李秋蟬 郭巧玲 何靜

扁桃體肥大是兒童耳鼻喉科常見(jiàn)的多發(fā)性疾病，異常增生的扁桃腺體會(huì)堵塞患兒上呼吸道，導(dǎo)致患兒氣道狹窄，并引起患兒夜寐不寧、睡眠鼾聲過(guò)大等癥狀[1]。相關(guān)研究指出，兒童長(zhǎng)期鼾眠會(huì)導(dǎo)致其睡眠不足、白天乏困、記憶力下降等，嚴(yán)重影響患兒身心健康[2]。內(nèi)窺鏡下腺體切除術(shù)是目前治療扁桃體肥大常用的治療手段，且該治療手段對(duì)患兒創(chuàng)傷較小，易被患兒及其家屬接受[3]。然而學(xué)齡患兒心智發(fā)育尚不成熟，患兒難以有效理解疾病治療相關(guān)內(nèi)容，導(dǎo)致其面對(duì)疾病治療時(shí)容易出現(xiàn)應(yīng)激心態(tài)，從而影響其治療依從性；而且導(dǎo)致患兒圍手術(shù)期出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，影響其治療效果及術(shù)后康復(fù)[4]。研究指出，圍手術(shù)期以游戲的方式對(duì)患兒進(jìn)行健康宣教不僅有助于患兒更好地認(rèn)識(shí)疾病，而且能有效轉(zhuǎn)移其注意力，有利于患兒應(yīng)激反應(yīng)控制，提高其治療配合度[5]。為了使內(nèi)窺鏡下扁桃體切除術(shù)患兒能更好地配合治療，減輕患兒圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，本研究采用游戲護(hù)理模式實(shí)施干預(yù)，并獲得理想的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—2021年6月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院年齡7～14歲的內(nèi)窺鏡下扁桃體切除術(shù)120例患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒年齡7～14歲。（2）符合《小兒耳鼻喉頭頸外科》[6]對(duì)扁桃體腺樣肥大的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）患兒經(jīng)喉鏡或MRI診斷確診。（4）患兒家屬對(duì)研究知情，并愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并口腔疾病或半年內(nèi)接受過(guò)口腔喉部疾病。（2）合并心肝腎等臟器功能不全。（3）合并溝通功能障礙或認(rèn)知障礙。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患兒分為游戲組（n＝60）與對(duì)照組（n＝60）。游戲組：男童34例，女童26例；年齡7～14歲，平均（8.89±1.03）歲；病程2～12個(gè)月，平均（4.25±0.69）歲。對(duì)照組：男童32例，女童28例；年齡7～14歲；平均（9.12±1.18）歲；病程2～11個(gè)月，平均（4.45±0.72）歲。兩組臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

圍手術(shù)期采用常規(guī)性護(hù)理，主要內(nèi)容包括術(shù)前健康指導(dǎo)、術(shù)中病情監(jiān)測(cè)、術(shù)后咽喉部日常護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防、飲食指導(dǎo)及出院健康指導(dǎo)等。

1.2.2 游戲組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上行游戲護(hù)理模式干預(yù)，具體措施如下：（1）在患兒病情監(jiān)測(cè)時(shí)融入游戲?；純喝朐汉笥韶?zé)任護(hù)士以通俗簡(jiǎn)單的語(yǔ)言向其講解住院注意事項(xiàng)及住院規(guī)章制度，并組織患兒及其家屬到會(huì)議室中觀看與扁桃體手術(shù)相關(guān)的卡通片?？ㄍㄆ尚畔⒉恐谱鳎瑑?nèi)容僅僅貼近扁桃體手術(shù)。由形象生動(dòng)的卡通人物以簡(jiǎn)單、易懂的語(yǔ)言向患兒闡述手術(shù)相關(guān)內(nèi)容及術(shù)后注意事項(xiàng)?；純河^看期間，責(zé)任護(hù)士可以一旁詢問(wèn)患兒觀后感，鼓勵(lì)患兒表達(dá)自我觀點(diǎn)及觀看感受。讓患兒通過(guò)自我表達(dá)的方式更好地宣泄內(nèi)心不安情緒，同時(shí)和護(hù)士阿姨建立良好的信任關(guān)系。（2）在健康宣教過(guò)程中融入游戲。由責(zé)任護(hù)士在手術(shù)前1 d采用色彩艷麗的圖片的方式向患兒講解術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)及圍手術(shù)期相關(guān)健康行為，在這些卡片上印有正確行為和不良的行為，責(zé)任護(hù)士親切和藹得向患兒講解游戲規(guī)則，采用做游戲的方式讓患兒將相關(guān)行為卡片進(jìn)行分類，以正確與錯(cuò)誤為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類挑選，并將行為進(jìn)行歸類。若患兒分類正確可給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)，若患兒分類錯(cuò)誤則現(xiàn)場(chǎng)對(duì)患兒進(jìn)行健康宣教，糾正患兒錯(cuò)誤的認(rèn)知及行為，讓患兒通過(guò)游戲掌握圍手術(shù)期相關(guān)健康行為。責(zé)任護(hù)士可根據(jù)患兒喜好模仿相關(guān)卡通人物，并以相應(yīng)卡通人物口吻向患兒講解手術(shù)操作相關(guān)內(nèi)容，讓小朋友也參與進(jìn)來(lái)，模仿手冊(cè)上的相關(guān)健康行為；這樣不僅可以讓患兒了解圍手術(shù)期手術(shù)配合的重要性，還能夠提高患兒圍手術(shù)期配合度。責(zé)任護(hù)士向患兒家屬發(fā)放《扁鵲見(jiàn)蔡桓公》《小豬佩奇看病》等卡通繪本，讓患兒家屬以講故事的方式引導(dǎo)患兒配合治療。（3）在護(hù)理操作中融入游戲。在患兒術(shù)后，責(zé)任護(hù)士可根據(jù)其興趣、喜好設(shè)計(jì)有針對(duì)性的卡通繪本，同時(shí)將圍手術(shù)期的相關(guān)注意事項(xiàng)也印上，引導(dǎo)患兒在興趣的圖片上涂顏色；還可以參加病友間的顏色涂鴉比賽，并將優(yōu)秀的作品進(jìn)行公開(kāi)展示，從而調(diào)動(dòng)患兒們的積極性?；純嚎梢酝ㄟ^(guò)繪畫作為跳板熟練掌握有關(guān)扁桃體切除手術(shù)的知識(shí)，同時(shí)還提高了他們的依從性和治療配合度。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）不良情緒：使用兒童焦慮性情緒障礙篩查表（screen for child anxiety related emotional disorders，SCARED）[7]評(píng)分、兒童抑郁障礙自評(píng)量表（self-rating scale for depressive disorder in childhood，DSRSC）[8]評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。SCARED適合6～16歲的兒童，量表總評(píng)分41～82分，分值越高說(shuō)明焦慮癥狀越明顯。DSRSC量表用于評(píng)價(jià)7～15歲兒童，總評(píng)分0～36分，分值越高表明患兒抑郁癥狀越明顯。（2）遵醫(yī)行為：遵醫(yī)行為評(píng)價(jià)方式采用廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院自行擬定的《內(nèi)窺鏡下扁桃體切除術(shù)遵醫(yī)行為》調(diào)查問(wèn)卷，該問(wèn)卷分?jǐn)?shù)10～40分，分?jǐn)?shù)越高，則患兒的遵醫(yī)行為水平越高，量表Cronbach’s α系數(shù)為0.812，效度系數(shù)為0.836，這表明量表信效度理想。（3）應(yīng)激反應(yīng)：記錄兩組麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管時(shí)（T1）、插管后5 min（T2）、拔管時(shí)（T3）收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、心率、血腎上腺素（blood adrenaline，AD）、皮質(zhì)醇（cortisol，CORT）。（4）術(shù)后疼痛評(píng)分：使用臉譜疼痛評(píng)分（faces pain scale-revised，F(xiàn)ACES）[9]量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表0～10分，評(píng)分越高說(shuō)明患兒疼痛感越明顯。（5）臨床癥狀總評(píng)分：使用廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院自擬的《扁桃體肥大癥狀評(píng)分量表》進(jìn)行評(píng)價(jià)，共涉及流涕、鼻塞、睡眠、呼吸粗重及鼻翼翕動(dòng)5個(gè)方面進(jìn)行考察，每個(gè)癥狀采用1～4級(jí)評(píng)分，總評(píng)分為5～20分，評(píng)分越高說(shuō)明患兒癥狀越明顯。（6）記錄兩組麻醉蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間。（7）滿意度：使用自擬的《住院患者滿意度》調(diào)查問(wèn)卷[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)，共涉及基礎(chǔ)護(hù)理、健康宣教、心理指導(dǎo)及干預(yù)效果等4個(gè)方面進(jìn)行考察，共計(jì)25個(gè)條目，總評(píng)分25～100分。計(jì)算方式：每個(gè)條目賦值1～5級(jí)，所有條目相加得到總分?jǐn)?shù)，分值越高，提示滿意度水平越高。

1.4 評(píng)價(jià)方法

由2名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士在患兒入組時(shí)及干預(yù)結(jié)束時(shí)以問(wèn)卷調(diào)查的形式收集兩組患兒相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，由責(zé)任護(hù)士向患兒及家屬對(duì)本次調(diào)查的目的及相關(guān)量表填寫方法等進(jìn)行詳細(xì)講解后發(fā)放問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，過(guò)程中患兒及家屬與責(zé)任護(hù)士配合良好，共計(jì)發(fā)出120份問(wèn)卷且100%回收，無(wú)作廢問(wèn)卷。由主治醫(yī)生根據(jù)患兒實(shí)際情況記錄兩組患兒應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后疼痛感、麻醉蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 游戲組與對(duì)照組干預(yù)前后不良情緒及遵醫(yī)行為對(duì)比

兩組患兒干預(yù)前SCARED評(píng)分、DSRSC評(píng)分及遵醫(yī)行為比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后游戲組SCARED評(píng)分、DSRSC評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），而遵醫(yī)行為評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 游戲組與對(duì)照組干預(yù)前后不良情緒及遵醫(yī)行為對(duì)比（分，±s）

表1 游戲組與對(duì)照組干預(yù)前后不良情緒及遵醫(yī)行為對(duì)比（分，±s）

組別例數(shù)SCARED評(píng)分t值P 值DSRSC評(píng)分t值P值干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后游戲組6062．98±6．2335．26±5．4126．023＜0．00124．78±5．2214．52±4．2511．807＜0．001對(duì)照組6062．77±6．1048．69±4．9813．850＜0．00124．25±4．6920．25±4．104．974＜0．001 t值-0．18614．147--0．5857．516--P值-0．852＜0．001--0．560＜0．001--組別例數(shù)遵醫(yī)行為總評(píng)分t值P值干預(yù)前干預(yù)后游戲組6015．98±3．9827．45±4．8514．161＜0．001對(duì)照組6016．02±4．2320．22±4．205．458＜0．001 t值-0．0538．730--P值-0．957＜0．001--

2.2 游戲組與對(duì)照組心理應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

游戲組T1～T3 SBP、DBP、心率、AD、CORT與T0比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而對(duì)照組T1～T3時(shí)段SBP、DBP、心率、AD、CORT水平較T0顯著升高（P＜0.05），且對(duì)照組T1～T3時(shí)段SBP、DBP、心率、AD、CORT水平高于游戲組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 游戲組與對(duì)照組心理應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 游戲組與對(duì)照組心理應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：游戲組T1～T3 SBP、DBP、心率、AD、CORT與T0比較， SBP：t1＝1．164，t2＝0．810，t3＝0．268，P＞0．05；DBP：t1＝0．971，t2＝1．129，t3＝0．767，P＞0．05；心率：t1＝1．186，t2＝1．602，t3＝1．421，P＞0．05；AD：t1＝0．942，t2＝1．125，t3＝1．406，P＞0．05；CORT： t1＝1．254，t2＝1．305，t3＝1．710，P＞0．05）。對(duì)照組T1～T3時(shí)段SBP、DBP、心率、AD、CORT水平，SBP：t1＝3．039，t2＝4．193，t3＝3．340，P＜0．05；DBP：t1＝10．489，t2＝17．828，t3＝9．876， P＜0．05；心率：t1＝13．410，t2＝27．532，t3＝18．773， P＜0．05；AD：t1＝15．230，t2＝23．203，t3＝3．954，P＜0．05；CORT：t1＝21．567，t2＝50．511，t3＝50．576，P＜0．05。

相關(guān)指標(biāo)組別T0T1T2T3F值P值SBP（mmHg）游戲組118．25±22．10122．10±12．98120．98±13．88119．10±10．660．9860．441對(duì)照組119．10±19．85128．96±15．42133．55±17．85128．98±11．4519．233＜0．001 t值0．2222．6364．3064．892--P值0．8250．009＜0．001＜0．001--DBP（mmHg）游戲組80．55±4．5282．12±3．2683．78±3．9881．93±4．021．0230．632對(duì)照組81．25±4．0289．78±4．8595．98±4．9889．02±4．5814．523＜0．001 t值0．89610．15314．7029．012--P值0．372＜0．001＜0．001＜0．001--心率（次/min）游戲組99．89±2．56100．52±3．22101．44±3．96100．78±4．120．94520．125對(duì)照組100．25±2．96108．12±3．45115．98±3．29112．02±3．8515．236＜0．001 t值0．71212．47421．87615．440--P值0．477＜0．001＜0．001＜0．001--AD（ng/L）游戲組32．55±1．6333．26±1．7832．87±2．6331．88±2．741．0520．772對(duì)照組32．18±2．8941．52±3．7746．22±3．6933．98±3．7012．963＜0．001 t值0．86415．34722．8213．533--P值0．389＜0．001＜0．001＜ 0．001--CORT（μg/L）游戲組128．98±3．78130．10±2．78130．55±3．63131．22±4．780．8960．423對(duì)照組129．02±2．96141．28±3．26158．22±3．36162．89±4．2611．986＜0．001 t值0．06420．21343．33138．313--P值0．948＜0．001＜0．001＜0．001--

2.3 兩組患兒預(yù)后情況對(duì)比

游戲組麻醉蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），而游戲組FACES 評(píng)分、臨床癥狀總評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），而患兒家屬治療滿意度評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 游戲組與對(duì)照組預(yù)后情況對(duì)比 （±s）

表3 游戲組與對(duì)照組預(yù)后情況對(duì)比 （±s）

組別例數(shù)麻醉蘇醒時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）FACES 評(píng)分（分）臨床癥狀總評(píng)分（分）滿意度評(píng)分（分）干預(yù)前干預(yù)后t值P值游戲組6020．56±3．455．98±1．215．02±0．9814．52±2．567．12±1．4519．483＜0．00185．96±5．78對(duì)照組6035．78±3．897．48±1．697．44±1．3614．32±3．2610．58±2．367．198＜0．00176．25±4．69 t值-20．2804．99910．0020．3348．654--9．038 P值-＜0．001＜0．001＜0．0010．739＜0．001--＜0．001

3 討論

3.1 游戲護(hù)理模式具有減輕內(nèi)窺鏡下扁桃體切除術(shù)患兒不良情緒及應(yīng)激反應(yīng)的作用

內(nèi)窺鏡下扁桃體切除術(shù)會(huì)對(duì)患兒造成一定的損傷，患兒術(shù)后疼痛較明顯，加之患兒年齡小，對(duì)疾病確定基本的認(rèn)知及了解，導(dǎo)致患兒容易產(chǎn)生焦慮、抑郁的情緒；而不良的影響會(huì)導(dǎo)致植物神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加，促使機(jī)體大量分泌AD、CORT等激素，從而導(dǎo)致患兒心率加快及血壓升高，影響患兒預(yù)后及術(shù)后康復(fù)[11]。有研究表明，采用游戲干預(yù)緩解了圍手術(shù)患兒的不良情緒，更容易獲得成就感與快樂(lè)感。該研究結(jié)果顯示，患兒通過(guò)游戲干預(yù)更好地掌握相關(guān)知識(shí)，在轉(zhuǎn)移患兒注意力的同時(shí)，消除患兒的不良情緒[12]。本次研究采用游戲護(hù)理模式對(duì)內(nèi)窺鏡下扁桃體切除術(shù)患兒實(shí)施干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)后游戲組在SCARED評(píng)分和DSRSC評(píng)分上對(duì)比對(duì)照組明顯下降（P＜0.05），且對(duì)照組圍手術(shù)期相關(guān)應(yīng)激指標(biāo)較對(duì)照組明顯升高（P＜0.05），說(shuō)明采用游戲護(hù)理模式能有效減輕內(nèi)窺鏡下扁桃體切除術(shù)患兒不良情緒及應(yīng)激反應(yīng)。考慮可能由于患兒住院期間會(huì)對(duì)陌生的住院環(huán)境感覺(jué)焦慮、恐懼，從而對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生戒備心理，盡快讓患兒熟悉住院環(huán)境，讓患兒與醫(yī)護(hù)人員建立良好的關(guān)系，可提高患兒治療配合度[13]。游戲能讓患兒在愉悅的氛圍下學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)，從而有效分散患兒對(duì)疾病的關(guān)注度，消除疾病對(duì)其產(chǎn)生的疼痛感，提高心理適應(yīng)性，讓患兒產(chǎn)生正性的情緒，有效減輕其應(yīng)激反應(yīng)[14]。

3.2 游戲護(hù)理模式具有提高內(nèi)窺鏡下扁桃體切除術(shù)患兒遵醫(yī)行為的作用

內(nèi)窺鏡下扁桃體切除術(shù)患兒術(shù)后康復(fù)與其遵醫(yī)行為有著密切的關(guān)系[15]。從本次的研究結(jié)果可見(jiàn)，游戲組患兒干預(yù)后遵醫(yī)行為評(píng)分較對(duì)照組明顯提高（P＜0.05），說(shuō)明游戲護(hù)理模式可提高內(nèi)窺鏡下扁桃體切除術(shù)患兒遵醫(yī)行為。學(xué)齡兒童由于智力和心理發(fā)育尚不完善，其對(duì)疾病的認(rèn)知有待提升，因此影響了患兒對(duì)疾病的了解及認(rèn)識(shí)，從而也影響了患兒遵醫(yī)依從性。另外，在護(hù)理工作中融入游戲，能讓護(hù)理工作變得有趣，提高患兒治療配合度。同時(shí)引用兒童喜歡的卡通人物，可提高護(hù)理工作趣味性，提高患兒學(xué)習(xí)興趣，使患兒能更好地掌握健康管理知識(shí)，進(jìn)而提高患兒遵醫(yī)行為[16]。此外，該方法能讓護(hù)士在患兒心中形象變得親切、平和，有利于建立良好的醫(yī)護(hù)關(guān)系，從而消除患兒心理上的陌生感及恐懼感，提高其參與治療的意愿，進(jìn)而改善患兒遵醫(yī)行為[17-18]。

3.3 游戲護(hù)理模式具有促進(jìn)內(nèi)窺鏡下扁桃體切除術(shù)患兒術(shù)后康復(fù)的作用

本次研究結(jié)果顯示，游戲組麻醉蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），而游戲組FACES評(píng)分、臨床癥狀總評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），而患兒家屬治療滿意度評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），這提示采用游戲護(hù)理模式能有效促進(jìn)內(nèi)窺鏡下扁桃體切除術(shù)患兒術(shù)后康復(fù)。這可能因?yàn)橛螒蜃o(hù)理模式將游戲與護(hù)理工作有機(jī)結(jié)合，使護(hù)理宣教工作變得通俗易懂，因此，容易建立良好的護(hù)患關(guān)系?；純号c護(hù)士間良好的互動(dòng)關(guān)系有利于調(diào)動(dòng)患兒的積極性。責(zé)任護(hù)士通過(guò)講故事、玩游戲等方式宣傳手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，更容易集中患兒的注意力，引發(fā)患兒的多方位思考[19]。繪畫涂鴉可以拉近護(hù)患關(guān)系，是一種很好的切入方法。護(hù)士采用線條繪制的卡通圖案向患兒展示護(hù)理相關(guān)內(nèi)容，讓患兒以涂色的方法更好地認(rèn)知護(hù)理相關(guān)知識(shí)；并通過(guò)評(píng)比優(yōu)秀作品的方式在促進(jìn)患兒的好奇心和表現(xiàn)欲的同時(shí)，間接培養(yǎng)了患兒的配合意識(shí)，能夠更好地完成作品，學(xué)習(xí)相關(guān)的知識(shí)[20-22]。在游戲護(hù)理模式過(guò)程中，責(zé)任護(hù)士采用各種各樣的游戲方法陪同患兒，患兒心情愉悅，有利于提高患兒的配合度及術(shù)后康復(fù)[23]。

綜上所述，游戲護(hù)理模式可減輕內(nèi)窺鏡下扁桃體切除術(shù)患兒圍手術(shù)期不良情緒及圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，有效提高患兒的遵醫(yī)行為，有利于患兒術(shù)后的康復(fù)。但是在本次研究所納入兒童年齡為7～14歲，納入樣本量具有一定的局限性，關(guān)于游戲護(hù)理模式在7歲以下的患兒中是否仍獲得相同的效果，日后研究中還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行探討。