劉羽 李寶來(lái) 邢倩 許茜 楊晨曦

青島市婦女兒童醫(yī)院 1產(chǎn)科，4生殖醫(yī)學(xué)中心 （山東青島 266000）；2康復(fù)大學(xué)青島醫(yī)院（青島市市立醫(yī)院）2產(chǎn)科，3風(fēng)濕免疫科 （山東青島 266000）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythemato?sus，SLE）是臨床常見(jiàn)的慢性自身免疫性疾病，常發(fā)于20～40 歲育齡期女性人群，可引起皮膚黏膜、關(guān)節(jié)肌肉、腎臟、神經(jīng)及血液等多個(gè)系統(tǒng)并發(fā)癥［1］。盡管SLE 并不影響患者生育能力，但既往觀點(diǎn)仍認(rèn)為其不宜受孕［2］。隨著醫(yī)學(xué)界對(duì)SLE 研究的不斷深入及治療方式的不斷升級(jí)，SLE 已不再被認(rèn)為是妊娠的絕對(duì)禁忌證，通過(guò)嚴(yán)格管理并調(diào)節(jié)孕前治療方案，大部分有生育意愿者可成功受孕［3］。然而，SLE 患者妊娠作為高危妊娠，不僅可能加重本身病情的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)、子癇、子癇前期及宮內(nèi)生長(zhǎng)受限等不良妊娠結(jié)局（adverse pregnancy outcome，APO）的風(fēng)險(xiǎn)也遠(yuǎn)高于正常孕產(chǎn)婦［4］。醫(yī)療科研水平的提升顯著降低了SLE 妊娠患者的胚胎丟失率，但目前臨床仍缺乏有效預(yù)測(cè)其妊娠結(jié)局的前瞻性指標(biāo)。子宮動(dòng)脈是子宮血液循環(huán)的基礎(chǔ)，其血流灌注異常將導(dǎo)致子宮內(nèi)膜局部血管化程度降低，從而影響胚胎著床、妊娠維持。子宮動(dòng)脈多普勒是子癇前期及胎兒生長(zhǎng)受限的重要監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，常用于高危孕婦妊娠期并發(fā)癥的篩查［5］。血清CC 趨化因子配體19（CC chemokine ligand 19，CCL19）是反映細(xì)胞免疫功能障礙的指標(biāo)之一，已被證實(shí)與SLE 活動(dòng)度具有顯著相關(guān)性［6］。但是，目前鮮有關(guān)于兩者聯(lián)合對(duì)SLE 患者妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)價(jià)值的研究。本研究通過(guò)分析妊娠合并SLE 患者的子宮動(dòng)脈多普勒頻譜形態(tài)及血清CCL19 水平，探討兩者在預(yù)測(cè)SLE 患者APO 中的價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2015 年1 月至2022 年1 月于青島市婦女兒童醫(yī)院治療的妊娠合并SLE 患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（Ameri?can college of rheumatology，ACR）修訂的SLE 診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；（2）單胎妊娠；（3）年齡20～45 歲；（4）孕前月經(jīng)周期規(guī)律；（5）胎兒無(wú)畸形結(jié)構(gòu)；（6）孕前按照治療方案規(guī)律服藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并高泌乳血癥、甲狀腺疾病、糖尿病、多囊卵巢綜合征或其他影響妊娠的內(nèi)分泌疾病者；（2）合并心、肝、腎等重要臟器功能不全者；（3）合并血液類(lèi)疾病者；（4）合并惡性腫瘤患者；（5）合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；（6）合并黃體功能不全、生殖道畸形、宮頸功能不全、陰道感染及其他影響妊娠結(jié)局疾病者；（7）合并嚴(yán)重感染性疾病者。醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本次研究進(jìn)行，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 子宮動(dòng)脈頻譜形態(tài)評(píng)估患者取仰臥位，將經(jīng)腹超聲探頭置于腹部髂前上棘處，經(jīng)voluson彩色多普勒超聲診斷儀（美國(guó)GE 公司）輔助識(shí)別子宮動(dòng)脈，定位位于子宮動(dòng)脈與髂外動(dòng)脈交叉口附近的動(dòng)脈子宮主干，調(diào)整參數(shù)至圖像完美顯示，選擇合適取樣容積寬度，聲波與血流夾角小于30°，雙側(cè)同時(shí)測(cè)量，選擇5 個(gè)周期清晰完整血流頻譜，記錄其方向、形態(tài)及速度。單側(cè)子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)（resistance index，RI）≥ 0.6 或雙側(cè)RI ≥ 0.55 為異常標(biāo)準(zhǔn)［8］。

1.2.2 血清CCL19水平檢測(cè)采集患者肘靜脈血，低溫離心10 min（1 000 r/min，r=10 cm），取上清，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清CCL19 水平，酶標(biāo)儀測(cè)定波長(zhǎng)450 nm 位置吸光度值，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算血清CCL19 濃度。試劑盒購(gòu)自上海江萊生物科技有限公司。

1.2.3 臨床資料統(tǒng)計(jì)通過(guò)病案系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)患者臨床資料，包括：妊娠時(shí)年齡、妊娠前體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、異常妊娠史、孕產(chǎn)次、非計(jì)劃妊娠、SLE 家族史、妊娠期初發(fā)SLE、妊娠時(shí)SLE 病程、妊娠期SLE 活動(dòng)度評(píng)分、羥氯喹治療、潑尼松使用劑量、蛋白尿> 0.5 g/24 h、血壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell，WBC）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)（platelet，PLT）、血紅蛋白、補(bǔ)體降低、抗磷脂抗體陽(yáng)性、抗β2-糖蛋白1 抗體陽(yáng)性、抗核抗體陽(yáng)性、抗Sm 抗體陽(yáng)性、抗核糖體P 蛋白抗體陽(yáng)性、抗組蛋白抗體陽(yáng)性。

1.2.4 妊娠結(jié)局統(tǒng)計(jì)隨訪至分娩，以生化妊娠、流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、低體重兒、巨大兒、產(chǎn)后出血及新生兒死亡等為APO，納入APO 組，其余正常分娩納入Non-APO 組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。用二元logistic 分析法分析SLE 患者APO 的相關(guān)因素，計(jì)算比值比（odd ratio，OR）、95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析子宮動(dòng)脈頻譜形態(tài)異常聯(lián)合血清CCL19 水平預(yù)測(cè)SLE 患者APO 的效能。校驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P< 0.05 即差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Non?APO 組、APO 組子宮動(dòng)脈頻譜形態(tài)、血清CCL19 水平比較80 例SLE 患者中，生化妊娠1例，流產(chǎn)5例，早產(chǎn)21例，低體重兒7例，納入APO組（34例），正常妊娠46例，納入Non-APO組（46例）。Non-APO 組、APO 組子宮動(dòng)脈頻譜形態(tài)異常率分別為43.48%（20/46）、82.35%（28/34），血清CCL19水平分別為（297.15±41.06） ng/L、（360.47±64.97） ng/L。與Non-APO 組比較，APO 組子宮動(dòng)脈頻譜形態(tài)異常構(gòu)成比、血清CCL19 水平均升高（χ2=12.310，P< 0.001；t=5.331，P< 0.001）。

2.2 Non?APO 組、APO 組單因素比較與Non-APO 組比較，APO 組非計(jì)劃妊娠、妊娠期初發(fā)SLE及妊娠期抗磷脂抗體陽(yáng)性構(gòu)成比升高，妊娠期羥氯喹治療構(gòu)成比降低（P< 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組單因素比較Tab.1 Comparison of single factors between the two groups

2.3 Logistic 風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析子宮動(dòng)脈頻譜形態(tài)異常聯(lián)合血清CCL19 水平與SLE 患者APO 的相關(guān)性對(duì)Non-APO 組、APO 組存在差異的單因素進(jìn)行賦值，非計(jì)劃妊娠（否=0，是=1）、妊娠期初發(fā)SLE（否=0，是=1）、妊娠期抗心磷脂抗體陽(yáng)性（否=0，是=1）、妊娠期羥氯喹治療（是=0，否=1）、子宮動(dòng)脈頻譜形態(tài)異常（否=0，是=1）、血清CCL19（連續(xù)變量），以APO（無(wú)=0，有=1）為因變量行l(wèi)ogistic風(fēng)險(xiǎn)回歸分析。結(jié)果顯示，非計(jì)劃妊娠、妊娠期初發(fā)SLE、妊娠期抗心磷脂抗體陽(yáng)性、子宮動(dòng)脈頻譜形態(tài)、血清CCL19 是SLE 患者APO 的危險(xiǎn)因素，妊娠期羥氯喹治療是其保護(hù)因素（P< 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 Logistic 風(fēng)險(xiǎn)回歸多因素分析Tab.2 Logistic risk regression multi-factor analysis

2.4 子宮動(dòng)脈頻譜形態(tài)異常聯(lián)合血清CCL19水平預(yù)測(cè)SLE患者APO的效能ROC曲線顯示，血清CCL19預(yù)測(cè)SLE 患者APO 的最佳截?cái)帱c(diǎn)為335.89 ng/L，預(yù)測(cè)SLE 患者APO 的AUC 為0.816；子宮動(dòng)脈頻譜形態(tài)異常預(yù)測(cè)SLE 患者APO 的AUC 為0.694；兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC為0.858。見(jiàn)表3、圖1。

圖1 子宮動(dòng)脈頻譜形態(tài)異常、血清CCL19 水平預(yù)測(cè)SLE患者APO 的ROC 曲線Fig.1 ROC curve of APO prediction in SLE patients with ab?normal spectral morphology of uterine artery and serum CCL19 level

表3 子宮動(dòng)脈頻譜形態(tài)異常、血清CCL19 水平預(yù)測(cè)SLE 患者APO 的效能Tab.3 Prediction of APO in SLE patients by abnormal spectral morphology of uterine artery and serum CCL19 level

2.5 典型病例SLE患者APO的典型病例，見(jiàn)圖2。

圖2 SLE 患者APO 的典型病例Fig.2 Typical cases of APO in SLE patients

3 討論

SLE 是一種彌漫性、系統(tǒng)性結(jié)締組織疾病，目前關(guān)于其病因及發(fā)病機(jī)制尚未有清晰結(jié)論，通常認(rèn)為與家族病史、免疫紊亂、紫外線、感染及性激素等因素相關(guān)，體內(nèi)多種抗體形成復(fù)合免疫物沉積所造成的病理性創(chuàng)傷被認(rèn)為是導(dǎo)致系統(tǒng)性疾病的主要原因［9-11］。SLE 妊娠期可催生出一種特殊的免疫環(huán)境，循環(huán)血容量增加使血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，加之在雌激素及泌乳素的激發(fā)下，細(xì)胞免疫反應(yīng)突出，高親和性自身反應(yīng)B 細(xì)胞大量成熟，產(chǎn)生大量抗體，促使SLE 病情進(jìn)行性發(fā)展，加重自身心、腎組織損傷，同時(shí)抗體可攻擊自身滋養(yǎng)層細(xì)胞及胎兒細(xì)胞，影響胚胎種植及生長(zhǎng)發(fā)育；SLE 母體血液中的復(fù)合免疫物可與胎盤(pán)內(nèi)皮細(xì)胞抗原結(jié)合，誘導(dǎo)白細(xì)胞對(duì)其發(fā)動(dòng)免疫攻擊，減少前列腺環(huán)素釋放，促進(jìn)血管收縮、血流量降低，形成血栓，胎盤(pán)在受損后發(fā)生纖維化衰亡，胎盤(pán)絨毛無(wú)法正常發(fā)育，管腔隨之變窄，引發(fā)子宮-胎盤(pán)-胎兒物質(zhì)循環(huán)障礙，嚴(yán)重影響胎兒發(fā)育，從而引發(fā)流產(chǎn)、死胎及宮內(nèi)生長(zhǎng)受限等APO［12-14］。

本研究結(jié)果顯示，與Non-APO 組比較，APO 組子宮動(dòng)脈頻譜形態(tài)異常構(gòu)成比及血清CCL19 水平升高，B、C 型構(gòu)成比降低，且經(jīng)logistic 風(fēng)險(xiǎn)回歸分析顯示，子宮動(dòng)脈頻譜形態(tài)、血清CCL19 均是SLE患者APO 的危險(xiǎn)因素。分析原因?yàn)椋海?）子宮-胎兒-胎盤(pán)循環(huán)與胎兒發(fā)育密切相關(guān)，如胎兒發(fā)育過(guò)程中滋養(yǎng)細(xì)胞無(wú)法全部侵蝕螺旋動(dòng)脈，將導(dǎo)致子宮-胎兒-胎盤(pán)循環(huán)阻力增強(qiáng)，從而引發(fā)缺氧及APO。動(dòng)脈彩色多普勒是臨床常用的一種孕期超聲檢查，可觀察子宮及卵巢結(jié)構(gòu)，直觀反映子宮-胎盤(pán)血液循環(huán)狀況，具有快速、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)及重復(fù)性強(qiáng)等多種優(yōu)點(diǎn)，其中頻譜波形是反映血流阻力的主要方式之一［15］。子宮動(dòng)脈頻譜形態(tài)異常提示RI 值大，血流灌注不足，預(yù)示著存在子癇前期、胎盤(pán)發(fā)育不良等風(fēng)險(xiǎn)，加之SLE 與子癇前期血管損傷機(jī)制均為血流灌注不足及內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，因此子宮動(dòng)脈頻譜形態(tài)異常可作為SLE 患者APO的危險(xiǎn)因素［16-17］。嚴(yán)寶妹等［18］根據(jù)抗磷脂綜合征患者子宮動(dòng)脈RI 將頻譜形態(tài)分為A 型（低阻，子宮動(dòng)脈血流灌注充足）、B 型（高阻，子宮動(dòng)脈處于血流灌注不足），結(jié)果顯示持續(xù)妊娠患者兩側(cè)頻譜形態(tài)以A 型為主，停育患者以B 型為主，表明頻譜形態(tài)與妊娠結(jié)局關(guān)系密切。（2）趨化因子是一組對(duì)炎性細(xì)胞具有趨化作用的低相對(duì)分子質(zhì)量蛋白，且其多種配體可經(jīng)一定的作用機(jī)制調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞遷移、定植至不同的靶組織器官，從而調(diào)節(jié)靶組織器官中免疫及病理反應(yīng)［19-21］。CCL19 屬于CC 趨化因子配體家族成員，其可與B 細(xì)胞表面受體CCR7特異性結(jié)合，刺激B 細(xì)胞過(guò)度活化，分泌多種炎癥因子并促進(jìn)T 細(xì)胞分化，導(dǎo)致SLE 病情惡化，并增加繼發(fā)光過(guò)敏、干燥綜合征及關(guān)節(jié)炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［22-23］。熊苗等［24］研究認(rèn)為，樹(shù)突狀細(xì)胞表面趨化因子CCL19 高水平可導(dǎo)致胚胎丟失率升高，干擾其表達(dá)可有效減少樹(shù)突狀細(xì)胞數(shù)量，誘導(dǎo)妊娠免疫耐受，降低自然流產(chǎn)率。

此外，本研究ROC 曲線顯示，子宮動(dòng)脈頻譜形態(tài)及血清CCL19 單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)SLE 患者APO的AUC 分別為0.694、0.816、0.858，提示兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)SLE 患者APO 的效能高于單獨(dú)預(yù)測(cè)。血清CCL19 易受晝夜節(jié)律、機(jī)體狀態(tài)及實(shí)驗(yàn)室操作等因素的影響，結(jié)果準(zhǔn)確性有待提升，其與子宮動(dòng)脈頻譜形態(tài)結(jié)合可有效減少內(nèi)、外界因素干擾，提高臨床預(yù)測(cè)的效能［25-26］。建議今后按照孕周將SLE患者分組，觀察不同時(shí)期的子宮動(dòng)脈頻譜形態(tài)、血清CCL19 水平情況及對(duì)妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，子宮動(dòng)脈頻譜形態(tài)異常、血清CCL19 水平是SLE 患者APO 的危險(xiǎn)因素，兩者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)其具有較高的預(yù)測(cè)效能。本研究因樣本量較少，結(jié)果可能出現(xiàn)一定偏倚，今后需納入更多樣本量，并開(kāi)展多中心研究，進(jìn)一步分析子宮動(dòng)脈頻譜形態(tài)、血清CCL19 水平與SLE 患者妊娠結(jié)局的關(guān)聯(lián)。