謝小平 蘇碧蘭 易娜苓 林曉玲 葉麗梅 葉月彬

（福建省安溪縣醫(yī)院，福建 福州 362400）

惡性黑色素瘤是黑色素細(xì)胞來(lái)源的一種高度惡性腫瘤，是極少數(shù)以皮膚為主要發(fā)生器官的惡性腫瘤，極少發(fā)生于黏膜和內(nèi)臟，腫瘤分為原位惡性黑色素瘤與侵襲性惡性黑色素瘤兩種[1]。在惡性黑色素瘤的治療中，免疫治療是目前有效的治療辦法之一，以抗程序性細(xì)胞死亡蛋白以及其配體，相互作用為主的免疫檢查點(diǎn)阻斷療法，是黑色素瘤免疫治療方面的革命性進(jìn)展[2]。而在臨床護(hù)理工作中，為進(jìn)一步提升患者的治療效果，需采取有效的護(hù)理干預(yù)措施。針對(duì)惡性黑色素瘤伴高血壓患者在免疫治療過(guò)程中，提高患者自護(hù)能力、維持血壓穩(wěn)定是重要前提。Orem 自護(hù)理論（Orem self-care theory）強(qiáng)調(diào)護(hù)理工作人員在護(hù)理時(shí)根據(jù)病情、自護(hù)需要以及自護(hù)能力采取不同護(hù)理措施，充分發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，提高患者及主要照顧者的照護(hù)能力[3]。行為轉(zhuǎn)變模式護(hù)理指的是根據(jù)個(gè)人或群體的需求確定行為干預(yù)的策略，在免疫治療患者中實(shí)施行為轉(zhuǎn)變模式護(hù)理，可直接改善患者心理彈性，提高生活質(zhì)量[4]。本文探究Orem 自護(hù)理論聯(lián)合行為轉(zhuǎn)變模式護(hù)理的效果，內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年9月至2022年9月本院收治的惡性黑色素瘤并高血壓接受免疫治療患者40 例，編號(hào)1-40 號(hào)，輸入電腦后隨機(jī)分組為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，各20 例。倫理會(huì)對(duì)本研究進(jìn)行全程監(jiān)督。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷為惡性黑色素瘤[5]；（2）符合免疫治療標(biāo)準(zhǔn)；（3）患者知悉并同意研究開(kāi)展。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在其他癌癥患者；（2）正在接受其他治療方案的患者；（3）拒絕參加本研究或正在參加其他研究的患者；（4）臟器功能?chē)?yán)重受損、嚴(yán)重精神疾病患者。

1.2 方 法

1.2.1 對(duì)照組 接受常規(guī)護(hù)理，從飲食、活動(dòng)、睡眠等多方面對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)。飲食多樣化，多進(jìn)食富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，避免辛辣、刺激性、油膩、腌制的食物。根據(jù)患者的病情指導(dǎo)其增加適量的活動(dòng)，要求循序漸進(jìn)。保證充足的睡眠，提供有利于患者睡眠的環(huán)境，為患者治療做準(zhǔn)備。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 接受Orem 自護(hù)理論聯(lián)合行為轉(zhuǎn)變模式護(hù)理干預(yù)，內(nèi)容如下：本護(hù)理模式包括三個(gè)系統(tǒng)，即支持教育系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)以及完全補(bǔ)償系統(tǒng)，在系統(tǒng)選擇前，需要對(duì)患者病情及一般條件進(jìn)行綜合分析，根據(jù)患者的高血壓狀態(tài)、自我管理能力以及健康行為情況為患者選擇合適的系統(tǒng)干預(yù)模式：

（1）完全補(bǔ)償系統(tǒng)：需要對(duì)患者進(jìn)行全面化的強(qiáng)化健康教育，健康教育內(nèi)容包括惡性黑色素瘤疾病、高血壓疾病以及兩種疾病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病原理、治療原則、治療方案、治療預(yù)后、注意事項(xiàng)，以及健康生活行為的相關(guān)知識(shí)，同時(shí)引入家屬參與管理，與患者家屬進(jìn)行溝通與管理訓(xùn)練，指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行管理，同時(shí)要根據(jù)患者病情給予合理的飲食指導(dǎo)，根據(jù)高血壓情況給予血壓控制及藥物管理。

（2）部分補(bǔ)償系統(tǒng)：在免疫治療期間，患者情況稍好后，考慮實(shí)施部分補(bǔ)償系統(tǒng)，對(duì)患者展開(kāi)一對(duì)一管理，管理內(nèi)容包括惡性黑色素瘤疾病、高血壓疾病以及兩種疾病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病原理、治療原則、治療方案、治療預(yù)后、注意事項(xiàng)，對(duì)患者一般情況與生活習(xí)性分析總結(jié)，制定個(gè)體化訓(xùn)練方案，引導(dǎo)患者開(kāi)展訓(xùn)練。

（3）“支持教育”系統(tǒng)：基于患者自我管理能力顯著提高，護(hù)理人員主要給予糾正指導(dǎo)，在免疫治療期間對(duì)患者的用藥、飲食、生活方式、心理自我引導(dǎo)、知識(shí)學(xué)習(xí)等進(jìn)行指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）健康行為：采用健康行為HPLP-II 評(píng)分量表[6]進(jìn)行分析，分值越高患者健康行為能力越高。

（2）心理狀態(tài)：應(yīng)用中文版CD-RISC 心理彈性量表評(píng)估患者心理狀態(tài)，評(píng)分越高心理狀態(tài)越好。

（3）生存質(zhì)量：采用WHOQOL-BEFF 生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表進(jìn)行分析，包括心理、生理、環(huán)境及社會(huì)關(guān)系四個(gè)部分，總分越高患者生存質(zhì)量越好。

（4）血壓：收縮壓、舒張壓。

（5）用藥及護(hù)理依從性：按照患者過(guò)程中的配合程度分為完全依從、基本依從、不依從，依從率=完全依從率+基本依從率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)納入SPSS 23.0 軟件中分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，并以±s表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，并以n（%）表示，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），數(shù)據(jù)對(duì)比見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

2.2 兩組健康行為及心理狀態(tài)比較

實(shí)驗(yàn)組健康行為及心理狀態(tài)評(píng)分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組健康行為及心理狀態(tài)對(duì)比（±s，分）

表2 兩組健康行為及心理狀態(tài)對(duì)比（±s，分）

組別對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組t 值P 值例數(shù)（n）20 20 HPLP-II 152.2±11.3 173.5±20.2 4.115 0.015 CD-RISC 66.2±5.5 74.1±10.9 2.893 0.005

2.3 兩組生存質(zhì)量及血壓比較

實(shí)驗(yàn)組生存質(zhì)量與血壓控制情況更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組生存質(zhì)量及血壓對(duì)比（±s）

表3 兩組生存質(zhì)量及血壓對(duì)比（±s）

組別對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組t 值P 值例數(shù)（n）20 20 WHOQOL-BEFF（分）85.2±3.5 107.2±8.9 10.287 0.001收縮壓（mmHg）133.5±10.2 122.2±5.7 4.324 0.015舒張壓（mmHg）90.2±11.5 81.5±4.5 3.150 0.001

2.4 兩組用藥及護(hù)理依從性比較

實(shí)驗(yàn)組依從性更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），數(shù)據(jù)見(jiàn)表4。

表4 兩組用藥及護(hù)理依從性對(duì)比[n(%)]

3 討 論

惡性黑色素瘤的發(fā)病率及致死率在近數(shù)十年來(lái)逐漸增高。全球平均每年新發(fā)16 萬(wàn)例，死亡48000例。其中，澳大利亞發(fā)病率最高，超過(guò)50/10 萬(wàn)，美國(guó)約30/10 萬(wàn)，我國(guó)發(fā)病率約0.6/10 萬(wàn)-1/10 萬(wàn)，明顯低于歐美等白種人。當(dāng)前，惡性黑色素瘤的病因尚未完全清楚，但隨著臨床治療的不斷發(fā)展，免疫治療成為惡性黑色素瘤患者有效的治療方案之一。免疫治療機(jī)理上主要針對(duì)免疫檢查點(diǎn)的抑制作用，因?yàn)槊庖邫z查點(diǎn)的存在，腫瘤存在免疫逃逸反應(yīng)，通過(guò)采用相應(yīng)PD-1 單克隆抗體和PD-L1 單克隆抗體等抗體，有效阻斷通路的傳導(dǎo)，抑制意識(shí)性信號(hào)，從而激活T 細(xì)胞活性，達(dá)到殺傷腫瘤的目的[7]。

行為轉(zhuǎn)變模式以臨床作為基礎(chǔ)，充分分析患者特征及疾病需求，以此明確行為干預(yù)策略，在充分結(jié)合心理學(xué)理論，整合為能顯著改善患者行為的有效管理方案[8]。在惡性黑色素瘤伴高血壓患者的臨床護(hù)理中，分析患者實(shí)際情況，根據(jù)高血壓、惡性黑色素瘤合并癥發(fā)生后患者主觀與客觀因素存在的需求，以此制定完全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)、“支持教育”系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)內(nèi)容，進(jìn)而達(dá)到控制血壓、提高療效，幫助患者以積極的狀態(tài)面對(duì)免疫治療[9]。而Orem理論原則為分析病情特點(diǎn)，以有效的針對(duì)性教育強(qiáng)化、護(hù)理健康指導(dǎo)等方式，進(jìn)一步提高患者的自我管理能力，從而實(shí)現(xiàn)藥物高效使用、免疫治療有效遵從、治療后嚴(yán)格的自我監(jiān)督與管理、飲食依從、心理調(diào)節(jié)、健康鍛煉等目的，保證患者在疾病治療中具有較高的自我管理素質(zhì)，能夠約束自我、遵從臨床醫(yī)療及護(hù)理工作，從而有效緩解疾病[10]。因多數(shù)免疫治療的惡性黑色素瘤伴高血壓患者對(duì)治療期望值較高，而實(shí)際的治療效果受到高血壓等相關(guān)因素的影響，聯(lián)合方案通過(guò)個(gè)體化的健康教育、心理調(diào)節(jié)、藥物管理、飲食指導(dǎo)、免疫治療后不良反應(yīng)自我監(jiān)督等方面對(duì)患者進(jìn)行管理，從而輔助改善患者預(yù)后、提高生存質(zhì)量[11]。在本研究中，同護(hù)理干預(yù)實(shí)施實(shí)驗(yàn)組健康行為及心理狀態(tài)顯著改善、生存質(zhì)量對(duì)比更高，血壓改善情況對(duì)比更高，用藥及護(hù)理依從性顯著高于對(duì)照組，相關(guān)指標(biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

綜上所述，針對(duì)接受免疫治療的惡性黑色素瘤并高血壓患者采取Orem 自護(hù)理論聯(lián)合行為轉(zhuǎn)變模式護(hù)理能夠有效提高患者的健康行為，糾正心理狀態(tài)，患者用藥及護(hù)理依從性顯著提高，血壓有效改善、生存質(zhì)量有效提高。該聯(lián)合護(hù)理模式效果好，值得臨床應(yīng)用。