紀鑫 付洪杰 邢秀桂 姬敬華 李玉嬌

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒童呼吸科 256600

大葉性肺炎是臨床常見的一種高發(fā)于3歲以上〔1〕的小兒肺部急性炎癥及炎性疾病之一，由于該病最初為肺泡〔2〕的局部病變，隨后迅速感染咳嗽，蔓延至肺部大葉甚至是全部肺部組織〔3〕，在疾病迅速進展的過程中，會伴有肺部實質(zhì)性病變、呼吸困難、肺不張等〔4〕，其進展迅速，嚴重影響患者的呼吸功能；尤其在小兒患者中病情進展迅速，可能會導(dǎo)致患兒出現(xiàn)一定程度的感染〔5〕，甚至發(fā)生感染性休克。臨床上多予以抗炎、霧化、抗病毒〔6〕，使用肺泡灌洗進行處理也是改善大葉性肺炎患兒的有效方法之一。但是患兒年齡較小，大多對于外源性刺激耐受程度較差，并且理解接受能力普遍不高。尤其在肺泡灌洗過程中需要借助于支氣管鏡插入肺部〔7〕，不僅會導(dǎo)致患兒出現(xiàn)相關(guān)的不適癥狀，患兒還會出現(xiàn)排斥，拒絕接受治療，一定程度上影響了治療效果，甚至?xí)l(fā)不良的醫(yī)患關(guān)系，如何改善對于小兒大葉性肺炎患兒肺泡灌洗治療過程中的療效和依從性，是一個值得思考和探究的課題。因此，本研究擬探討綜合護理在肺泡灌洗的大葉性肺炎患兒中的應(yīng)用效果，效果較好。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2020年12月至2021年12月濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒童呼吸科收治的大葉性肺炎的學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童176例。按照盲選法將其均分為兩組，每組88例。對照組男49例，女39例；平均病程(4.5±0.8)年；年齡(6.79±2.03)歲。觀察組男43例，女45例；平均病程(4.2±0.7)d；年齡(6.72±1.41)歲。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床綜合檢查，符合大葉性肺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕；②患者認知功能正常，家屬有一定的文字理解能力，均能夠配合研究；③經(jīng)臨床檢查，符合支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療指征〔9〕；④均知情了解且愿意參加本次研究，并自愿簽署知情同意書；⑤肺部影像學(xué)改變均為一葉。排除標(biāo)準(zhǔn)〔10-11〕：①對本次研究使用藥物存在過敏〔10〕；②存在嚴重的危重癥疾病，如心力衰竭、呼吸衰竭，或合并其他進展性疾??；③治療期間不配合或者拒絕治療，或研究期間要求退出研究；④合并真菌、結(jié)核等感染情況；⑤存在醫(yī)源性免疫功能降低者。本研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，批件號：〔2023〕倫審字(LW-53)號。

1.2 方法

1.2.1對照組 給予常規(guī)的肺泡灌洗相關(guān)護理。包括術(shù)前有效的對癥、抗感染；待患兒的炎癥改善、呼吸道癥狀有所緩解、其臨床體溫?zé)o明顯高熱的情況下，進行肺泡灌洗的操作。在肺泡灌洗過程中監(jiān)測患兒的生命體征，并且術(shù)中及時清理患兒的咽喉部嘔吐物等。術(shù)后及時進行護理，改善患者喉頭水腫或黏膜變干等情況，確?；純旱暮粑劳〞?，必要時可給予吸氧，同時監(jiān)測患兒的心電圖及血氧飽和度，同時每日查房時，給予患兒機械排痰，幫助患兒肺部痰液的排出。在護理期間，叮囑患兒及其家屬合理飲食，術(shù)前少吃油膩食物、術(shù)后2 h內(nèi)禁止進食，直至其麻醉完全消除方可進行半流質(zhì)飲食。

1.2.2觀察組 予以綜合護理。治療前對患者及其家屬進行有效的相關(guān)知識宣講。叮囑患兒家長配合治療的重要性，并同時強調(diào)患兒大多對于外源性刺激的接受程度不高，因此，在護理期間需要家長適當(dāng)?shù)呐浜献o理人員的工作，并取得理解。

入院時對患兒的臨床癥狀及病情變化進行及時記錄，并對病情進行有效評估，嚴格按照操作規(guī)范進行臨床相關(guān)檢查；存在呼吸困難的患兒，大多存在一定的焦躁、甚至大哭等，護理人員與患兒家屬溝通后，及時遵醫(yī)囑予以霧化吸入，并清理呼吸道分泌物，確保患兒呼吸順暢。在進行肺泡灌洗術(shù)前禁食4 h，并且動態(tài)監(jiān)測患兒的血氧飽和度，將血氧飽和度維持在95%以上，以確保肺泡灌洗術(shù)的順利開展。在此過程中，及時向患兒家長介紹肺泡灌洗的相關(guān)操作，提高其心理接受程度，避免家長因不理解或配合度差，影響患兒的治療。

肺泡灌洗術(shù)過程中可能需要反復(fù)多次的進行操作，患兒可能會出現(xiàn)不同程度的喉頭水腫、異物感以及鼻黏膜出血等情況，術(shù)前及時向患兒家長講解術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。在術(shù)后的護理工作中定時巡視，加強術(shù)后護理，同時通過吸氧心電監(jiān)護等措施，提高患兒的血氧飽和度，避免肺泡灌洗術(shù)后低氧血癥的出現(xiàn)。肺泡灌洗術(shù)過程中嚴密配合醫(yī)師的操作，監(jiān)測患兒生命體征，并且每3 min向醫(yī)師匯報一次。如果出現(xiàn)低氧血癥和血氧飽和度下降的情況，及時告知醫(yī)師，以幫助醫(yī)師在術(shù)中做出正確的判斷，是否需要終止手術(shù)。本次研究納入的患兒年齡在3歲以上，故肺泡灌洗過程中每次使用的灌洗液為10 ml的預(yù)溫過的生理鹽水，以最大程度上減輕其對患兒氣道黏膜的生理刺激。術(shù)中患兒出現(xiàn)嗆咳或嘔吐物時，及時檢查儲液罐內(nèi)是否存在痰栓、異物等。在穩(wěn)定病情的同時進行體位引流，以最大程度上促進殘留灌洗液的排出；并在術(shù)后對患兒進行正確的指導(dǎo)咳痰及間歇性深呼吸，術(shù)后根據(jù)患兒的恢復(fù)情況及時調(diào)整其進食。

1.3 觀察指標(biāo)

①對兩組的護理臨床療效〔12〕進行觀察并記錄：療效分為顯效、有效、無效。顯效：患兒的臨床咳嗽、發(fā)熱等相關(guān)癥狀均消失，且經(jīng)影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)其病灶顯著縮??；有效：患兒的臨床發(fā)熱癥狀消失，咳嗽癥狀雖然有顯著的緩解但是還存在，且經(jīng)影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)其病灶縮??；無效：患兒的臨床咳嗽、發(fā)熱等相關(guān)癥狀均無明顯改善，且經(jīng)影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)其病灶無明顯變化。療效有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患兒護理臨床相關(guān)指標(biāo)：退熱時間、咳嗽消失時間、濕啰音消失時間、憋喘消失時間。③比較兩組護理前及護理后5 d的血氣指標(biāo)〔動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2)〕的水平：PaCO2正常范圍為35～45 mmHg，PaO2正常范圍為60～100 mmHg。④比較兩組護理前及護理后5 d的肺功能指標(biāo)〔第一秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC)、FEV1、FVC〕，F(xiàn)EV1/FVC的正常范圍在70%以上。⑤比較兩組患兒并發(fā)癥情況：包括呼吸道黏膜損傷出血、術(shù)后短暫性低氧血癥、鼻出血和其他，并發(fā)癥總發(fā)生率=(呼吸道黏膜損傷出血+術(shù)后短暫性低氧血癥+鼻出血+其他)例數(shù)/ 總例數(shù)×100%。⑥比較兩組患兒護理依從性〔13〕：對患者治療期間是否按時服藥、飲食調(diào)節(jié)情況、治療期間是否積極參與功能鍛煉、自我監(jiān)控方面進行比較，均以1～4分，分別為患者沒有完成、患者在以上四個方面僅偶爾完成、患者在以上四個方面基本完成以及患者在以上四個方面完全完成，共對應(yīng)為4個等級，其最終的分值越高說明患者的依從性越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較〔n(%)〕

2.2 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患兒退熱時間、咳嗽消失時間、濕啰音消失時間、憋喘消失時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組護理前及護理后5 d的血氣指標(biāo)比較

兩組患兒護理前PaCO2、PaO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，護理5 d后，兩組PaCO2、PaO2較護理前有明顯改善，且護理5 d后，與對照組相比，觀察組PaCO2、PaO2水平顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組護理前及護理后5 d的血氣指標(biāo)比較

2.4 兩組護理前及護理后5 d肺功能指標(biāo)比較

兩組患兒護理前FEV1/FVC、FEV1、FVC水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，護理5 d后，兩組肺功能指標(biāo)較護理前有明顯改善，且護理5 d后，與對照組相比，觀察組FEV1/FVC、FEV1、FVC水平有顯著改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組護理前及護理后5 d肺功能指標(biāo)比較

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.6 兩組護理依從性比較

觀察組患兒按時服藥、飲食調(diào)節(jié)、自我監(jiān)控、功能鍛煉及總評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表6。

表6 兩組護理依從性比較(分，

3 討論

大葉性肺炎是由肺炎鏈球菌引起的一種疾病，可通過儀器檢測或細胞學(xué)檢查證實〔14〕，是兒童期最常見的嚴重感染之一。大葉性肺炎患兒會出現(xiàn)不同程度的肺大葉整體炎性改變，具有起病急、發(fā)展快特點，若未能接受及時有效的救治，不僅會導(dǎo)致患兒的病情加重，還有可能導(dǎo)致患兒死亡〔15〕；此外，鑒于小兒呼吸系統(tǒng)尚未完全發(fā)育好，在患病過程中，對于產(chǎn)生的氣道黏膜以及纖毛排出的有效防御機制并沒有完全的建立，同時，小兒的氣道管腔較成人狹窄〔16〕，在出現(xiàn)痰液的情況下，排痰功能普遍較差，未能有效及時清除的痰液可能會導(dǎo)致患兒出現(xiàn)呼吸道梗阻，甚至引起一定程度的低氧血癥。因此臨床上對于大葉性肺炎的小兒患者單純依靠傳統(tǒng)的藥物治療手段并不能徹底改善患兒的病情和癥狀。肺泡灌洗是當(dāng)前用于此類患兒治療的主要有效方式之一，但是肺泡灌洗屬于侵入性操作，治療的同時會造成一定的侵入性損傷，如喉頭水腫、出血等〔17〕，又由于患兒大多會對該操作產(chǎn)生內(nèi)心上的排斥和恐懼，家長在面對患兒哭鬧的情況下，大多不能接受這種治療方式。因此，對實施肺泡灌洗的患兒進行全面的綜合護理是非常必要的。

本研究說明綜合護理減少了大葉性肺炎患兒肺泡灌洗術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。分析其原因：護理人員觀察患者的生命體征變化，并能夠及時采取相應(yīng)的措施，并且鼓勵患兒積極進行呼吸康復(fù)訓(xùn)練，防止并發(fā)癥危險因素的出現(xiàn)，促進了術(shù)后肺功能的恢復(fù)。另外，在本次研究中，觀察組總有效率顯著高于對照組，說明對實施肺泡灌洗的大葉性肺炎患兒進行綜合護理有良好的療效。觀察組患兒退熱時間、咳嗽消失時間、濕啰音消失時間、憋喘消失時間均明顯短于對照組，這充分說明了通過有效的綜合干預(yù)，有利于臨床癥狀的改善和緩解，保證患兒的呼吸道通暢，這也與黃鳳娟〔18〕的研究觀點一致。此外，護理后觀察組血氣指標(biāo)、肺功能指標(biāo)水平較護理前有明顯改善，且與對照組相比，觀察組有顯著改善，說明綜合護理的效果較常規(guī)護理的效果更好。分析其原因：護理人員在肺泡灌洗后能夠及時給予氧療和支持性呼吸治療，并保證患兒處于合適體位，提高了患兒的血氧飽和度和通氣效率；肺泡灌洗時液體的使用可能會影響患兒的水電解質(zhì)平衡〔19〕，護理人員監(jiān)測患兒的液體平衡和電解質(zhì)指標(biāo)，給予必要的糾正治療；護理人員鼓勵患兒主動進行深呼吸和咳嗽訓(xùn)練，并及時進行吸痰，將殘留的痰液和分泌物清除，增加了患兒肺部通氣量，改善了患兒肺部氧合能力〔20〕。

本研究發(fā)現(xiàn)肺泡灌洗術(shù)前進行有效宣講，對于肺泡灌洗采取相應(yīng)的措施，及時向患兒家長講解手術(shù)操作，并取得理解，可提高家長對操作內(nèi)容的了解程度以改善對肺泡灌洗術(shù)的配合情況，以最大程度上改善患兒的配合程度，同時提高肺泡灌洗的治療效果。此外，還通過術(shù)中嚴密監(jiān)測患兒生命體征，及時向醫(yī)師匯報術(shù)中情況；術(shù)后予以對應(yīng)的干預(yù)措施，對可能出現(xiàn)的一些不良情況，護理人員及時給予干預(yù)措施，如排痰、拍背；并且根據(jù)術(shù)中存在痰液的患兒，根據(jù)痰液的性狀，對患兒是否出現(xiàn)術(shù)后內(nèi)出血的情況，做出準(zhǔn)確判斷，及時調(diào)整術(shù)后的護理方案。護理人員還在穩(wěn)定病情的同時進行體位引流，以最大程度上促進殘留灌洗液的排出，加強術(shù)后護理，提高患兒的血氧飽和度，以避免患兒出血、低氧血癥等發(fā)生。

綜上所述，在大葉性肺炎肺泡灌洗的治療過程中采用綜合護理，能提高臨床療效，促進患兒病情恢復(fù)，改善患兒的血氣指標(biāo)、肺功能指標(biāo)水平，并降低患兒并發(fā)癥發(fā)生率，提高患兒依從性和臨床治療效果，有利于患兒臨床康復(fù)。但本次研究未對患兒出院后進行回訪，因此無法比較實施不同護理方式的兩組患兒的預(yù)后情況，仍需進一步完善實驗方案進行研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突