康 顯

（漳浦縣醫(yī)院，福建 漳州 363200）

冠狀動脈鈣化是維持性血液透析（MHD）患者的常見并發(fā)癥，是慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨異常的臨床表現(xiàn)，患者病理表現(xiàn)以冠狀動脈的中膜鈣化為主[1，2]。慢性腎臟病患者一旦發(fā)生血管鈣化，幾乎無可能逆轉(zhuǎn)，由于MHD 會持續(xù)性影響患者血流動力學，患者冠狀動脈鈣化進程會在時間及其他因素下持續(xù)進展。有臨床研究證實，冠狀動脈鈣化可用于預測心血管事件，而心血管疾病又屬于慢性腎臟病患者的主要死亡原因，易導致不良預后結(jié)局[3]。近年來，隨著影像學技術(shù)的發(fā)展，計算機斷層掃描（CT）被用于檢查冠狀動脈鈣化，且屬于無創(chuàng)性檢查，臨床已將其作為檢測心血管鈣化的金標準。因此，本研究旨在探究影響老年MHD 患者繼發(fā)冠狀動脈鈣化的相關(guān)因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年5月至2022年3月本院收治的91 例老年MHD 患者的臨床資料，根據(jù)患者計算機斷層掃描（CT）的定量血管鈣化評分（CACS）分為鈣化組（n=59）、非鈣化組（n=32）。納入標準：（1）于本院持續(xù)進行血液透析時間＞1年者；（2）年齡＞60歲者；（3）均行CT 檢查，并進行冠狀動脈鈣化評估；（4）臨床資料完整者。本研究為回顧性分析，已豁免知情同意及倫理審批。排除標準：（1）臨床資料缺失者；（2）合并感染性疾病者；（3）嚴重貧血者；（4）合并甲狀腺疾病、肝功能異常者；（5）合并惡性腫瘤者；（6）急性腎損傷者；（7）合并其他影響血磷代謝的疾病者；（8）合并低蛋白血癥者；（9）合并心律不齊、慢性心功能不全等嚴重心血管疾病者；（10）存在冠脈支架置入史者。

1.2 方 法

記錄患者年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾病、透析時間、使用藥物等資料。進行血液透析前收集患者空腹靜脈血5 mL，使用全自動生化分析儀檢測血清磷水平，使用放射免疫法檢測全段甲狀旁腺激素水平?；颊呤褂肅T 進行冠脈鈣化檢查，使用Agatston 評分[4]作為定量血管鈣化評分（CACS）對患者是否發(fā)生冠脈鈣化進行評估。Agatston 評分記錄患者斑塊面積、最大CT 值，根據(jù)最大CT 值范圍將其轉(zhuǎn)化為Hu 系數(shù)（CT 值轉(zhuǎn)化標準：CT 值133-199=1，200-299=2，300-399=3，≥400=4），以斑塊面積與最大CT 值之積作為鈣化評分，總鈣化評分為個斑點鈣化評分之和。以總鈣化評分＞0 為發(fā)生冠脈鈣化。

1.3 觀察指標

比較兩組患者臨床資料（年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾病、透析時間）、血清磷、全段甲狀旁腺激素、使用藥物等差異，將存在顯著差異的因素進行多元Logistic 回歸分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究采用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0 對數(shù)據(jù)進行分析處理，臨床資料（年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾病、透析時間）、血清磷、全段甲狀旁腺激素、使用藥物均以n（%）表示，使用卡方檢驗，將存在顯著差異的因素進行多元Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 老年MHD 患者繼發(fā)冠狀動脈鈣化的相關(guān)因素比較

全部患者中男性53 例，女性38 例，年齡為60-84 歲，平均年齡為（70.4±4.7）歲。鈣化組、非鈣化組患者之間的年齡、合并糖尿病、血清磷、全段甲狀旁腺激素比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），性別、合并高血壓、透析時間、使用藥物比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 老年MHD 患者繼發(fā)冠狀動脈鈣化的相關(guān)因素比較[n(%)]

2.2 老年MHD 患者繼發(fā)冠狀動脈鈣化的logistic回歸分析

影響老年MHD 患者繼發(fā)冠狀動脈鈣化的單因素代入多因素Logistic 回歸分析方程中發(fā)現(xiàn)，年齡≥80 歲（95%CI=1.241-3.373，OR=2.046，P=0.005）、合并糖尿?。?5%CI=1.121-2.435，OR=1.652，P=0.012）、血清磷≥1.78 mmol/L（95%CI=1.085-3.302，OR=1.893，P=0.025），全段甲狀旁腺激素≥600 pg/mL（95%CI=1.107-3.267，OR=1.902，P=0.020）是影響老年MHD 患者繼發(fā)冠狀動脈鈣化的獨立危險因素，見表2。

表2 老年MHD 患者繼發(fā)冠狀動脈鈣化的Logistic 回歸分析

3 討 論

近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，MHD 患者的壽命不斷延長，但心血管疾病仍是威脅MHD 患者生存的主要因素之一?，F(xiàn)代研究證實，血管鈣化與心血管事件存在緊密聯(lián)系，可用于預測心血管病死率[5]。MHD 患者血管鈣化的主要表現(xiàn)為血管僵硬度增加，順應(yīng)性降低，但對血管內(nèi)徑一般無影響，其發(fā)生的病理機制為成骨細胞相關(guān)蛋白基因表達上調(diào)，使血管平滑肌細胞或血管壁內(nèi)血源性細胞在鈣化因子的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槌晒羌毎鸞6，7]。國內(nèi)一項調(diào)查結(jié)果顯示，我國透析患者普遍存在鈣化，其中大部分MHD 患者存在心血管鈣化[8]。因此，關(guān)注MHD 患者血管鈣化情況對患者預后十分重要。

本研究依據(jù)CACS 將MHD 患者分為鈣化組與非鈣化組，并對兩組患者之間的臨床資料、血清磷、全段甲狀旁腺激素、使用藥物等進行比較，結(jié)果顯示，兩組患者之間的年齡、合并糖尿病、血清磷、全段甲狀旁腺激素差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。此前有研究認為，年齡是導致透析患者血管鈣化的因素之一[9]，本研究結(jié)果與之一致。國內(nèi)一項研究證實，高血糖可通過氧化應(yīng)激、晚期糖基化終產(chǎn)物、內(nèi)皮功能障礙等機制影響血管鈣化，而2 型糖尿病患者多因胰島素抵抗導致骨保護素這一抑制冠脈鈣化的因素效果減弱，最終導致血管鈣化發(fā)生[10]，本研究結(jié)果佐證了糖尿病可導致血管鈣化這一觀點。高血磷狀態(tài)常見于MHD 患者，由于患者腎功能喪失，導致自身血磷代謝受影響，進而使血磷升高。一項研究證實，高血磷狀態(tài)可導致血管鈣化發(fā)生[11]，本研究結(jié)果與之一致。全段甲狀旁腺激素可調(diào)節(jié)鈣磷代謝，高血磷低血鈣會直接刺激其分泌，并與其他因子共同作用于腎臟-甲狀旁腺-骨軸，可反映骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)，持續(xù)高全段甲狀旁腺激素狀態(tài)可能通過調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄，進而導致血管鈣化。且本研究結(jié)果顯示，經(jīng)Logistic 回歸分析證實，年齡≥80 歲、合并糖尿病、血清磷≥1.78 mmol/L，全段甲狀旁腺激素≥600 pg/mL 是影響老年MHD 患者繼發(fā)冠狀動脈鈣化的獨立危險因素，則再次證實了前文的觀點。

綜上所述，老年MHD 患者繼發(fā)冠狀動脈鈣化的危險因素包括高齡、合并糖尿病、高血清磷水平、高全段甲狀旁腺激素水平，臨床應(yīng)盡量控制相關(guān)指標水平。本研究的局限之處在于：僅納入老年患者進行分析，有待擴大患者納入范疇，深入探究MHD患者繼發(fā)冠狀動脈鈣化的危險因素。