陳榮 莊夷 時雅靜

1上海市第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室 201112；2上海市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科監(jiān)護室 201112；3復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科，上海 200011

急性呼吸窘迫綜合征是由肺內(nèi)原因和肺外原因引起的，且以頑固性低氧血癥為顯著特征的臨床綜合征〔1〕，臨床表現(xiàn)主要包括呼吸急促、口唇及指(趾)端發(fā)紺、胸悶、咳嗽、血痰等〔2〕。如果治療不及時，病情可在短時間里出現(xiàn)惡化，給患者的生命安全造成極大威脅。目前急性呼吸窘迫綜合征治療包括機械通氣治療與非機械通氣治療兩大類〔3〕，但是機械通氣治療期間如果護理不當(dāng)則會引起呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后效果，同時由于患者病情危重，護理難度較大，會導(dǎo)致安全風(fēng)險問題的出現(xiàn)。因此，在治療期間給予一定的護理干預(yù)有助于促進患者預(yù)后〔4〕。大部分患者都在重癥監(jiān)護病房(ICU)接受治療，而 ICU 屬于高風(fēng)險科室，對護理要求相對較高〔5〕，常規(guī)護理對患者預(yù)后效果不甚理想，并發(fā)癥發(fā)生率依舊很高。發(fā)展性反饋風(fēng)險管理有利于對潛在和現(xiàn)有的風(fēng)險進行識別，從而有針對性進行處理，達到減少風(fēng)險事件發(fā)生的目的〔6-7〕。鑒于此，本研究將探討發(fā)展性反饋風(fēng)險管理對急性呼吸窘迫綜合征患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1～12月在上海市交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室治療的80例急性呼吸窘迫綜合征進行氣管插管患者，男42例，女 38例，年齡45～72歲，平均(60.29±5.32)歲，肺內(nèi)源性43例，肺外源性37例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性呼吸窘迫綜合征診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重藥物過敏患者；②存在合并心源性疾??；③存在其他心、肺、肝、腎等疾病患者；④存在認(rèn)知障礙、意識模糊者；⑤存在精神疾病者。采用簡單隨機分組將患者分為觀察組和對照組各40例。觀察組男24例，女16例；年齡45～72歲，平均(60.65±5.48)歲;肺內(nèi)源性21例,肺外源性19例。對照組男18例,女22例;年齡45～72歲,平均(59.93±5.21)歲;肺內(nèi)源性22例,肺外源性18例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對照組接受常規(guī)護理干預(yù)。在住院期間，醫(yī)護人員指導(dǎo)患者使用氯己定溶液清潔口腔，對患者及其家屬進行健康教育、飲食教育，給予患者氣道、體位和呼吸機護理，定期消毒病房，保持病房清潔通風(fēng)，適當(dāng)對患者身體進行按摩，輔助患者翻身。觀察組患者接受反饋風(fēng)險管理干預(yù)。方法如下：(1)建立反饋風(fēng)險管理小組：成員由資深的護士和醫(yī)生組成，由護士長擔(dān)任組長。在護理前，由護士長對小組成員做好分配工作，確定每位成員的職責(zé)。同時對小組成員進行風(fēng)險護理干預(yù)相關(guān)知識的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高自身的風(fēng)險管能力并強化風(fēng)險管理意識，規(guī)范護理記錄。全體護理人員對患者的病情進行評估，同時進行護理風(fēng)險管理工作，制定有針對性的護理風(fēng)險管理方案。對風(fēng)險管理工作進行考核和監(jiān)督，根據(jù)風(fēng)險控制效果制定下一步的干預(yù)計劃。(2)反饋風(fēng)險管理的實施：①病房環(huán)境管理。每天按時對病房進行消毒，開窗透氣并保證空氣的對流，調(diào)整病房的溫度在25℃、濕度在65%，確保為患者提供舒適且無菌的病房。②無菌管理干預(yù)。每天對患者的敷料和氣管導(dǎo)管處膠布進行更換，以保持清潔、干燥的環(huán)境，嚴(yán)格控制病房的人員流動，避免交叉感染，嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生。③口腔管理。指導(dǎo)患者使用氯己定溶液進行口腔清潔，保持口腔衛(wèi)生，避免呼吸道感染。④氣道及呼吸機管理。對患者進行吸痰處理，并及時更換吸痰管，嚴(yán)禁吸痰管二次使用，減少感染，嚴(yán)格控制吸痰深度，保管好呼吸機管道，防止出現(xiàn)管道扭曲的情況，定期更換呼吸機管道。⑤體位管理。讓患者采取半臥體位，將床頭抬高至合適的角度，定時為患者翻身，防止因同一姿勢維持過久引發(fā)壓瘡。⑥患者管理。加強患者的健康教育工作，護理人員用通俗易懂的語言向患者及其家屬講解疾病相關(guān)知識和可能會出現(xiàn)的安全風(fēng)險。

1.3 觀察指標(biāo)

①護理風(fēng)險事件發(fā)生率：觀察患者在護理期間的院內(nèi)感染、非計劃性拔管、壓瘡和墜床等風(fēng)險事件發(fā)生情況。②病情嚴(yán)重程度：在護理前后，采用急性生理與慢性健康評分系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ〔8〕評估患者病情發(fā)展情況。最高分為71分，分?jǐn)?shù)越高病情越嚴(yán)重。③并發(fā)癥發(fā)生率：觀察在護理期間患者發(fā)生的VAP、氣胸和皮下氣腫等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組護理風(fēng)險事件發(fā)生率比較

觀察組的風(fēng)險事件(院內(nèi)感染4例，墜床6例，壓瘡5例)發(fā)生率為37.50%，與對照組(院內(nèi)感染10例，墜床7例，壓瘡8例)的62.50%相比顯著降低(χ2=5.000，P=0.025)。

2.2 兩組病情嚴(yán)重程度比較

觀察組APACHE Ⅱ評分顯著低于對照組 (P<0.05)。見表1。

表1 兩組病情嚴(yán)重程度比較(分，

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥(VAP 2例、氣胸5例、皮下氣腫4例)發(fā)生率為27.50%，顯著低于對照組(VAP 9例、氣胸6例、皮下氣腫8例)的57.50%(χ2=7.366，P=0.007)。

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征是臨床危重疾病之一〔9〕，如果處理不當(dāng)，會造成多器官障礙和呼吸衰竭，死亡率高達50%～60%〔10〕，嚴(yán)重危及患者生命安全，給患者及其家屬造成嚴(yán)重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。此外，臨床對患者進行機械通氣治療時，可能因為細(xì)菌感染而增加患者并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，故治療期間有效的護理措施極為重要。由于ICU患者病情危重，病情發(fā)展較快，需要護理人員的密切關(guān)注〔11〕。反饋風(fēng)險管理是護理人員根據(jù)護理過程中存在的風(fēng)險因素而制定有效的護理措施來降低并發(fā)癥的管理過程，了解護理期間可能會出現(xiàn)的問題，對緊急情況隨時應(yīng)變〔12〕，以提高護理質(zhì)量，改善患者預(yù)后。

本研究結(jié)果表明反饋風(fēng)險管理可降低護理期間風(fēng)險事件發(fā)生率,改善護理質(zhì)量,這與胡彥昌和杜梅霜〔13〕研究結(jié)果有相似的地方。究其原因,可能是由于在開展護理前,護士長對小組成員進行護理工作培訓(xùn),幫助護理人員提升護理技能和綜合素養(yǎng),強化風(fēng)險管理意識,讓整個護理工作以患者為中心,全面落實護理計劃。在無菌的前提下每天更換患者的輔料和氣管導(dǎo)管,對患者進行吸痰和口腔清潔等工作,減少呼吸道感染,嚴(yán)格控制病房人員流動,降低了發(fā)生院內(nèi)感染的風(fēng)險。護理人員及患者家屬定時幫助患者翻身,避免因同一姿勢維持過久而造成壓瘡,有效降低了在院患者發(fā)生院內(nèi)壓瘡的風(fēng)險。與何春雷等〔14〕研究一致。

本研究結(jié)果說明反饋風(fēng)險管理可控制患者病情的發(fā)展，達到改善預(yù)后的目的，這與孟齊〔15〕研究結(jié)果基本一致。分析其原因，可能是由于護理人員密切關(guān)注患者病情變化，采用呼吸機密閉式吸痰技術(shù)在可保護患者氣道處清潔與衛(wèi)生，在一定程度降低病原菌對機體入侵，可有效控制感染。護理人員給予患者健康教育，幫助患者認(rèn)識疾病，樹立治療信心，可激發(fā)患者治療積極性，有利于快速促進疾病恢復(fù)〔16〕。機械通氣是治療急性呼吸窘迫綜合征的有效方法〔17〕。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥的發(fā)生情況顯著低于對照組。究其原因，可能是由于通過風(fēng)險管理嚴(yán)格按照無菌操作，并對病房進行紫外線消毒、禁止吸痰管的二次使用、注重手部衛(wèi)生、對口腔進行清潔等操作，在源頭上預(yù)防感染，減少并發(fā)癥的發(fā)生情況，有利于患者的康復(fù)，提高護理質(zhì)量，這一結(jié)果與彭懷銀等〔18〕的研究一致。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突