郭科迪 武巖 湯夕慧 裴玉平

1徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院麻醉科（江蘇徐州 221000）；2徐州醫(yī)科大學麻醉學院（江蘇徐州 221004）

肺癌是中國最常見且死亡率最高的癌癥［1］，手術是其最主要的治療方法。隨著手術技術和圍術期管理的優(yōu)化，肺癌患者術后死亡率顯著下降，但術后并發(fā)癥仍高達8%～35%［2］，導致患者住院時間延長，生存質量下降，甚至死亡［3］。研究發(fā)現(xiàn)老年患者自身的生理儲備狀態(tài)比手術更能影響術后疾病的轉歸，而衰弱可以準確全面地評估老年人的生理儲備狀態(tài)［4］。衰弱是由多個生理系統(tǒng)衰退的積累導致生理儲備能力下降和抗應激能力減退的狀態(tài)。衰弱的診斷依賴于評估工具，目前臨床上已有多種衰弱評估量表，如Fried 衰弱表型、衰弱指數(shù)、臨床衰弱水平量表等，但無診斷衰弱的“金標準”。北京大學公共衛(wèi)生學院通過對51 萬名中國中老年人長期隨訪調查制定了28 項衰弱指數(shù)量表，該量表納入14 種疾病、10 種癥狀或體征和 4 種身體測量指標，多系統(tǒng)多維度地評估患者的衰弱狀況，該量表已證明對于預測全因死亡風險及各類疾病導致的死亡風險具有有效性［5］。目前關于衰弱的研究較多，大部分為橫斷面研究，探究衰弱的危險因素；部分為回顧性隊列研究，樣本量較小。許多研究者從營養(yǎng)學、護理學角度探究衰弱對患者長期生存狀況的影響，而衰弱是圍術期生理儲備評估的重點，但既往探究衰弱對老年患者術后恢復的預測價值研究較少。本研究聚焦于老年肺癌手術患者，通過前瞻性隊列研究，探究術前衰弱對術后并發(fā)癥的影響，以期在臨床上提供早期識別衰弱的依據，促進患者術后恢復。

1 資料與方法

1.1 研究對象本研究是一項單中心、前瞻性隊列研究，已通過倫理委員會批準（編號：XYFY2022-KL039-01）。選擇徐醫(yī)附院2022 年3-9 月行胸腔鏡下肺癌手術的患者400 例，納入標準：（1）年齡≥ 60 歲；（2）ASA 分級Ⅰ-Ⅲ級；（3）擇期行胸腔鏡下肺癌手術的患者。排除標準：（1）計劃入ICU 的患者；（2）聽視力缺陷、認知障礙或精神疾病等無法理解量表的患者；（3）術前行新輔助化療的患者。剔除標準：（1）術中轉開胸手術；（2）術后病理顯示非肺癌；（3）合并其他惡性腫瘤。

1.2 分組通過28 項衰弱指數(shù)量表計算個人的衰弱指數(shù)［5］，衰弱指數(shù)等于個體符合的疾病或缺陷數(shù)，除以納入的疾病或缺陷總數(shù)（28 個），分為非衰弱（衰弱指數(shù) ≤ 0.10），衰弱前期（0.10 < 衰弱指數(shù) < 0.25）和衰弱（衰弱指數(shù) ≥ 0.25）。非衰弱患者設為A 組、衰弱前期患者為B 組、衰弱患者為C 組。收集數(shù)據的研究員，參與手術的外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、患者均不知曉分組情況。

1.3 麻醉方法所有研究對象常規(guī)禁飲禁食，無術前用藥。入室后開通外周靜脈，監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度，必要時行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。麻醉誘導和維持用藥，機械通氣模式，補液方案和鎮(zhèn)痛方案均由麻醉醫(yī)生自行決定。術中維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）在40～60 之間，平均動脈壓（MAP）維持在患者基礎血壓的±20%。手術結束時停用麻醉藥物，帶管轉入PACU，滿足拔管指征后拔出氣管導管，待Aldrete 評分≥ 9 分時送回病房。

1.4 數(shù)據收集（1）術前：年齡、性別、身高、體質量、BMI、ASA 分級、煙酒史、合并癥（經年齡校正的查爾森合并癥指數(shù)aCCI）；白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白；衰弱指數(shù)和日常活動能力（Barthel 指數(shù)）。（2）術中：手術類型、手術時長、單肺通氣時間、術中出血量。（3）術后：有無非計劃入ICU、病理類型、病理分期、首次下床活動時間、引流管拔除時間、術后住院時長，術后30 d 內并發(fā)癥發(fā)生率［采用Clavien-Dindo 分級（Ⅰ級：出現(xiàn)需要止吐藥、解熱藥、止痛藥、電解質和物理治療的異常改變，但無需手術、內鏡或放射治療，但包括需行開放引流的傷口感染；Ⅱ級：需要輸血、全胃腸外營養(yǎng)和除Ⅰ級所用藥物之外的藥物治療；Ⅲ級：需要外科、內窺鏡或放射治療的并發(fā)癥；Ⅳ級：危及生命的并發(fā)癥需要IC/ICU 管理；Ⅴ級：死亡）］、30 d 內肺部并發(fā)癥發(fā)生率（根據2015 年歐洲圍手術期臨床結果定義的標準，包括術后呼吸道感染、呼吸衰竭、胸腔積液、肺不張、支氣管痙攣、吸入性肺炎），30 d 內再入院率和死亡率。

1.5 結局指標主要結局指標為：術后30 d 內并發(fā)癥發(fā)生率。次要結局指標：（1）30 d 內肺部并發(fā)癥發(fā)生率；（2）非計劃入ICU；（3）首次下次活動時間；（4）引流管拔除時間；（5）住院時長；（6）30 d 內死亡率；（7）30 d 內再入院率。

1.6 統(tǒng)計學處理使用 SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料：采用Shapiro-Wilk 檢驗評估正態(tài)性，正態(tài)分布的數(shù)據用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；非正態(tài)分布數(shù)據用中位數(shù)（四分位間距）［M（Q）］表示，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗，兩兩比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以率表示，組間比較和兩兩比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。在觀察到多組間差異有統(tǒng)計學意義的情況下，使用Bonferroni 校正進行事后分析。采用logistic 回歸分析衰弱與術后并發(fā)癥的關系，先進行單因素分析，再將差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）的因素納入多因素logistic 回歸分析。以P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本研究對400 例擇期行胸腔鏡下肺癌手術的老年患者進行了評估，其中14 例不符合納入標準，3 例拒絕參與，共有383 例患者參與本試驗。383 例患者中，6 例合并其他部位腫瘤，39 例術后病理顯示非肺癌，4 例失訪，最終對334 例患者進行數(shù)據分析。

2.1 三組患者一般情況比較共納入334 例患者，其中A 組20 例（6.0%），B 組196 例（58.7%），C 組118 例（35.3%）。三組患者在性別、飲酒史、BMI、日?；顒幽芰?、白蛋白、前白蛋白上的差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）。三組患者年齡、吸煙史、ASA 分級、查爾森合并癥指數(shù)、血紅蛋白比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）。見表1。

表1 三組患者術前資料Tab.1 Demographic characteristics of study participants

2.2 三組患者術中和術后數(shù)據比較三組患者手術時長、術中出血量、非計劃入ICU、病理類型、引流管拔除時間上的差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）。三組患者的單肺通氣時間、首次下床活動時間、住院時長方面的差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）。C 組患者中病理分期為Ⅲ期的比例為54.2%，高于A 組的20.0%，和B 組的35.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 三組患者術中和術后情況Tab.2 Clinical Characteristics of study participants

2.3 三組患者術后并發(fā)癥比較41.3%患者術后30 d 內發(fā)生術后并發(fā)癥，A 組患者并發(fā)癥發(fā)生率為20%，B 組為36.7%，C 組為52.5%，三組之間差異有統(tǒng)計學意義（P=0.003）；三組患者在嚴重術后并發(fā)癥（Clavien-Dindo 分級 > Ⅲ級）方面的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.805）。A 組肺部并發(fā)癥發(fā)生率為20%，B 組和C 組肺部并發(fā)癥高于A 組，分別為32.1%和40.7%，但三組之間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.112）。三組均未出現(xiàn)30 d 內死亡病例。見表3。

表3 三組患者30 d 內并發(fā)癥發(fā)生情況Tab.3 Postoperative complications within 30 days 例（%）

2.4 術后并發(fā)癥的危險因素單因素回歸分析顯示，衰弱狀況、年齡、aCCI、ASA、吸煙史、性別（男性）、病理分期和手術時長是術后并發(fā)癥的影響因素（P< 0.05），經判斷，這些指標之間不存在多重共線性。多因素logistic 回歸分析結果顯示：衰弱狀況、aCCI、ASA 分級、病理分期和手術時長是術后并發(fā)癥的獨立危險因素（P< 0.05）。在調整所有風險變量后，衰弱患者術后并發(fā)癥發(fā)生率高于非衰弱患者（OR=2.987，95%CI：1.496～3.979），衰弱前期患者術后并發(fā)癥發(fā)生率也高于非衰弱患者（OR=1.792，95%CI：1.554～2.826）。見表4。

表4 術后并發(fā)癥的影響因素Tab.4 Risk factors of postoperative complications

3 討論

衰弱的發(fā)生率隨著年齡增長而增大，本研究中衰弱發(fā)生率為35.3%，與郭嘉羽等［6］研究結果一致。本研究中男性衰弱率高于女性，與其他研究［7］不符，可能是研究納入的人群和衰弱評估量表不同導致的，本研究納入肺癌患者，男性肺癌發(fā)病率高于女性，導致本研究中男性患者占比更大，男性衰弱率更高。不同于Fried 量表只評估軀體衰弱，本研究所用的28 項衰弱指數(shù)量表評估軀體、精神、社交衰弱等多維度衰弱，同時相較于衰弱指數(shù)量表（70 項），評估的項目較為簡潔，對于手術患者的針對性較強。該量表也存在一些不足，如患者自述的身體狀況可能存在一些信息偏倚，評估時間較長，對患者的文化程度和理解能力有一定要求。

本研究發(fā)現(xiàn)衰弱是術后并發(fā)癥的獨立危險因素，衰弱患者術后并發(fā)癥發(fā)生率是非衰弱患者的2.418 倍。既往研究［8］表明，衰弱程度的增加與住院時間的延長、更頻繁地轉入專業(yè)康復機構和更高昂的醫(yī)療保健費用有關。與非衰弱的患者相比，衰弱患者更可能出現(xiàn)拔管失敗、拔管失敗后住院死亡、氣管造口術和氣管造口術后住院死亡。也有研究發(fā)現(xiàn)，衰弱指數(shù)與全因死亡率和特定原因的死亡率有關，這種關聯(lián)不依賴于任何嚴重疾病的存在，衰弱指數(shù)是預測死亡風險的強有力的替代指標［9］。這與本研究結果一致，相比非衰弱和衰弱前期的患者，衰弱患者術后并發(fā)癥發(fā)生率更高，住院時長更長，醫(yī)療負擔較重。

本研究發(fā)現(xiàn)隨著衰弱程度的加重，患者的術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率相應增加。分析可能的原因：（1）老年衰弱患者普遍存在肌少癥，呼吸肌肌肉含量降低，肌肉力量減退，可能導致胸廓順應性降低；（2）本研究納入的肺癌患者，以老年男性為主，有長期吸煙史，合并慢性肺部疾病，本身肺功能較差；（3）術后臥床、傷口疼痛、引流管刺激等影響導致患者不能及時有效排除氣道分泌物，可能導致肺不張。但三組間肺部并發(fā)癥的差異無統(tǒng)計學意義，與陳丹丹等［10］的研究結果不一致，分析可能的原因：（1）衰弱患者ASA 分級高，合并癥多，營養(yǎng)狀況差，術前準備較為充分，早期戒煙、呼吸肌訓練和預防用藥，對術后肺部并發(fā)癥的預防有重要意義。（2）衰弱前期組患者行復合肺葉切除術較多，手術時長和單肺通氣時間較衰弱組患者更長，手術時長作為術后并發(fā)癥獨立危險因素，對術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率也有較大影響。

在衰弱早期從營養(yǎng)、運動、藥物、心理、社會等各個方面綜合干預，能延緩甚至逆轉衰弱，而衰弱后再干預效果不佳［11］。圍術期應制定個體化診療方案，術前評估患者衰弱情況［12］，以此為導向優(yōu)化圍術期管理方案，使患者以“最佳”狀態(tài)面對手術；術中采取科學合理的手術方式，精準的麻醉管理方案，如多模式鎮(zhèn)痛、肺保護通氣和目標導向液體治療，最大程度減輕傷害性刺激；術后早期經口進食和功能鍛煉；出院前健康宣教，包括用藥指導、合理飲食、制定康復計劃等，長期隨訪，保持衰弱管理的延續(xù)性。

本研究存在以下不足：第一，本研究中納入的是老年人群，對于既往疾病史和生活能力，老年患者可能存在回憶偏倚；第二，所納入患者的手術由不同組醫(yī)師完成，可能存在選擇性偏倚；第三，本研究為單中心小樣本的隊列研究，隨訪時間較短，無法判斷對患者的長期影響，這有待于后期進一步的隨訪觀察。

綜上所述，術前衰弱會增加老年肺癌患者術后并發(fā)癥發(fā)生率，延長住院時間。建議在臨床工作中常規(guī)篩查老年患者衰弱狀況，早發(fā)現(xiàn)早干預，使患者以最佳狀態(tài)進行手術，降低術后并發(fā)癥，加快術后恢復。