修 帆 袁 平 羅 麗 譚 梅 趙 越

隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的深化，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處于社會(huì)醫(yī)療保健工作的前端，基層合理用藥受到廣泛關(guān)注，但因其藥事管理發(fā)展相對(duì)緩慢[1]，合理用藥工作有待提升。天府新區(qū)（以下簡(jiǎn)稱我區(qū)）內(nèi)包含的公立綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅有四川天府新區(qū)人民醫(yī)院為三級(jí)乙等醫(yī)院，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理水平較低，對(duì)合理用藥管控力度不夠。處方點(diǎn)評(píng)是規(guī)范和促進(jìn)臨床合理用藥的有效形式[2]。為加強(qiáng)基層處方點(diǎn)評(píng)工作，提升區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合理用藥水平，我區(qū)藥事質(zhì)控中心于2017年7月制定了區(qū)域處方點(diǎn)評(píng)方案并開(kāi)展相關(guān)工作。現(xiàn)分析我區(qū)近年來(lái)區(qū)域處方點(diǎn)評(píng)數(shù)據(jù)如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集我區(qū)2017—2021年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)14家（含13家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)每季度隨機(jī)抽查100張?zhí)幏胶?0份病歷，由區(qū)藥事質(zhì)控中心組織專家進(jìn)行審核和評(píng)議。開(kāi)展區(qū)域處方點(diǎn)評(píng)工作前，我區(qū)藥事質(zhì)控中心成立點(diǎn)評(píng)專家組，并組織專家進(jìn)行了點(diǎn)評(píng)規(guī)則的梳理和統(tǒng)一。

1.2 分析方法

采取回顧性分析方法，依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》[3]對(duì)收集到的處方點(diǎn)評(píng)中不合理情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 不同年份不合理處方情況

從表1可見(jiàn)，2017—2021年各抽取5 600張?zhí)幏?，不合理處方?shù)逐年減少，其中不規(guī)范處方與超常處方占比均呈逐年下降趨勢(shì)，用藥不適宜處方占比逐年提高。

表1 不同年份不合理處方具體情況 [張（%）]

2.2 不同年份不合理用藥處方類型及分布

各年份不合理用藥處方有以下特點(diǎn)：① 不規(guī)范處方中，2017年以“處方修改未簽名并注明日期，或藥品超量用未注明原因和簽名”占比最高，2018、2020、2021年均以“無(wú)特殊情況門診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由”占比最高，2019年則以“開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全”占比最高。② 用藥不適宜處方中，2017—2021年均以“用法、用量不適宜（與說(shuō)明書(shū)不符）”占比最高，其次是“適應(yīng)證不適宜（與臨床診斷不相符）”或“聯(lián)合用藥不適宜（無(wú)聯(lián)合用藥指征）”。③ 超常處方中，2017—2021年均以“無(wú)適應(yīng)證用藥”占比最高，“無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥”占比次之。具體不合理用藥處方類型及分布見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 區(qū)域處方點(diǎn)評(píng)工作對(duì)處方合理用藥的作用

2017年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的處方點(diǎn)評(píng)工作有以下特點(diǎn)：一是藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員日常工作以調(diào)劑工作為主，未涉及臨床藥學(xué)知識(shí)，使處方點(diǎn)評(píng)工作長(zhǎng)期處在一個(gè)低水平的狀態(tài)，點(diǎn)評(píng)內(nèi)容以格式問(wèn)題為主，如缺項(xiàng)等；二是藥物使用不合理現(xiàn)象較多，但處方點(diǎn)評(píng)人員較少且無(wú)進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，通過(guò)點(diǎn)評(píng)提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合理用藥的效果不佳；三是醫(yī)院管理層對(duì)處方點(diǎn)評(píng)工作重視不夠，點(diǎn)評(píng)工作流于形式。因此，我區(qū)藥事質(zhì)控中心開(kāi)展每季度的區(qū)域處方點(diǎn)評(píng)，并定期向上級(jí)衛(wèi)生行政部門及各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通報(bào)存在的具體問(wèn)題、典型問(wèn)題，提升各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的處方點(diǎn)評(píng)能力；同時(shí)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可根據(jù)通報(bào)的點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行整改。

本文資料顯示，2017年不合理處方中不規(guī)范處方、用藥不適宜處方和超常處方占比相對(duì)接近。通過(guò)開(kāi)展區(qū)域處方點(diǎn)評(píng)后，不規(guī)范處方占比顯著降低，一方面處方格式和形式上的錯(cuò)誤容易整改，基本無(wú)“新生兒、嬰幼兒處方未寫(xiě)明年齡”“單張門急診處方超過(guò)5種藥品”“開(kāi)麻醉藥、精神藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定”等不合理處方情況；另一方面電子處方的普及，可利用醫(yī)院信息系統(tǒng)優(yōu)化處方格式問(wèn)題；超常處方占比逐年降低，說(shuō)明開(kāi)展區(qū)域處方點(diǎn)評(píng)工作提升了基層藥學(xué)人員處方點(diǎn)評(píng)能力和藥劑科藥事管理能力，由基層藥學(xué)再反饋給臨床，從而提高基層合理用藥水平。用藥不適宜處方占比變化不大，區(qū)域處方點(diǎn)評(píng)工作得益于基層藥學(xué)人員點(diǎn)評(píng)能力提升，目前區(qū)域處方點(diǎn)評(píng)重點(diǎn)是點(diǎn)評(píng)用藥不適宜。

此外，2017年以“處方修改未簽名并注明日期，或藥品超量用未注明原因和簽名”占比最高，2018年以“無(wú)特殊情況門診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由”占比最高。分析原因：區(qū)域處方點(diǎn)評(píng)開(kāi)展之初，參與處方點(diǎn)評(píng)的均為藥學(xué)人員，臨床知識(shí)欠缺，故點(diǎn)評(píng)的多為處方管理及藥事管理相關(guān)問(wèn)題。2019年則以“開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全”占比最高。考慮是區(qū)域點(diǎn)評(píng)工作趨于日常后，點(diǎn)評(píng)人員也關(guān)注到了臨床診斷及用藥指征問(wèn)題。2021年用藥不適宜處方以“用法、用量不適宜（與說(shuō)明書(shū)不符）”占比最高，超常處方以“無(wú)適應(yīng)證用藥”占比最高，考慮是由于區(qū)域處方點(diǎn)評(píng)工作到第5年開(kāi)展得更深入，點(diǎn)評(píng)主要涉及處方中藥物使用相關(guān)問(wèn)題。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員應(yīng)重視藥品說(shuō)明書(shū)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)藥品的適應(yīng)證和用法、用量，關(guān)注藥物在治療不同疾病時(shí)用法、用量的差異[4-5]。此外，不論是醫(yī)生和藥師都應(yīng)建立終身學(xué)習(xí)的理念，加強(qiáng)前沿醫(yī)療知識(shí)學(xué)習(xí)，提升業(yè)務(wù)水平和專業(yè)能力。另外，在區(qū)域藥事管理工作中，我區(qū)藥事質(zhì)控中心每年底根據(jù)區(qū)域處方點(diǎn)評(píng)通報(bào)的不合理情況進(jìn)行打分，考核各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合理用藥管理結(jié)果，以此促進(jìn)各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提高藥事管理水平?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的醫(yī)務(wù)部門可建立不合理處方考核制度并嚴(yán)格落實(shí)考核，強(qiáng)化醫(yī)生和藥師在不合理處方缺陷中承擔(dān)的責(zé)任[6]。

3.2 改進(jìn)與建議

近幾年，我區(qū)藥事質(zhì)控中心結(jié)合實(shí)際工作情況不斷摸索前進(jìn)，使點(diǎn)評(píng)工作常規(guī)化，點(diǎn)評(píng)成效逐漸顯現(xiàn)。為優(yōu)化區(qū)域處方點(diǎn)評(píng)工作，持續(xù)提升基層合理用藥水平，建議從以下方面改進(jìn)：① 充分利用信息化系統(tǒng)開(kāi)展工作。目前，我區(qū)的區(qū)域處方點(diǎn)評(píng)工作為紙質(zhì)處方、手工點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)樣本較少，效率較低。② 完善處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，逐步建立處方合理性評(píng)價(jià)體系。我區(qū)區(qū)域處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)正在制定中，統(tǒng)一點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)可使點(diǎn)評(píng)結(jié)果能更準(zhǔn)確地反映合理用藥問(wèn)題。③ 逐步豐富專家組成員，形成處方點(diǎn)評(píng)專家?guī)?。目前，我區(qū)點(diǎn)評(píng)人員主要為藥學(xué)專業(yè)人員，通過(guò)建立點(diǎn)評(píng)專家?guī)?，讓臨床醫(yī)生參與區(qū)域處方點(diǎn)評(píng)。④ 落實(shí)點(diǎn)評(píng)問(wèn)題整改。目前，點(diǎn)評(píng)問(wèn)題經(jīng)文件通報(bào)形式告知各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，但點(diǎn)評(píng)落實(shí)情況不明，我區(qū)藥事質(zhì)控中心可通過(guò)專項(xiàng)合理用藥指導(dǎo)或?qū)ｍ?xiàng)培訓(xùn)，推進(jìn)處方點(diǎn)評(píng)問(wèn)題的整改落實(shí)。

總之，區(qū)域處方點(diǎn)評(píng)可提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥事管理與合理用藥水平，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)工作，豐富處方點(diǎn)評(píng)形式，完善點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)基層合理用藥。同時(shí)，繼續(xù)發(fā)揮我區(qū)藥事質(zhì)控中心的區(qū)域藥事管理作用，可對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展針對(duì)性的合理用藥相關(guān)培訓(xùn)或?qū)ｍ?xiàng)培訓(xùn)，如高血壓、糖尿病等常見(jiàn)病藥物合理使用培訓(xùn)；建立“區(qū)域處方點(diǎn)評(píng)管理系統(tǒng)”，通過(guò)利用信息化系統(tǒng)，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行合理用藥監(jiān)控及點(diǎn)評(píng)，使處方點(diǎn)評(píng)及時(shí)化、信息化，提高處方點(diǎn)評(píng)效率，進(jìn)一步促進(jìn)合理用藥。