王蘇貴，吳自余，王 磊，李 強(qiáng)，姜福金

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院，淮安市第二人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 淮安 223002）

腎結(jié)石是臨床常見(jiàn)病，如不能及時(shí)清除結(jié)石，結(jié)石長(zhǎng)期梗阻可能引起腎積水、尿路感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致腎功能受損[1]。較小的腎結(jié)石可通過(guò)體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）或輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療，但對(duì)于體積較大的腎結(jié)石，上述兩種治療方法的效率有限。經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)目前已在臨床泌尿外科廣泛開(kāi)展，逐漸取代了腎盂或腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)，成為較大（直徑≥2 cm）腎結(jié)石的主要治療方法[2]。我院于2021 年1 月至2022 年10 月采用標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石患者96 例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年10 月在我院應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療的腎結(jié)石患者96例為研究對(duì)象。所有患者均經(jīng)超聲、KUB 平片及腹部CT 掃描等檢查證實(shí)為腎結(jié)石，必要時(shí)行逆行腎盂造影（IVU）檢查，排除輸尿管梗阻。在這些患者中，有男55 例（57.29%），女41 例（42.71%）；年齡25 ～78 歲，平均（41.15±2.80）歲；結(jié)石長(zhǎng)徑2.10 ～5.15 cm，平均（2.85±0.66）cm；其中左側(cè)結(jié)石50 例（52.08%），右側(cè)46 例（47.92%）；單發(fā)結(jié)石43 例（44.79%），多發(fā)結(jié)石53 例（55.21%）。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均行尿常規(guī)檢查及中段尿培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗生素治療3 ～7 d，待尿白細(xì)胞基本恢復(fù)正常后開(kāi)展手術(shù)。本組96 例患者均行標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)，方法：完成氣管插管全身麻醉，截石位下經(jīng)膀胱鏡于患側(cè)輸尿管逆行插入F6 輸尿管導(dǎo)管，并留置三腔氣囊導(dǎo)尿管。改俯臥位，使用百勝B 超儀在10 ～11 肋間及12 肋下肋尖至肩胛下角線之間探查，確定最佳穿刺通道。對(duì)于較大結(jié)石，如單個(gè)通道無(wú)法完全清除結(jié)石，必要時(shí)可建立第二或第三取石通道。本組患者均使用瑞邦F22 經(jīng)皮腎鏡穿刺套件穿刺，通道成功建立后，使用STORZ 或國(guó)產(chǎn)F12 腎鏡結(jié)合國(guó)產(chǎn)瑞科恩80 W 鈥激光行碎石取石術(shù)。清除結(jié)石后，順行放置F4.7 ～F6 輸尿管內(nèi)支架，最后于通道內(nèi)置入F18 腎造瘺管引流。術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性且手術(shù)時(shí)間超過(guò)90 min 者，術(shù)中追加使用一次抗生素。術(shù)后觀察尿液顏色，必要時(shí)行持續(xù)膀胱沖洗。術(shù)后2 ～5 d 行腹部CT 平掃，觀察結(jié)石清除及腎臟情況，并拔除腎造瘺管，術(shù)后4 ～7 d 拔除導(dǎo)尿管出院。術(shù)后4 ～6 周于膀胱鏡下拔除內(nèi)支架。

2 結(jié)果

本組96 例患者均順利一期完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)或介入栓塞止血病例。其中行單通道手術(shù)62例，雙通道手術(shù)28 例，三通道手術(shù)6 例。手術(shù)時(shí)間55 ～120 min，平均（72.20±35.21）min。術(shù)后平均血紅蛋白下降（8.17±22.66）g/L，術(shù)后平均住院時(shí)間（5.22±2.05）d，一期清石率80.21%（77/96）。術(shù)后出現(xiàn)腎包膜下血腫2 例，予以輸血治療，其中1例患者血腫積液吸收較慢行穿刺引流；3 例患者出現(xiàn)泌尿系感染，通過(guò)加強(qiáng)抗感染治療后痊愈。術(shù)后4 周復(fù)查腹部CT 或彩超，7 例患者殘余結(jié)石較大行ESWL治療，其中3 例患者ESWL 治療無(wú)效后行輸尿管軟鏡碎石治療。術(shù)后4 ～6 周視殘余結(jié)石清除情況在局麻下行膀胱鏡輸尿管內(nèi)支架取出術(shù)。

3 討論

臨床上對(duì)于體積較大的腎結(jié)石，采用ESWL 治療效果多不理想，多次碎石可能造成腎功能損害[3]。對(duì)于位置較低的腎盂結(jié)石，可以使用腹腔鏡下腎盂切開(kāi)取石術(shù)治療，但突入腎盞的結(jié)石則增加了腹腔鏡取石的難度，如操作過(guò)于用力可能出現(xiàn)腎盞撕裂的危險(xiǎn)[4]。開(kāi)放手術(shù)如腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，已很少用于腎結(jié)石的處理[5]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)也可用于治療腎結(jié)石，一般認(rèn)為其適用于直徑≤2.0 cm 的腎結(jié)石，若結(jié)石較大則可能需要多次軟鏡碎石，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。近年來(lái)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)在較多醫(yī)院開(kāi)展，其具有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。對(duì)于腎臟多發(fā)結(jié)石和鹿角形結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)是指南推薦的首選手術(shù)方法[7]。在臨床操作中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的操作難點(diǎn)主要包括兩方面：一是精準(zhǔn)地建立穿刺通道，避免因多次穿刺造成腎臟損傷；二是尋找結(jié)石并清除。目前，穿刺通道的建立有多種方法，常見(jiàn)的是使用X 線定位引導(dǎo)和實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)[8]。X 線下定位引導(dǎo)能夠清晰顯示進(jìn)針線路、導(dǎo)絲及通道鞘，但不能顯示腎積水及周圍臟器的情況，且增加了術(shù)者及患者的輻射暴露[9]。近年來(lái)，實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)穿刺使用越來(lái)越廣泛。臨床操作中，我們通過(guò)超聲檢查可以清晰地顯示腎臟及周圍臟器的情況，通過(guò)預(yù)先置入的輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水造成人工腎積水，能夠清晰顯示腎集合系統(tǒng)。穿刺的原則是盡量通過(guò)最適合的腎盞，最大化地清除結(jié)石，并通過(guò)最短的通道進(jìn)入目標(biāo)腎盞。穿刺時(shí)需要不斷調(diào)整進(jìn)針路線，通過(guò)腎盞穹窿部穿刺，避免因穿刺腎臟血管造成出血而影響后續(xù)的手術(shù)操作。通道建立后在碎石的過(guò)程中，如較大的結(jié)石主體已清除，但其他結(jié)石通過(guò)單個(gè)通道鞘無(wú)法碎石時(shí)，應(yīng)建立第二或更多的通道來(lái)碎石取石，避免因通道鞘過(guò)分旋轉(zhuǎn)按壓造成腎盞撕裂而導(dǎo)致嚴(yán)重出血。臨床資料顯示，更多的穿刺通道并不會(huì)對(duì)腎功能造成嚴(yán)重影響[10]。碎石時(shí)，鈥激光的功率應(yīng)根據(jù)結(jié)石的硬度、大小及時(shí)調(diào)整，以結(jié)石粉碎后的體積能通過(guò)通道鞘沖洗出為宜，可多碎塊化碎石，無(wú)需追求將結(jié)石粉末化，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。

經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)的兩大風(fēng)險(xiǎn)是出血和感染。本組病例中大部分患者術(shù)中出血較少，無(wú)需輸血等治療，其中2 例患者術(shù)后出現(xiàn)了包膜下血腫，給予輸血治療后生命體征穩(wěn)定，1 例患者血腫吸收較慢，在超聲引導(dǎo)下行穿刺引流后積液減少，自行吸收愈合。臨床資料顯示，腎盂積水較重的患者易出現(xiàn)包膜下血腫，術(shù)中降低水泵沖洗壓力并減少術(shù)中腎鏡過(guò)分?jǐn)[動(dòng)可能減少此類并發(fā)癥的出現(xiàn)[11]。嚴(yán)重的泌尿系感染也是阻礙泌尿科醫(yī)生開(kāi)展經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的重要原因，治療不當(dāng)可能出現(xiàn)敗血癥甚至膿毒血癥休克，危及患者的生命[12]。文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥的相關(guān)因素包括年齡、性別、糖尿病、尿白細(xì)胞、尿亞硝酸鹽陽(yáng)性以及結(jié)石大小和成分等[13]。因此，在手術(shù)前必須開(kāi)展尿常規(guī)檢查，如尿白細(xì)胞陽(yáng)性，需給予至少3 d 以上的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。如尿培養(yǎng)陽(yáng)性，需根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素治療。術(shù)中在全身麻醉開(kāi)始時(shí)使用一次敏感抗生素，如手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中需追加一次抗生素，必要時(shí)需果斷升級(jí)抗生素行抗感染治療。本組3 例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等表現(xiàn)，通過(guò)更換高級(jí)別抗生素治療后感染得到了控制，并未出現(xiàn)尿源性膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石具有創(chuàng)傷小、術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。