劉晨力 張開偉

摘要： ?中醫(yī)學(xué)推拿手法是治療肩周炎的重要手段，但其多數(shù)僅局限于肩部周圍軟組織，“頸-肩-肘-腕”共軛理論是將其看作一個整體，作為治療肩周炎的整體診療思路，并從經(jīng)筋理論、肌筋膜鏈理論及上肢力學(xué)的角度探討其理論指導(dǎo)下的可行性，為肩周炎的治療拓展新思路。

關(guān)鍵詞： ?十二經(jīng)筋；肌筋膜鏈；生物力學(xué)；頸-肩-肘-腕共軛；推拿

中圖分類號 ：R684.3 ???文獻(xiàn)標(biāo)志碼 ：A ???文章編號 ：1007-2349（2023）08-0073-03

肩周炎是臨床上最常見的疾病，主要表現(xiàn)為肩部疼痛、酸困或麻木，肩關(guān)節(jié)活動功能受限等，其發(fā)病率在肩關(guān)節(jié)的疾病中較高，以50歲以上的患者居多 ?［1］，其中女性大于男性，故又稱為“五十肩”。在中醫(yī)學(xué)中被稱之為“肩凝證、漏肩風(fēng)”，《內(nèi)經(jīng)》將其歸屬于痹證的范疇。目前對于肩周炎的治療以保守治療為主，且醫(yī)者們大多聚焦于肩關(guān)節(jié)周圍 ?［2］，而忽略了頸、肩、肘、腕連帶損傷。故在診治肩關(guān)節(jié)的同時，還應(yīng)注重頸、肘、腕的聯(lián)合診查及治療，其診治思路稱為頸- 肩-肘-腕共軛理論。本文從經(jīng)筋理論、肌筋膜鏈理論及其上肢力學(xué)的角度進(jìn)行闡述，以探討共軛理論指導(dǎo)下在肩周炎治療中的可行性。

1 經(jīng)筋理論

“經(jīng)筋”這一詞最早出自于《靈樞·經(jīng)筋》，泛指除卻人體硬骨外的一切軟性結(jié)構(gòu) ?［3］，包括了肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊、神經(jīng)、血管等?！墩f文解字》中提到：“筋為肉之力”，表明了古醫(yī)者們對于人體的活動早已有了簡明的認(rèn)知。從力學(xué)的結(jié)構(gòu)上看，人體的活動需要肌肉去伸展及收縮，其中肌腱是扣住各骨性關(guān)節(jié)突的扣鎖，但健全的骨骼肌需要神經(jīng)的營養(yǎng)調(diào)配才能傳遞功能的活動，神經(jīng)是連接調(diào)控骨骼肌活動的基礎(chǔ)。

《靈樞·經(jīng)筋》記載了十二經(jīng)筋的循行走向及病證，十二經(jīng)筋大多分別結(jié)、聚、散、絡(luò)于人體的四肢復(fù)合大關(guān)節(jié)或肌肉豐厚處，如：“髖、膝、踝、肩、肘、腕、腋、頸等”。《靈樞·經(jīng)筋》有記載：“ 手太陽之筋，起于小指之上，結(jié)于腕，上循臂內(nèi)廉，結(jié)于肘內(nèi)銳骨之后，彈之應(yīng)小指之上，入結(jié)于腋下……結(jié)于耳后完骨；手少陽之筋，起于小指次指之端，結(jié)于腕，上循臂，結(jié)于肘，上繞臑外廉、上肩走頸，合手太陽；手陽明之筋，起于大指次指之端，結(jié)于腕，上循臂，上結(jié)于肘外，上臑，結(jié)于；其支者，繞肩胛，挾脊；直者，從肩髃上 頸……”。手三陽經(jīng)起于四肢末端，終于側(cè)頭部，依次結(jié)于腕、肘、肩、頸，其中原文提到刺激手太陽之筋中肘內(nèi)，可反應(yīng)至小指之上，從現(xiàn)代解剖上可以看出是刺激了尺神經(jīng)?！笆痔幹?，起于大指之上，循指上行，結(jié)于魚后，行寸口外側(cè)，上循臂，結(jié)肘中，上臑內(nèi)廉，入腋下，出缺盆，結(jié)肩前髃，上結(jié)缺盆，下結(jié)胸里，散貫賁，合賁下，抵季脅。手心主之筋，起于中指，與太陰之筋并行，結(jié)于肘內(nèi)廉，上臂陰結(jié)腋下，下散前后挾脅；其支者，入腋，散胸中，結(jié)于臂；手少陰之筋，起于小指之內(nèi)惻，結(jié)于銳骨，上結(jié)肘內(nèi)廉，上入腋，交太陰，挾乳里，結(jié)于胸中，循臂下系于臍?！庇纱丝梢?，十二經(jīng)筋在正常生理狀態(tài)下將其散布于人體各處，讓其在“經(jīng)筋”的調(diào)配下相互協(xié)同、拮抗以使人體能做出各種活動。手三陰經(jīng)起于四肢末端，終于胸部。手三陽經(jīng)行于肢體外側(cè)，手三陰經(jīng)行于肢體內(nèi)側(cè)，內(nèi)外相互締結(jié)交織，經(jīng)筋皆結(jié)聚于頸、肩、肘、腕，并為其四者提供支撐，鏈接骨骼共同完成人體上肢活動的生理功能。這也為“頸-肩-肘-腕”共軛理論治療肩周炎提供了一定的理論基礎(chǔ)。

此外，眾多醫(yī)家們很早就記載了有關(guān)頸、肩、肘、腕連鎖反應(yīng)出現(xiàn)的病證。如：《臨證指南醫(yī)案》曰：“臂痛連及筋骨，上支肩胛，舉動難支”。 《針灸資生經(jīng)》曰：“因折傷，手腕捉物不得，肩臂痛不舉。”《陰陽十一脈灸經(jīng)》曰：“頭項肩痛?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》曰：“背曲肩隨?！薄端貑枴っ}要精微論》曰：“繞肩胛引頸而痛?！薄爸醇稗D(zhuǎn)筋，肩不舉?！薄夺樉募滓医?jīng)》、《備急千金要方》提到：“肘痛引肩不可屈伸，振寒熱，頸項肩背痛?！薄凹珉涡≈竿??！薄妒?jì)總錄》曰：“肩重不舉臂痛?！薄凹缫乇蹟伡?，手臂不得舉而至肩?！薄稏|垣試效方》曰：“背肩手足痛如槌。”“肩背手足俱疼?！薄洞褥饩w醫(yī)方選議》曰：“露肩風(fēng)，肩肘臂腕，痛如錐刺，不能屈伸；其痛以肩肘外下側(cè)部為劇?！迸R床上已有多項研究證實表明了經(jīng)筋的整體性診治效果 ?［4］。結(jié)合經(jīng)筋的生理及病理可知，頸、肩、肘、腕其中一個出現(xiàn)了病變皆會引起其余的連鎖反應(yīng)，如：肩部的肌筋痙攣、僵硬，會影響頸部的屈伸、旋轉(zhuǎn)功能，還會使手臂放射痛及掌指關(guān)節(jié)的麻木等。當(dāng)頸、肩、肘、腕任意部位出現(xiàn)損傷時，有形之橫絡(luò)及筋結(jié)卡壓于關(guān)節(jié)或鞘膜處即會形成條索狀、硬結(jié)性的結(jié)節(jié)，并通過手三陽經(jīng)、手三陰經(jīng)的循行走向，運用觸診法由淺入深行手法檢查，以確定筋結(jié)的病灶點。故治療上也更應(yīng)注重頸-肩-肘-腕四者的聯(lián)合推拿治療。危威等 ?［5］人運用遠(yuǎn)端撥按十二經(jīng)筋循行穴位對于頸型頸椎病的療效顯著。夏振君等 ?［6］人通過推拿肩部、手部、前臂肌肉來治療肩-手綜合征，總有效率達(dá)97.9%。蔣馨逸等 ?［7］人通過分析了湘西特色推拿對于頸肩部肌筋膜疼痛綜合征療效確切，其中“推頭必兼推上肢”鮮明的表達(dá)出經(jīng)筋理論在臨床上的驗證。

2 肌筋膜鏈理論

肌筋膜鏈理論由美國物理治療師Ida Rolf提出，其后由手法治療師Thomas Myers基于此理論臨床治療后進(jìn)行了驗證，并在《解剖列車》中詳細(xì)記錄 ?［8］。他們將肌筋膜及周圍結(jié)締組織等通過特定的空間及結(jié)構(gòu)的劃分而比作一種“軌道”與“車站”的關(guān)系，即“鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)”，而各鏈?zhǔn)降慕Y(jié)構(gòu)之間直接或間接連并通過力學(xué)結(jié)構(gòu)傳遞張拉力對人體日?；顒拥倪\動功能、姿勢維系的穩(wěn)定起到?jīng)Q定作用。人體肌筋膜鏈目前已知的為12條。其中淺背臂線、深背臂線、淺前臂線、深前臂線、螺旋線、深前線等將頸、肩、肘、腕緊密包裹為一個整體。一旦肌筋膜鏈中的一環(huán)出現(xiàn)了損傷，都會影響其筋膜鏈中的力學(xué)運轉(zhuǎn)結(jié)構(gòu)的應(yīng)力改變從而產(chǎn)生人體的肢體疼痛及其活動障礙。人體運動損傷或退變等情況會使其肌筋膜內(nèi)產(chǎn)生肌筋膜觸發(fā)點（myofascial trigger points，MTrPs），而MTrPs如若不及時處理會進(jìn)一步產(chǎn)生活化并激活當(dāng)前同一力學(xué)結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)下的介質(zhì)變化。引起機(jī)體的生物力學(xué)的失衡 ?［9］。

近年來，肌筋膜鏈理論與經(jīng)筋理論的異同點被人們漸漸關(guān)注，二者在人體的生理結(jié)構(gòu)解剖，功能活動特點上具有一定的相識之處。“筋膜”一詞構(gòu)建了其二者共同的聯(lián)系，在其治則中可相互借鑒，取長補(bǔ)短。如：何興亮等 ?［10］通過對比二者的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)手太陰經(jīng)脈11個腧穴中有10個位于肌筋膜鏈臂前深線中；手太陽經(jīng)脈19個腧穴中有14個位于肌筋膜臂后深線中，如：王理德等 ?［11］通過經(jīng)筋理論及肌筋膜鏈理論之間的應(yīng)用治療頸肩肌筋膜疼痛綜合征并有明顯好轉(zhuǎn)。曲崇正等 ?［12］通過十二經(jīng)筋中手太陽經(jīng)的循行特點治療上肢及胸背部疼痛患者療效確切。在肌筋膜鏈理論是解決肌肉軟組織間的屈伸肌張力的平衡，并去除MTrPs的活化機(jī)制。經(jīng)筋理論是解決經(jīng)筋橫絡(luò)間的筋結(jié)點的卡壓，粘連增生的瘢痕組織等。其二者的理論治則下有不謀而合之處，均是處理二者共同循行部位上陽性“扳機(jī)點、MTrPs”，即“阿是穴、筋結(jié)點”。

3 上肢生物力學(xué)

肩周炎目前的病因尚未完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是因肩關(guān)節(jié)周圍包繞的關(guān)節(jié)囊肌腱、滑囊皺襞攣縮、增厚、粘連等引起的慢性損傷炎癥或纖維化 ?［13］，其中和機(jī)體產(chǎn)生的膠原細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、肌成纖維細(xì)胞等排列增生密切相關(guān) ?［14］。

肩關(guān)節(jié)由胸鎖關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)共同構(gòu)成，是連接人體軀干及上肢關(guān)節(jié)的樞紐，因活動度大，最易損傷。其中主要的運動集中在肩胛胸壁及盂肱關(guān)節(jié)上，使上肢通過肩關(guān)節(jié)以脊柱為核心在肩胛胸壁上滑動，并通過盂肱關(guān)節(jié)做出上肢功能的旋轉(zhuǎn)運動。這種結(jié)構(gòu)允許受累的肌肉在其長度范圍內(nèi)的最有效部分實現(xiàn)機(jī)體的活動張力改變，并使肩臼置于肩部下方，以承受手臂的一定重量。有研究 ?［15］證實了頸角的偏差導(dǎo)致肩峰角的變化從而導(dǎo)致肩部的疼痛，前頭姿勢（FHP），肩部延長（PSS）是所有年齡段的人群中最常見的兩種姿勢偏差。前向頭位的特征是上頸椎過度伸展（C1-C3）和下頸椎彎曲（C4-C7），與上斜方肌、頸后伸?。ㄕ硐隆爰。⑿劓i乳突肌和肩峰提肌縮短有關(guān)。FHP的異常可增加頸椎頂端關(guān)節(jié)和椎體后段的壓力，改變結(jié)締組織的長度和強(qiáng)度，從而引起頸肩及上臂的疼痛。此外，筆者認(rèn)為，頸-肩-肘-腕是一個上肢整體運動鏈，肩關(guān)節(jié)作為其運動中心，一旦其中任意環(huán)節(jié)損傷，神經(jīng)肌肉控制功能障礙會導(dǎo)致上肢運動時的生物力學(xué)變化和力量失衡，從而使肩關(guān)節(jié)容易受到損傷。健康的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)在功能活動期間提供強(qiáng)大的核心穩(wěn)定性，并控制末端節(jié)段的運動和力量以及身體位置 ?［16］，國外一項對照研究 ?［17］表明通過訓(xùn)練核心肌群來使軀干更穩(wěn)定和強(qiáng)大，使其通過機(jī)體生物力學(xué)傳導(dǎo)應(yīng)力反應(yīng)，確保了上肢運動更具功能性，最大限度地產(chǎn)生力量，同時最大限度地減少施加在關(guān)節(jié)上的負(fù)荷。并且核心穩(wěn)定不會影響上肢功能，但減少了肘部和手腕損傷的上肢功能活動時的代償運動模式 ?［18］。

4 小結(jié)

目前，臨床運用推拿手法來治療肩周炎多局限于肩部周圍進(jìn)行松解，而忽略了上肢力線的傳導(dǎo)作用，“頸-肩-肘-腕”共軛理論將四者視為一個整體，通過臨床的診治來體現(xiàn)它們之間的動力平衡關(guān)系，并在臨床上療效優(yōu)于傳統(tǒng)局部治療組，值得推廣學(xué)習(xí)。共軛理論不僅體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體觀，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)詮釋中醫(yī)經(jīng)筋理論在臨床中的實踐應(yīng)用。此外，通過經(jīng)筋理論、肌筋膜理論及生物力學(xué)的研究表明機(jī)體的筋膜既是一個整體，上肢的動力鏈的損傷能否影響下肢力線的傳導(dǎo)，治療上是否可以相互促進(jìn)，或許能成為進(jìn)一步研究的方向。

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（收稿日期：2022-09-20）