楊玲 翁衡 肖波 歐陽光 郝天永 陳全福

1廣東省中醫(yī)院 （廣州 510120）；2華南師范大學 （廣州 510631）

隨著醫(yī)改的不斷深入，2021 年6 月，國務院辦公廳發(fā)布《關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》（以下簡稱《意見》），為公立醫(yī)院提出新體系、新趨勢、新效能、新動力、新文化“五新”發(fā)展新要求［1］。2022 年7 月，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《公立醫(yī)院高質量發(fā)展評價指標（試行）》（以下統(tǒng)稱《評價指標》），包括《公立醫(yī)院高質量發(fā)展評價指標（試行）》、《公立中醫(yī)醫(yī)院高質量發(fā)展評價指標（試行）》，在公立醫(yī)院績效考核相關指標基礎上，按照公立醫(yī)院高質量發(fā)展要求，圍繞五個方面內容建立指標體系，本課題對《評價指標》的指標內涵、指標來源、指標權重、計算方法等方面進行梳理落實，對公立醫(yī)院全面貫徹落實高質量發(fā)展的各方面進行評價，從而引導公立中醫(yī)醫(yī)院高質量發(fā)展、政策落實提供參考［2-6］。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 評價指標指標來源參照《評價指標》附件中《公立醫(yī)院高質量發(fā)展評價指標（試行）》、《公立中醫(yī)醫(yī)院高質量發(fā)展評價指標（試行）》為基礎，確定以公立中醫(yī)醫(yī)院高質量發(fā)展從黨建引領、能力提升、結構優(yōu)化、創(chuàng)新增效、文化聚力5 個方面為支撐的評價指標體系。討論形成5 個一級指標、26 個二級指標、37 個三級指標，草擬《公立中醫(yī)醫(yī)院高質量發(fā)展評價指標體系框架（初稿）》。為保證指標內涵統(tǒng)一性、來源可靠性和權威性，指標體系框架中已經(jīng)注明了指標名稱、指標屬性、指標內涵、指標來源。

1.1.2 資料來源實證資料的來源本研究依托于國家中醫(yī)藥綜合統(tǒng)計制度廣東省級平臺、廣東省中醫(yī)病案質量控制中心、廣東省三級、二級公立中醫(yī)醫(yī)院績效考核咨詢辦、廣東省衛(wèi)生健康統(tǒng)計制度醫(yī)院落實辦公室等。本研究數(shù)據(jù)主要來源于2019-2021 年國家中醫(yī)藥綜合統(tǒng)計制度報表、廣東省衛(wèi)生健康委2019-2021 年廣東省醫(yī)院DRGs 分析公立中醫(yī)醫(yī)院分析部分。

1.2 方法指標權重是指標體系中各指標之間的關系和聯(lián)系的體現(xiàn)，它將指標體系聯(lián)系在一起形成一個有機整體，因此指標權重是建立指標體系并利用指標體系進行評價的重要組成部分［7-8］。本研究采用主客觀結合賦權法，將德爾菲法［9-10］與層次分析法［11］結合使用。本項目在前人豐富經(jīng)驗與規(guī)范的調研基礎上，采用“CIPP+”指標內核及其二級指標的分類［12］，采用德爾菲法對三級指標進行整理、匯總、和篩選；確定指標后，采用層次分析法計算各指標在整體模型中所占的權重。

1.2.1 篩選指標2022 年1-2 月期間，本研究遴選在本領域有影響了的專家，包括草擬《公立中醫(yī)醫(yī)院高質量發(fā)展評價指標體系（初稿）》的專家團隊、醫(yī)療衛(wèi)生管理部門負責人，醫(yī)療機構主要管理業(yè)務負責人、研究機構負責人、公立醫(yī)院行政負責人等為專家團隊。本研究采用電子問卷調查方式完成調查。問卷制作完成后通過微信、郵件發(fā)送給被調查專家，專家在規(guī)定時間內完成后進行問卷回收。采用規(guī)范的互不知悉、匿名發(fā)表、互不討論的方式征詢專家意見，對三級指標進行整理、匯總和篩選。

1.2.3 指標權重專家群決策權重定義：針對傳統(tǒng)層次分析法指標間兩兩比較造成信息冗余，容易出現(xiàn)自相矛盾的問題，采用改進的最優(yōu)-最劣法（Best-worst method BWM）［13-14］，收集專家調查問卷打分數(shù)據(jù)，構建指標權重分析數(shù)據(jù)集。按照評分項目不同類別和屬性，構建以醫(yī)院綜合評分為目標的，自上而下，從粗到細依次分類構建BWM 模型。其中最上層為目標層：醫(yī)院高質量發(fā)展綜合評分；最下層為對象層：醫(yī)療單位各項具體分值，中間為準則層（指標層）。（1）準則層構建其中同一層的諸因素（指標）從屬于上一層的特定因素，同時又支配下一層的因素或受到下層因素的作用。根據(jù)專家調研結果，分為三級。一級準則層：（黨建引領、能力提升、結構優(yōu)化、創(chuàng)新增效、文化聚力）；二級準則層：（黨委領導下的院長負責制落實情況、黨組織和黨員隊伍建設情況…）；三級準則層：（基于理法方藥使用一致的出院患者比例、基于擇期手術患者并發(fā)癥發(fā)生率、Ⅰ類切口手術部位感染率…）。（2）構造配對比較矩陣對層次結構模型的第2 層開始，對從屬于（或影響）上一層每個因素的同層因素進行兩兩比較，此時采用相對尺度。專家對在隸屬于同層的因素中，挑選出“最重要”與“最不重要”的因素，再將該層的因素同所挑選出的“最重要”與“最不重要”因素進行兩兩比較，并按1～9的比較尺度給予每個因素進行評分。其中，評分“1”表示兩個因素相比，具有同樣的重要性；隨著評分的分值增加，表示一個因素相較于另一個因素的重要程度也依次增加。最終，將專家對每個因素的比較評分轉換為配對比較矩陣。（3）一致性檢驗及權重計算根據(jù)文獻［13］提供的一致性檢驗方法，對配對比較矩陣做一致性檢驗。當配對比較矩陣通過一致性檢驗后通過建立目標函數(shù)與約束條件，以構成關于各因素權重的線性優(yōu)化問題，從而解出各準則層對應各項因素的權重值。該指標權重體系量化了平衡各專家意見后各項指標的重要程度。最終形成專家權重表。（4）廣東省公立中醫(yī)醫(yī)院評分對廣東省公立中醫(yī)醫(yī)院原始數(shù)據(jù)表各項指標進行百分位換算得到該指標的原始分；根據(jù)各級權重和層級關系，計算原始分所關聯(lián)指標的最終權重得分，最終匯總得到醫(yī)院綜合評分。

2 結果

2.1 確定評價指標體系第一輪德爾菲專家咨詢后，《公立中醫(yī)醫(yī)院高質量發(fā)展評價指標體系（初稿）》基本得到專家組的認可，結合當前政策及各位專家的意見，以及指標選取的原則，對專家咨詢的結果進行了充分的討論，進一步篩選和修改了評價指標。一級指標維持不變，繼續(xù)保留黨建引領、能力提升、結構優(yōu)化、創(chuàng)新增效、文化聚力5 個方面；二級指標將住院患者中醫(yī)優(yōu)勢病種覆蓋率予以刪除，因該指標內涵無統(tǒng)一標準，具有不可獲得性；三級指標將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質量和相關政策落實情況等綜合統(tǒng)計結果，數(shù)據(jù)來源：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理平臺等調整為醫(yī)院住院醫(yī)師首次參加醫(yī)師資格考試通過率，數(shù)據(jù)來源：數(shù)據(jù)來源：國家醫(yī)學考試中心、國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)師資格認證中心。根據(jù)第一輪專家咨詢反饋的結果及建議，課題組對評價指標體系進行了一定程度的修改和完善。重新修訂《公立中醫(yī)醫(yī)院高質量發(fā)展評價指標體系咨詢表（第二輪）》并再次反饋給參加第一輪專家咨詢的專家，要求對評價指標體系中各指標重新進行評價，進一步確認各項入選指標，形成5 個一級指標、25 個二級指標、36 個三級指標《公立中醫(yī)醫(yī)院高質量發(fā)展評價指標體系（終稿）》，具體結果見表1。

2.2 確定指標權重

2.2.1 建立層次結構模型層次分析法將問題層級化，即將決策的目標、考慮的因素（決策準則）和決策對象按它們之間的互相關系分為最高層、中間層和最低層，然后繪出層次結構圖［15］。公立中醫(yī)醫(yī)院高質量發(fā)展評價指標體系為目標層，一級指標、二級指標為準則層，三級指標為方案層，公立中醫(yī)醫(yī)院高質量發(fā)展評價指標體系層次結構模型見圖1。

圖1 公立中醫(yī)醫(yī)院高質量發(fā)展評價指標體系層次結構模型Fig.1 The hierarchical structure model of the high-quality development evaluation system of public TCM hospitals

2.2.2 權重計算對層次結構模型的第2 層開始，對從屬于（或影響）上一層每個因素的同層因素進行兩兩比較，此時采用相對尺度，專家對在隸屬于同層的因素中，挑選出“最重要”與“最不重要”的因素，再將該層的因素同所挑選出的“最重要”與“最不重要”因素進行兩兩比較，并按1～9的比較尺度給予每個因素進行評分［16］。其中，評分“1”表示兩個因素相比，具有同樣的重要性；隨著評分的分值增加，表示一個因素相較于另一個因素的重要程度也依次增加，生成專家調查問卷。層次分析法調查問卷征詢27 位專家，收集27 位專家調查問卷打分數(shù)據(jù)，構建指標權重分析數(shù)據(jù)集。按照評分項目不同類別和屬性，構建以公立中醫(yī)醫(yī)院綜合評分為目標的，自上而下，從粗到細依次分類構建BWM 模型最終，將專家對每個因素的比較評分轉換為配對比較矩陣，進行一致性檢驗及權重計算，最終形成專家權重表如表2。

表2 公立中醫(yī)醫(yī)院高質量發(fā)展指標權重表Tab.2 Weight table of high-quality development indicators of public TCM hospitals

2.3 實證研究對形成公立中醫(yī)醫(yī)院高質量發(fā)展評價指標體系權重表，從現(xiàn)有的衛(wèi)生統(tǒng)計報表制度2019-2021 年國家中醫(yī)藥綜合統(tǒng)計制度報表、廣東省衛(wèi)生健康委2019-2021 年廣東省醫(yī)院DRGs 分析公立中醫(yī)醫(yī)院分析部分中采集指標內涵、來源一致的數(shù)據(jù)進行驗證，對醫(yī)院原始數(shù)據(jù)表各項指標進行百分位換算得到該指標的原始分，由于來源于績效考核平臺的數(shù)據(jù)未能采集到，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)總分值為51.12 分；根據(jù)各級權重和層級關系，計算原始分所關聯(lián)指標的最終權重得分，最終匯總得到醫(yī)院綜合評分如表3，公立中醫(yī)醫(yī)院高質量發(fā)展評價前20 與三級公立中醫(yī)醫(yī)院績效考核排名大致一致，但又有區(qū)別，高質量發(fā)展評價應該與績效考核有機融合在一起，引導公立中醫(yī)醫(yī)院高質量發(fā)展。6 家省級三級公立中醫(yī)院2019-2021 年三年評分趨勢圖，如圖2，從趨勢圖中可見，2020 年所有醫(yī)院受新冠疫情的影響，得分都有所下降，2021 年雖然也受新冠疫情影響，但國家三級公立中醫(yī)醫(yī)院績效考核指標政策引導下，各醫(yī)院的高質量評分都比2019 年得分高，這證明現(xiàn)在公立中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展在國家政策引導下，通過“三個轉變”，實現(xiàn)“三個提高”，向高質量方向發(fā)展。

圖2 2019-2021 年6 家省級三級公立中醫(yī)院3 年評分勢圖Fig.2 The three-year scoring trend chart of six provincial third-level public traditional Chinese medicine hospitals from 2019 to 2021

表3 2021 年廣東省公立中醫(yī)醫(yī)院高質量發(fā)展評價指標體系評分前20Tab.3 Top 20 scores of high-quality development evaluation system of public TCM hospitals in Guangdong Province in 2021

3 討論

3.1 指標意義指標內容充分體現(xiàn)中醫(yī)藥發(fā)展特點，評價指標體系結合《公立中醫(yī)醫(yī)院高質量發(fā)展評價指標（試行）》和《公立醫(yī)院高質量發(fā)展評價指標（試行）》的基礎上，再結合本院發(fā)展藍圖，中醫(yī)水平站在前沿，現(xiàn)代醫(yī)學跟蹤得上，管理能力匹配到位，為患者提供最佳的診療方案，探索構建人類完美醫(yī)學，在不增加醫(yī)療機構填報數(shù)據(jù)負擔的基礎上建立此評價指標體系。評價指標體系中36 個三級指標中有23 個中西醫(yī)共有指標，也有體現(xiàn)中醫(yī)特色符合中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展獨特性指標［17］。對于衛(wèi)生行政部門，通過黨建引領，能力提升和文化聚力等方面的考核，進一步促進公立醫(yī)院落實功能定位，堅持公益性，促使醫(yī)院不斷提高醫(yī)療質量和提升患者滿意度，獲得持續(xù)健康穩(wěn)步發(fā)展。作為醫(yī)保部門，通過考核醫(yī)療質量指數(shù)、時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)，引導公立醫(yī)院逐步降低平均住院日和住院費用，從而減少社會整體醫(yī)保基金支出，節(jié)約資金，服務更多醫(yī)?；颊摺Ｗ鳛獒t(yī)院，通過能力提升、結構優(yōu)化和創(chuàng)新增效，進而落實國家醫(yī)改政策，提高醫(yī)療技術和質量，體現(xiàn)醫(yī)務人技術勞務價值，提升資源配置和效率，提高信息化建設和服務水平，提高員工福利待遇。對于醫(yī)務人員來說，通過創(chuàng)新增效和文化聚力考核，提高工作的智能化信息水平，獲得優(yōu)厚的收入待遇和更多的職業(yè)發(fā)展空間與支持，從而調動積極性，增強歸屬感。對于患者來說，通過能力提升、結構優(yōu)化、創(chuàng)新增效和文化聚力考核，能夠減少就醫(yī)經(jīng)濟負擔，獲得更便捷、優(yōu)質的醫(yī)療服務和就醫(yī)體驗［18-21］。

3.2 指標權重分析國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《評價指標》），沒有相應的評價權重計算方法，本項目采用主客觀結合賦權法，將德爾菲法與層次分析法結合使用，形成公立中醫(yī)醫(yī)院高質量發(fā)展指標評價指標權重。黨建引領、能力提升、結構優(yōu)化、創(chuàng)新增效、文化聚力五個一級指標，其中黨建引領、能力提升權重都是0.29，說明公立中醫(yī)醫(yī)院高質量發(fā)展黨建引領、能力提升都非常重要，堅持和加強黨的全面領導，是落實黨要管黨、全面從嚴治黨在衛(wèi)生健康領域的具體體現(xiàn)，把醫(yī)院辦好，把健康事業(yè)發(fā)展好，是中國共產(chǎn)黨全心全意為人民服務宗旨最根本的體現(xiàn)，加強醫(yī)院黨建和健全現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度統(tǒng)籌兼顧，加強黨的政治、思想和組織領導，把黨的全面領導融入醫(yī)院治理各個環(huán)節(jié)和全過程；能力提升，是評價醫(yī)院住院患者疾病診治的?？颇芰ㄔO、醫(yī)療服務能力及醫(yī)療質量安全等，是引領公立中醫(yī)醫(yī)院高質量發(fā)展新趨勢的集中體系，是醫(yī)院高質量發(fā)展的生命線。結果優(yōu)化權重0.19，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師占比、三、四級手術占比、微創(chuàng)手術占比、中醫(yī)醫(yī)療服務項目收入占醫(yī)療收入比例等結構性指標，引領公立醫(yī)院高質量發(fā)展新趨勢和激活公立醫(yī)院高質量發(fā)展新動力的必然要求，創(chuàng)新增效0.13，智慧醫(yī)院建設成效、萬元收入能耗占比、每百名衛(wèi)生技術人員中醫(yī)藥科研項目經(jīng)費等指標、是引領公立醫(yī)院高質量發(fā)展新趨勢和提升新效能的重點體系，文化聚力0.10，患者滿意度、醫(yī)務人員滿意度，始終把人民生命安全和身體健康放在首位，全心全意為患者服務；醫(yī)務人員是醫(yī)院高質量發(fā)展的主力軍，要關心關愛醫(yī)務人員，激發(fā)主觀能動性和職業(yè)榮譽感［4］。

3.3 現(xiàn)代化醫(yī)院管理在政策制度制訂-評價-反饋-制訂的整個循環(huán)路徑中，評價是至關重要一環(huán)。公立醫(yī)院綜合改革的目標是建立健全現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度，其內涵是權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監(jiān)督有力的醫(yī)院管理制度［22-26］。公立中醫(yī)醫(yī)院高質量發(fā)展評價指標體系在不增加醫(yī)療機構填報工作量的基礎上，結合現(xiàn)有衛(wèi)生統(tǒng)計報表、公立醫(yī)院績效考核管理平臺數(shù)據(jù)，對公立中醫(yī)醫(yī)院高質量發(fā)展進行科學評價，為公立中醫(yī)醫(yī)院指出自身的短板和不足，為公立中醫(yī)醫(yī)院的發(fā)展指明了目標所在，醫(yī)院領導可通過評價結果為抓手，結合醫(yī)院實際情況，從“雷達圖”中分析自身發(fā)展的不足和短板，并且有針對性地精細醫(yī)院精細化管理，與有績效考核有機融合和同步推進，為醫(yī)院管理者提供權責清晰、管理科學現(xiàn)代化醫(yī)院管理的抓手，引領公立中醫(yī)醫(yī)院高質量發(fā)展。