陳曦 肖芷蘭 李書娟 文永洪 姜楠 鐘建國 沈小雨

成都醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院核工業(yè)四一六醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 （成都 610000）

盤源性坐骨神經(jīng)痛是骨科、康復(fù)科常見疾病。隨著現(xiàn)代社會(huì)工作性質(zhì)的變化，長期伏案工作、久坐不動(dòng)以及體育活動(dòng)的減少，使得坐骨神經(jīng)痛的發(fā)病率在逐年上升，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)其患病率高達(dá)40%［1］，其中又以盤源性坐骨神經(jīng)痛比重最大，文獻(xiàn)指出有85%的坐骨神經(jīng)痛患者均是盤源性坐骨神經(jīng)痛［2］。本病患者會(huì)在腰臀、大小腿后部感覺到放射性疼痛，在不良姿勢(shì)、勞累以及因大笑、噴嚏導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高時(shí)會(huì)加重疼痛，從而嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作學(xué)習(xí)。目前，本病的治療手段較多，主要可分為手術(shù)和非手術(shù)治療。手術(shù)雖然可以有效緩解疼痛，但有多篇文獻(xiàn)［3-5］均指出，術(shù)后1 年隨訪手術(shù)治療患者與非手術(shù)治療患者療效無差異。非手術(shù)治療中，藥物治療雖然療效確切，但不良反應(yīng)明顯；而針灸治療作為一種綠色安全、療效顯著的傳統(tǒng)手段，在本病應(yīng)用廣泛［6-7］。但是，當(dāng)前國內(nèi)同行在針刺治療盤源性坐骨神經(jīng)痛，存在針法繁復(fù)、方案眾多等現(xiàn)狀，而在實(shí)際的臨床工作中卻又難以全部兼顧，因此優(yōu)化現(xiàn)有針刺方案是當(dāng)前研究的重點(diǎn)。本研究基于中醫(yī)學(xué)“三才”理論，并對(duì)過去針刺方案進(jìn)行創(chuàng)新、改良，總結(jié)出一套三才“天-地-人”思路的組合針法，作用于盤源性坐骨神經(jīng)痛患者，為優(yōu)化其針刺方案提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021 年2 月至2022 年12 月于成都醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院核工業(yè)四一六醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的盤源性坐骨神經(jīng)痛患者162 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照2014 北美脊柱學(xué)會(huì)坐骨神經(jīng)痛臨床指南擬定盤源性坐骨神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；患者具有腰椎間盤突出癥的影像學(xué)證據(jù)，同時(shí)伴有放射性下肢痛，疼痛坐骨神經(jīng)通路放射、呈觸電樣或呈鈍、脹、刺、灼痛反應(yīng)；（2）直腿抬高試驗(yàn)檢查見坐骨神經(jīng)牽拉征陽性；（3）年齡18～80 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他類型的腰腿痛者；（2）合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變和精神、認(rèn)知病變者；（3）過去7 d 采用過其他治療方案者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）干預(yù)期間出現(xiàn)嚴(yán)重疾病或不良反應(yīng)；（2）不配合干預(yù)或評(píng)估；（3）不明原因脫落。所有患者簽署知情同意書，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表發(fā)將納入患者分為對(duì)照組、常規(guī)針刺組、三才針刺組，每組各54 例。在研究期間對(duì)照組和常規(guī)針刺組各脫落2 例，三才針刺組脫落1 例。最終得到對(duì)照組52 例、常規(guī)針刺組52 例、三才針刺組53 例。3 組在年齡、性別、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性，見表1。

表1 各組一般資料比較Tab.1 Comparison of general information of each group ±s

表1 各組一般資料比較Tab.1 Comparison of general information of each group ±s

組別例數(shù)女年齡（歲）病程（個(gè)月）三才針刺組常規(guī)針刺組對(duì)照組t/χ2值P值53 52 52性別（例）男28 27 27 0.012 0.994 25 25 25 54.72±3.30 53.18±3.17 52.06±4.98 0.297 0.415 5.19 ±1.93 5.60±1.64 5.73±1.71 0.452 0.226

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組按需口服對(duì)乙酰氨基酚片（生產(chǎn)企業(yè)：國藥集團(tuán)廣東環(huán)球制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H44023356，規(guī)格：0.5 g/片），當(dāng)疼痛評(píng)分> 5 分即可服用，1 次/d，1 片/次，最多4 周。

1.2.2 常規(guī)針刺組參照石學(xué)敏主編的《針灸學(xué)》進(jìn)行治療及取穴［9］，選擇環(huán)跳（患側(cè)）、委中（雙側(cè)）、腎俞（雙側(cè)）、大腸俞（雙側(cè)）、L1～5夾脊穴（雙側(cè)）以及阿是穴。具體操作：患者俯臥，常規(guī)消毒后，采用一次性無菌針灸針（華佗牌，規(guī)格0.25 ×40 mm），其中環(huán)跳直刺40～60 mm，委中、腎俞、大腸俞直刺10～20 mm，夾脊穴直刺5～15 mm，進(jìn)針后行常規(guī)手法，得氣后留針20 min，每天治療1 次，1 周治療6 次，休息1 d，共治療4 周。

1.2.3 三才針刺組采用基于三才“天-地-人”思路的組合針法，干預(yù)4 周。

1.2.3.1 天部采用傳統(tǒng)頭針配合山元氏新頭針

取穴：傳統(tǒng)頭針的頂顳后斜線上1/5（患腿對(duì)側(cè)百會(huì)至曲鬢一線），山元氏新頭針的D 點(diǎn)（患腿對(duì)側(cè)由眉稍平行至發(fā)際交點(diǎn)）。操作：患者一般取仰臥位，施針部位75%乙醇常規(guī)消毒，選用一次性無菌針灸針，從百會(huì)進(jìn)針，朝向曲鬢與頭皮呈15°角度平刺15～20 mm；再從D 點(diǎn)進(jìn)針與頭皮呈15°角度向耳尖平刺約10～15 mm，得氣后采用平補(bǔ)平瀉的補(bǔ)瀉手法，每隔10 min 小幅度捻轉(zhuǎn)1 次，1 min/次，留針20 min，1 周治療6 次，休息1 d。

1.2.3.2 地部采用毫火針劫刺根穴取穴：涌泉、至陰、竅陰。操作：患者仰臥位，在完成頭針刺入后，向患者做好毫火針治療的解釋，并囑患者閉目休息為宜。選擇直徑0.5 mm 的劉氏毫火針具有疼痛輕、創(chuàng)口小的特點(diǎn)，用酒精燈外焰燒至針體通紅，對(duì)患腿一側(cè)的涌泉、至陰、竅陰進(jìn)行點(diǎn)刺，刺入深度1 mm 左右，速刺疾出，連續(xù)4～6 次，深度約1～2 mm，出針后立刻進(jìn)行棉簽按壓，止血后可貼上創(chuàng)可貼，并囑咐患者24 h 避免針孔沾水。2 d 治療1 次，1 周治療3 次。

1.2.3.3 人部采用撳針埋入后的運(yùn)動(dòng)針法取穴：患腿側(cè)的委中、腎俞、大腸俞、夾脊穴、“環(huán)三針”（環(huán)跳、環(huán)上、環(huán)下）。操作：在患者頭針治療取針后，將0.25 mm × 2.0 mm 規(guī)格的撳針埋入上述穴位，其中腰夾脊取影像學(xué)病變節(jié)段再加上下各1 節(jié)段，而環(huán)上、環(huán)下為環(huán)跳上下各1 寸，埋入撳針后用膠布固定。并對(duì)每穴由輕至重進(jìn)行按壓1 min，其后參照全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《康復(fù)醫(yī)學(xué)（2017 年版）》指導(dǎo)患者進(jìn)行飛燕式、貓狗式、五點(diǎn)支撐式的運(yùn)動(dòng)療法，每式10 次/組，每式各做3 組。并囑咐患者家屬每日早中晚各按壓撳針1 次，每穴均按壓1 min，其后再自行執(zhí)行運(yùn)動(dòng)療法。撳針2 d 一換，1 周治療3 次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）［10］在干預(yù)前后以及干預(yù)結(jié)束后2 周和4 周評(píng)估VAS，本評(píng)分法為1 條10 cm 標(biāo)尺，每個(gè)刻度代表1 分，0 分為無痛、10 分為劇痛，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛越劇烈。

1.3.2 Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry Disabil?ity Index，ODI）［11］在干預(yù)前后以及干預(yù)結(jié)束后2 周和4 周評(píng)估ODI，本指數(shù)包括生活自理、步行、坐位、站立、睡眠等10 個(gè)條目，每個(gè)條目在0～5 分波動(dòng)，分?jǐn)?shù)越高代表各個(gè)功能越差。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在患者治療前后抽取晨起靜脈血5 mL，以3 000 r/min 離心10 min 后，按照試劑盒說明書采集血清P 物質(zhì)（substance P，SP）、趨化因子配體10（CXCchemokineligand-10，CXCL10）、降鈣素相關(guān)基因肽（calcitonin gene related peptide，CGRP）的水平。

1.3.4 神經(jīng)傳導(dǎo)速度在干預(yù)前后采用丹麥Al?pine 肌電圖/誘發(fā)電位儀對(duì)3 組患者測定腓腸神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（motor nerve conduction velocity，MCV）以及感覺傳導(dǎo)速度（sensory nerve conduction velocity，SCV）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以例表示，并采用χ2檢驗(yàn)；本研究計(jì)量資料均符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間不同時(shí)間點(diǎn)差異采用多因素方差分析，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)重復(fù)測量的資料采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)3 組VAS 和ODI 比較治療方法與時(shí)間對(duì)VAS 和ODI 存在交互作用（P<0.05），治療方法及時(shí)間對(duì)VAS 和ODI 主效應(yīng)顯著（P< 0.05）。3 組在干預(yù)4 周、干預(yù)結(jié)束2 周和4 周的VAS 和ODI 結(jié)果均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。三才針刺組在干預(yù)結(jié)束2周和4周的VAS 評(píng)分以及在干預(yù)4 周、干預(yù)結(jié)束2 周和4 周的的ODI 評(píng)分均低于其余兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），見表2-3。

表2 3 組干預(yù)前和干預(yù)后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)VAS 評(píng)分比較Tab.2 Comparison of VAS scores at different time points before and after intervention in three groups ±s，分

表2 3 組干預(yù)前和干預(yù)后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)VAS 評(píng)分比較Tab.2 Comparison of VAS scores at different time points before and after intervention in three groups ±s，分

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05；與常規(guī)針刺組比較，△P＜0.05

組別三才針刺組常規(guī)針刺組對(duì)照組F值P值例數(shù)53 52 52干預(yù)前7.33±1.05 7.27±1.03 7.38±0.89干預(yù)4周2.45±0.58*△3.59±0.55*#2.53±0.42*△干預(yù)結(jié)束2周2.17±0.50*#△3.54±0.65*#3.05±0.78*△干預(yù)結(jié)束4周2.09±0.38*#△3.68±0.51*3.61±0.63*F交互=5.136，F(xiàn)組間=7.821，F(xiàn)時(shí)間=8.415 P交互 < 0.05，P組間 < 0.05，P時(shí)間 < 0.05

表3 3 組干預(yù)前和干預(yù)后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)ODI 評(píng)分比較Tab.3 Comparison of ODI scores at different time points before and after intervention in three groups ±s，分

表3 3 組干預(yù)前和干預(yù)后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)ODI 評(píng)分比較Tab.3 Comparison of ODI scores at different time points before and after intervention in three groups ±s，分

注：與干預(yù)前比較，*P < 0.05；與對(duì)照組比較，#P < 0.05；與常規(guī)針刺組比較，△P < 0.05

組別三才針刺組常規(guī)針刺組對(duì)照組F值P值例數(shù)53 52 52干預(yù)前39.14±3.63 39.29±4.18 38.80±3.29干預(yù)4周21.15±2.28*#△28.32±2.16*#30.25±2.17*△干預(yù)結(jié)束2周19.84±3.46*#△29.69±2.57*#32.09±2.58*△干預(yù)結(jié)束4周22.67±2.44*#△31.08±2.73*#34.85±2.08*△F交互=6.841，F(xiàn)組間=9.946，F(xiàn)時(shí)間=9.508 P交互 < 0.05，P組間 < 0.05，P時(shí)間 < 0.05

2.2 3 組干預(yù)前后的SP、CXCL10、CGRP 水平及腓腸神經(jīng)MCV、SCV 比較干預(yù)4 周后，除對(duì)照組CXCL10、MCV、SCV 三項(xiàng)指標(biāo)外，3 組在SP、CXCL10、CGRP 水平均低于干預(yù)前，在MCV 和SCV均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。組間比較，三才針刺組在CXCL10、CGRP 水平均低于其余兩組（P< 0.05），在SP 三才針刺組低于對(duì)照組（P< 0.05），與常規(guī)針刺組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），在MCV 和SCV，三才針刺組均高于其余兩組（P< 0.05），見表4。

表4 3 組在治療前后的SP、CXCL10、CGRP 水平Tab.4 SP，CXCL10，and CGRP levels of three groups before and after treatment ±s

表4 3 組在治療前后的SP、CXCL10、CGRP 水平Tab.4 SP，CXCL10，and CGRP levels of three groups before and after treatment ±s

注：與干預(yù)前比較，*P < 0.05；與對(duì)照組比較，#P < 0.05；與常規(guī)針刺組比較，△P < 0.05

組別時(shí)間實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)SCV（m/s）33.74±2.81 40.05±2.85*#△34.40±1.93 37.35±1.99*#35.05±3.11 35.25±3.14△三才針刺組常規(guī)針刺組對(duì)照組干預(yù)前干預(yù)4周后治療前干預(yù)4周后治療前干預(yù)4周后SP（ng/mL）2.05±0.23 1.44±0.16*#2.07±0.19 1.47±0.15*#2.08±0.20 2.03±0.19*△CXCL10（pg/mL）505.36±26.88 441.92 ±19.82*#△508.83±19.38 489.35 ±18.37*#506.36±28.14 504.92 ±25.39△CGRP（pg/mL）50.70±4.42 37.92±4.16*#△50.68±5.38 40.11±4.45*#50.28±5.93 47.35±4.28*△神經(jīng)傳導(dǎo)速度MCV（m/s）42.15±3.15 48.25±2.81*#△43.08±3.01 49.25±3.12*#44.62±2.04 44.55±2.08△

3 討論

坐骨神經(jīng)是人體最粗大的神經(jīng)，起源于L4-5和骶S1-3神經(jīng)根，向下從坐骨大孔穿出，抵達(dá)臀部，并沿大腿后側(cè)下行至足。而最常見的坐骨神經(jīng)痛主要也是由于腰骶椎間盤突出引起L4-5或L5-S1水平的神經(jīng)根壓迫而致。而坐骨神經(jīng)痛在祖國醫(yī)學(xué)歸屬于“痹癥”范疇，其治療總則當(dāng)以活血理氣、化瘀止痛為主。而“三才”的核心理念就在一個(gè)“通”字［12］，《素問·寶命全形論》就有“人以天地之氣生，四時(shí)之法成……天地合氣，命之曰人”的描述，而人在天地之樞，當(dāng)與天地之氣相通，氣機(jī)條達(dá)，陰平陽秘。其后竇漢卿在《標(biāo)幽賦》中提出三才針：“天地人三才也，涌泉同璇璣、百會(huì)”，通過三處穴位的針刺來?xiàng)l暢全身氣血經(jīng)絡(luò)。而本研究的三才組合針法，不再僅僅是上、中、下三處穴位的針刺，而是博采眾家之長，采用三種針刺方案分別針對(duì)上、中、下三部，進(jìn)行有機(jī)融合，既能發(fā)揮各種針法的單治效果，也能達(dá)到整體增效的作用。

從本研究結(jié)果顯示，三才針刺組在干預(yù)結(jié)束2 周和4 周的VAS 評(píng)分以及在干預(yù)4 周、干預(yù)結(jié)束2 周和干預(yù)結(jié)束4 周的ODI 評(píng)分均低于其余兩組，可見三才組合針可以有效緩解疼痛，改善功能障礙。究其原因，跟三才針刺組穴位配伍有關(guān)。首先，三才針刺組的天（上）部采用傳統(tǒng)頭針配合山元氏新頭針，“頭為諸陽之會(huì)”，全身經(jīng)氣上交于頭面，因此頭針可以干預(yù)全身疾病，尤其對(duì)下肢疾病可以發(fā)揮遠(yuǎn)治作用，此也是《素問·五常政大論》“病在下，治之上”的體現(xiàn)。傳統(tǒng)頭針中，頂顳后斜線與膽經(jīng)、膀胱經(jīng)相交，而坐骨神經(jīng)痛的病位主要責(zé)之于膽與膀胱兩經(jīng)，根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的理論，針刺頂顳后斜線可以干預(yù)本病。并且，根據(jù)西醫(yī)大腦皮層與身體“上下顛倒、左右交叉”的關(guān)系，本研究選擇患腿對(duì)側(cè)頂顳后斜線上1/5。而在山元氏新頭針（Yamamoto New Scalp Acupunc?ture，YNSA）的體系中，D 點(diǎn)與下肢功能密切相關(guān)，研究證明通過針刺D 點(diǎn)可以有效改善坐骨神經(jīng)痛［13］。其次，地（下）部采用毫火針劫刺根穴，《針灸大成》記載“火針，一名燔針”，而《靈樞·官針》曰“焠刺者，刺燔針則取痹也”，明確了火針有干預(yù)痹癥的效果。然而傳統(tǒng)火針也存在針刺痛感劇烈、傷口大易感染等問題。而毫火針是集毫針與火針功能于一體，既保留火針功效、也避免火針弊端。同時(shí)通過劫刺的手法，速刺疾出，以減輕患者不適感。而根穴源于標(biāo)本根結(jié)理論，根穴為足經(jīng)井穴，《靈樞·根結(jié)》記載太陽根于至陰、少陰根于涌泉、少陽根于竅陰。三處根穴有較好止痛效果，并且采用“火曰炎上”的火針，再與頭穴進(jìn)行上下配合，更能疏通壅滯經(jīng)氣，緩急止痛。最后，人（中）部采用撳針埋入后的運(yùn)動(dòng)針法，選擇腎俞、大腸俞、腰夾脊、委中等常規(guī)穴位，并結(jié)合“環(huán)三針”的“齊刺”法，更能激發(fā)經(jīng)氣，增強(qiáng)療效。同時(shí)，人部將撳針與運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合，是被動(dòng)針刺和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的結(jié)合。常規(guī)運(yùn)動(dòng)針法采用的是毫針，留針期間患者恐懼彎針、斷針，因此運(yùn)動(dòng)幅度總是達(dá)不到要求；而采用撳針埋針，靜以候氣，不僅大大增加了腧穴的刺激時(shí)長，同時(shí)也能保證運(yùn)動(dòng)療法的幅度和質(zhì)量。

SP 是一種神經(jīng)纖維內(nèi)的神經(jīng)肽，其可以通過結(jié)合神經(jīng)激肽受體、增加脊髓背角神經(jīng)元的興奮從而參與疼痛信號(hào)的傳遞，前人研究發(fā)現(xiàn)針刺可以減低SP 水平［14］，與本研究相似。血清CGRP 對(duì)人體痛覺調(diào)節(jié)具有重要作用，同時(shí)血清CGRP 升高可以介導(dǎo)非特異性炎癥的發(fā)生，此也是本病的發(fā)病機(jī)制之一［15］；CXCL10 是一種趨化淋巴細(xì)胞，并且CXCL10 更是針刺調(diào)控疼痛的研究熱點(diǎn)指標(biāo)之一［16］。可以說SP、CGRP 以及CXCL10 三者能參與疼痛的調(diào)控，而本研究三才針刺組在CXCL10、CGRP 水平均低于其余兩組（P< 0.05），在SP 三才針刺組低于對(duì)照組（P< 0.05），可見三才組合針可以有效調(diào)控疼痛因子，改善生化指標(biāo)。最后，腓腸神經(jīng)是坐骨神經(jīng)向下的分支，盤源性坐骨神經(jīng)痛的機(jī)制正是椎間盤壓迫和刺激神經(jīng)根，其必然會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)速度的變慢。而三才針刺組在CXCL10、CGRP 水平均低于其余兩組，在MCV 和SCV 均高于其余兩組（P< 0.05），可見三才組合針可以有效提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

綜上所述，三才組合針能夠有效緩解盤源性坐骨神經(jīng)痛患者的疼痛感，改善相關(guān)疼痛生化指標(biāo)，本針刺方案去蕪存菁，且操作方便，針刺耗時(shí)短、患者痛苦小，為治療盤源性坐骨神經(jīng)痛提供了一種新的診療思路。