郭科迪 武巖 湯夕慧 裴玉平

1徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科（江蘇徐州 221000）；2徐州醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)院（江蘇徐州 221004）

肺癌是中國(guó)最常見(jiàn)且死亡率最高的癌癥［1］，手術(shù)是其最主要的治療方法。隨著手術(shù)技術(shù)和圍術(shù)期管理的優(yōu)化，肺癌患者術(shù)后死亡率顯著下降，但術(shù)后并發(fā)癥仍高達(dá)8%～35%［2］，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，生存質(zhì)量下降，甚至死亡［3］。研究發(fā)現(xiàn)老年患者自身的生理儲(chǔ)備狀態(tài)比手術(shù)更能影響術(shù)后疾病的轉(zhuǎn)歸，而衰弱可以準(zhǔn)確全面地評(píng)估老年人的生理儲(chǔ)備狀態(tài)［4］。衰弱是由多個(gè)生理系統(tǒng)衰退的積累導(dǎo)致生理儲(chǔ)備能力下降和抗應(yīng)激能力減退的狀態(tài)。衰弱的診斷依賴于評(píng)估工具，目前臨床上已有多種衰弱評(píng)估量表，如Fried 衰弱表型、衰弱指數(shù)、臨床衰弱水平量表等，但無(wú)診斷衰弱的“金標(biāo)準(zhǔn)”。北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院通過(guò)對(duì)51 萬(wàn)名中國(guó)中老年人長(zhǎng)期隨訪調(diào)查制定了28 項(xiàng)衰弱指數(shù)量表，該量表納入14 種疾病、10 種癥狀或體征和 4 種身體測(cè)量指標(biāo)，多系統(tǒng)多維度地評(píng)估患者的衰弱狀況，該量表已證明對(duì)于預(yù)測(cè)全因死亡風(fēng)險(xiǎn)及各類疾病導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)具有有效性［5］。目前關(guān)于衰弱的研究較多，大部分為橫斷面研究，探究衰弱的危險(xiǎn)因素；部分為回顧性隊(duì)列研究，樣本量較小。許多研究者從營(yíng)養(yǎng)學(xué)、護(hù)理學(xué)角度探究衰弱對(duì)患者長(zhǎng)期生存狀況的影響，而衰弱是圍術(shù)期生理儲(chǔ)備評(píng)估的重點(diǎn)，但既往探究衰弱對(duì)老年患者術(shù)后恢復(fù)的預(yù)測(cè)價(jià)值研究較少。本研究聚焦于老年肺癌手術(shù)患者，通過(guò)前瞻性隊(duì)列研究，探究術(shù)前衰弱對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響，以期在臨床上提供早期識(shí)別衰弱的依據(jù)，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象本研究是一項(xiàng)單中心、前瞻性隊(duì)列研究，已通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：XYFY2022-KL039-01）。選擇徐醫(yī)附院2022 年3-9 月行胸腔鏡下肺癌手術(shù)的患者400 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥ 60 歲；（2）ASA 分級(jí)Ⅰ-Ⅲ級(jí)；（3）擇期行胸腔鏡下肺癌手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）計(jì)劃入ICU 的患者；（2）聽(tīng)視力缺陷、認(rèn)知障礙或精神疾病等無(wú)法理解量表的患者；（3）術(shù)前行新輔助化療的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)；（2）術(shù)后病理顯示非肺癌；（3）合并其他惡性腫瘤。

1.2 分組通過(guò)28 項(xiàng)衰弱指數(shù)量表計(jì)算個(gè)人的衰弱指數(shù)［5］，衰弱指數(shù)等于個(gè)體符合的疾病或缺陷數(shù)，除以納入的疾病或缺陷總數(shù)（28 個(gè)），分為非衰弱（衰弱指數(shù) ≤ 0.10），衰弱前期（0.10 < 衰弱指數(shù) < 0.25）和衰弱（衰弱指數(shù) ≥ 0.25）。非衰弱患者設(shè)為A 組、衰弱前期患者為B 組、衰弱患者為C 組。收集數(shù)據(jù)的研究員，參與手術(shù)的外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、患者均不知曉分組情況。

1.3 麻醉方法所有研究對(duì)象常規(guī)禁飲禁食，無(wú)術(shù)前用藥。入室后開(kāi)通外周靜脈，監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度，必要時(shí)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)和維持用藥，機(jī)械通氣模式，補(bǔ)液方案和鎮(zhèn)痛方案均由麻醉醫(yī)生自行決定。術(shù)中維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）在40～60 之間，平均動(dòng)脈壓（MAP）維持在患者基礎(chǔ)血壓的±20%。手術(shù)結(jié)束時(shí)停用麻醉藥物，帶管轉(zhuǎn)入PACU，滿足拔管指征后拔出氣管導(dǎo)管，待Aldrete 評(píng)分≥ 9 分時(shí)送回病房。

1.4 數(shù)據(jù)收集（1）術(shù)前：年齡、性別、身高、體質(zhì)量、BMI、ASA 分級(jí)、煙酒史、合并癥（經(jīng)年齡校正的查爾森合并癥指數(shù)aCCI）；白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白；衰弱指數(shù)和日常活動(dòng)能力（Barthel 指數(shù)）。（2）術(shù)中：手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、單肺通氣時(shí)間、術(shù)中出血量。（3）術(shù)后：有無(wú)非計(jì)劃入ICU、病理類型、病理分期、首次下床活動(dòng)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)，術(shù)后30 d 內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率［采用Clavien-Dindo 分級(jí)（Ⅰ級(jí)：出現(xiàn)需要止吐藥、解熱藥、止痛藥、電解質(zhì)和物理治療的異常改變，但無(wú)需手術(shù)、內(nèi)鏡或放射治療，但包括需行開(kāi)放引流的傷口感染；Ⅱ級(jí)：需要輸血、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和除Ⅰ級(jí)所用藥物之外的藥物治療；Ⅲ級(jí)：需要外科、內(nèi)窺鏡或放射治療的并發(fā)癥；Ⅳ級(jí)：危及生命的并發(fā)癥需要IC/ICU 管理；Ⅴ級(jí)：死亡）］、30 d 內(nèi)肺部并發(fā)癥發(fā)生率（根據(jù)2015 年歐洲圍手術(shù)期臨床結(jié)果定義的標(biāo)準(zhǔn)，包括術(shù)后呼吸道感染、呼吸衰竭、胸腔積液、肺不張、支氣管痙攣、吸入性肺炎），30 d 內(nèi)再入院率和死亡率。

1.5 結(jié)局指標(biāo)主要結(jié)局指標(biāo)為：術(shù)后30 d 內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率。次要結(jié)局指標(biāo)：（1）30 d 內(nèi)肺部并發(fā)癥發(fā)生率；（2）非計(jì)劃入ICU；（3）首次下次活動(dòng)時(shí)間；（4）引流管拔除時(shí)間；（5）住院時(shí)長(zhǎng)；（6）30 d 內(nèi)死亡率；（7）30 d 內(nèi)再入院率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用 SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料：采用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)評(píng)估正態(tài)性，正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位間距）［M（Q）］表示，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，兩兩比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較和兩兩比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。在觀察到多組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的情況下，使用Bonferroni 校正進(jìn)行事后分析。采用logistic 回歸分析衰弱與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系，先進(jìn)行單因素分析，再將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）的因素納入多因素logistic 回歸分析。以P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究對(duì)400 例擇期行胸腔鏡下肺癌手術(shù)的老年患者進(jìn)行了評(píng)估，其中14 例不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，3 例拒絕參與，共有383 例患者參與本試驗(yàn)。383 例患者中，6 例合并其他部位腫瘤，39 例術(shù)后病理顯示非肺癌，4 例失訪，最終對(duì)334 例患者進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2.1 三組患者一般情況比較共納入334 例患者，其中A 組20 例（6.0%），B 組196 例（58.7%），C 組118 例（35.3%）。三組患者在性別、飲酒史、BMI、日常活動(dòng)能力、白蛋白、前白蛋白上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。三組患者年齡、吸煙史、ASA 分級(jí)、查爾森合并癥指數(shù)、血紅蛋白比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組患者術(shù)前資料Tab.1 Demographic characteristics of study participants

2.2 三組患者術(shù)中和術(shù)后數(shù)據(jù)比較三組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、非計(jì)劃入ICU、病理類型、引流管拔除時(shí)間上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。三組患者的單肺通氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。C 組患者中病理分期為Ⅲ期的比例為54.2%，高于A 組的20.0%，和B 組的35.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組患者術(shù)中和術(shù)后情況Tab.2 Clinical Characteristics of study participants

2.3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥比較41.3%患者術(shù)后30 d 內(nèi)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，A 組患者并發(fā)癥發(fā)生率為20%，B 組為36.7%，C 組為52.5%，三組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）；三組患者在嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥（Clavien-Dindo 分級(jí) > Ⅲ級(jí)）方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.805）。A 組肺部并發(fā)癥發(fā)生率為20%，B 組和C 組肺部并發(fā)癥高于A 組，分別為32.1%和40.7%，但三組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.112）。三組均未出現(xiàn)30 d 內(nèi)死亡病例。見(jiàn)表3。

表3 三組患者30 d 內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況Tab.3 Postoperative complications within 30 days 例（%）

2.4 術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素單因素回歸分析顯示，衰弱狀況、年齡、aCCI、ASA、吸煙史、性別（男性）、病理分期和手術(shù)時(shí)長(zhǎng)是術(shù)后并發(fā)癥的影響因素（P< 0.05），經(jīng)判斷，這些指標(biāo)之間不存在多重共線性。多因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示：衰弱狀況、aCCI、ASA 分級(jí)、病理分期和手術(shù)時(shí)長(zhǎng)是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P< 0.05）。在調(diào)整所有風(fēng)險(xiǎn)變量后，衰弱患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于非衰弱患者（OR=2.987，95%CI：1.496～3.979），衰弱前期患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也高于非衰弱患者（OR=1.792，95%CI：1.554～2.826）。見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后并發(fā)癥的影響因素Tab.4 Risk factors of postoperative complications

3 討論

衰弱的發(fā)生率隨著年齡增長(zhǎng)而增大，本研究中衰弱發(fā)生率為35.3%，與郭嘉羽等［6］研究結(jié)果一致。本研究中男性衰弱率高于女性，與其他研究［7］不符，可能是研究納入的人群和衰弱評(píng)估量表不同導(dǎo)致的，本研究納入肺癌患者，男性肺癌發(fā)病率高于女性，導(dǎo)致本研究中男性患者占比更大，男性衰弱率更高。不同于Fried 量表只評(píng)估軀體衰弱，本研究所用的28 項(xiàng)衰弱指數(shù)量表評(píng)估軀體、精神、社交衰弱等多維度衰弱，同時(shí)相較于衰弱指數(shù)量表（70 項(xiàng)），評(píng)估的項(xiàng)目較為簡(jiǎn)潔，對(duì)于手術(shù)患者的針對(duì)性較強(qiáng)。該量表也存在一些不足，如患者自述的身體狀況可能存在一些信息偏倚，評(píng)估時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)患者的文化程度和理解能力有一定要求。

本研究發(fā)現(xiàn)衰弱是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，衰弱患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是非衰弱患者的2.418 倍。既往研究［8］表明，衰弱程度的增加與住院時(shí)間的延長(zhǎng)、更頻繁地轉(zhuǎn)入專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)和更高昂的醫(yī)療保健費(fèi)用有關(guān)。與非衰弱的患者相比，衰弱患者更可能出現(xiàn)拔管失敗、拔管失敗后住院死亡、氣管造口術(shù)和氣管造口術(shù)后住院死亡。也有研究發(fā)現(xiàn)，衰弱指數(shù)與全因死亡率和特定原因的死亡率有關(guān)，這種關(guān)聯(lián)不依賴于任何嚴(yán)重疾病的存在，衰弱指數(shù)是預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)的強(qiáng)有力的替代指標(biāo)［9］。這與本研究結(jié)果一致，相比非衰弱和衰弱前期的患者，衰弱患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，住院時(shí)長(zhǎng)更長(zhǎng)，醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重。

本研究發(fā)現(xiàn)隨著衰弱程度的加重，患者的術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率相應(yīng)增加。分析可能的原因：（1）老年衰弱患者普遍存在肌少癥，呼吸肌肌肉含量降低，肌肉力量減退，可能導(dǎo)致胸廓順應(yīng)性降低；（2）本研究納入的肺癌患者，以老年男性為主，有長(zhǎng)期吸煙史，合并慢性肺部疾病，本身肺功能較差；（3）術(shù)后臥床、傷口疼痛、引流管刺激等影響導(dǎo)致患者不能及時(shí)有效排除氣道分泌物，可能導(dǎo)致肺不張。但三組間肺部并發(fā)癥的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與陳丹丹等［10］的研究結(jié)果不一致，分析可能的原因：（1）衰弱患者ASA 分級(jí)高，合并癥多，營(yíng)養(yǎng)狀況差，術(shù)前準(zhǔn)備較為充分，早期戒煙、呼吸肌訓(xùn)練和預(yù)防用藥，對(duì)術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)防有重要意義。（2）衰弱前期組患者行復(fù)合肺葉切除術(shù)較多，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和單肺通氣時(shí)間較衰弱組患者更長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)作為術(shù)后并發(fā)癥獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率也有較大影響。

在衰弱早期從營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、藥物、心理、社會(huì)等各個(gè)方面綜合干預(yù)，能延緩甚至逆轉(zhuǎn)衰弱，而衰弱后再干預(yù)效果不佳［11］。圍術(shù)期應(yīng)制定個(gè)體化診療方案，術(shù)前評(píng)估患者衰弱情況［12］，以此為導(dǎo)向優(yōu)化圍術(shù)期管理方案，使患者以“最佳”狀態(tài)面對(duì)手術(shù)；術(shù)中采取科學(xué)合理的手術(shù)方式，精準(zhǔn)的麻醉管理方案，如多模式鎮(zhèn)痛、肺保護(hù)通氣和目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，最大程度減輕傷害性刺激；術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食和功能鍛煉；出院前健康宣教，包括用藥指導(dǎo)、合理飲食、制定康復(fù)計(jì)劃等，長(zhǎng)期隨訪，保持衰弱管理的延續(xù)性。

本研究存在以下不足：第一，本研究中納入的是老年人群，對(duì)于既往疾病史和生活能力，老年患者可能存在回憶偏倚；第二，所納入患者的手術(shù)由不同組醫(yī)師完成，可能存在選擇性偏倚；第三，本研究為單中心小樣本的隊(duì)列研究，隨訪時(shí)間較短，無(wú)法判斷對(duì)患者的長(zhǎng)期影響，這有待于后期進(jìn)一步的隨訪觀察。

綜上所述，術(shù)前衰弱會(huì)增加老年肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)住院時(shí)間。建議在臨床工作中常規(guī)篩查老年患者衰弱狀況，早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)，使患者以最佳狀態(tài)進(jìn)行手術(shù)，降低術(shù)后并發(fā)癥，加快術(shù)后恢復(fù)。