朱 燕,王 嫻,燕樹勛

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450099)

糖尿病作為一類代謝紊亂綜合征,主要以胰島素絕對或相對不足、胰島素敏感性較低導(dǎo)致的高血糖為特征,具有多食、多飲、多尿、體重減輕的臨床癥狀。目前,世界范圍內(nèi)存在近3億糖尿病患者,其中90%以上患者為2型糖尿病(T2DM)［1］。我國成人T2DM發(fā)病率呈逐年上升趨勢,目前已達(dá)到11.6%。由于T2DM發(fā)病機(jī)制尚未完全清晰,臨床采用降糖藥物療法,同時配合飲食控制和運(yùn)動鍛煉,控制血糖過高對機(jī)體產(chǎn)生的不良影響［2］。而由于T2DM屬于慢性疾病,大多數(shù)患者治療及護(hù)理依從性隨著時間延長而出現(xiàn)不同程度的下降,導(dǎo)致血糖控制達(dá)標(biāo)率不甚理想,糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率較高,仍然需要科學(xué)合理的干預(yù)方案改善血糖控制效果［3］。2021年7月1日～2022年7月1日,我們對51例T2DM患者實施健康信念模式下的飲食指導(dǎo),效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的102例T2DM患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合2020年版《中國2型糖尿病防治指南》中T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］者;②具備較完整的臨床資料且依從性較佳者;③年齡18～80歲者;④無影響智力或溝通疾病者;⑤住院時間≥7 d者;⑥知情同意本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):①非T2DM者;②合并糖尿病危急并發(fā)癥者;③智力發(fā)育遲滯或認(rèn)知障礙者;④合并精神疾病者;⑤完全喪失自理能力者;⑥無法配合本研究者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和常規(guī)組各51例。研究組男30例、女21例,年齡(52.32±6.38)歲;病程(4.05±0.65)年;受教育年限(9.72±1.32)年;婚姻狀況:已婚35例,離異10例,喪偶6例。常規(guī)組男27例、女24例,年齡(50.99±7.03)歲;病程(3.88±0.60)年;受教育年限(10.35±2.00)年;婚姻狀況:已婚33例,離異12例,喪偶6例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 實施常規(guī)護(hù)理措施,包括藥物、飲食、運(yùn)動、心理護(hù)理、病情監(jiān)護(hù)等,其中口頭指導(dǎo)患者控制每日攝入量,囑定時、定量用餐,多食清淡、低脂、低糖、富含膳食纖維和維生素食物,盡量禁食或少食含糖量高的水果,進(jìn)食時間盡量選擇兩餐之間;指導(dǎo)患者根據(jù)體重、工作強(qiáng)度、工作性質(zhì)等計算每日所需熱量;指導(dǎo)患者進(jìn)行適宜強(qiáng)度運(yùn)動鍛煉如散步、慢跑等,30 min/d;了解患者存在的心理問題,解決其存在的擔(dān)憂、焦慮問題并給予鼓勵和支持,共干預(yù)1周。

1.2.2 研究組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實施健康信念模式下的飲食指導(dǎo),具體內(nèi)容如下。①評估健康信念與制約因素:醫(yī)護(hù)人員收集資料,了解全國、本省、本市的T2DM流行情況,與患者進(jìn)行積極溝通,告知該病流行病學(xué)資料,強(qiáng)調(diào)T2DM引起的臨床后果(三多一少、代謝紊亂、微血管病變、神經(jīng)病變等并發(fā)癥)及社會后果(經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、家屬心理壓力、家庭關(guān)系、社交活動)等,從談話中評估患者對T2DM的認(rèn)知程度及影響認(rèn)知的原因。②評估采取或放棄某行為的結(jié)果:告知患者進(jìn)行飲食控制的益處,如控制每日熱量可有效控制血糖,減少或避免并發(fā)癥發(fā)生;了解患者對飲食指導(dǎo)的認(rèn)識及進(jìn)行飲食控制的障礙因素,指導(dǎo)患者進(jìn)行熱量計算,需要學(xué)會熱量計算方法和熟知常見食物的熱量;在飲食控制中可能存在誘惑,此時需較強(qiáng)意志力,建議患者逐漸減少該食物食用量,引導(dǎo)患者在飲食控制益處與障礙之間找到平衡點。③評估效能期望:了解患者是否有信心進(jìn)行飲食控制、是否能夠拒絕誘惑、控制體重,對效能較低患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖晕倚芨深A(yù),如鼓勵患者分享心得經(jīng)驗,醫(yī)護(hù)人員為其制訂合理飲食計劃,組成患友互助小組,互相監(jiān)督、互相制約,予以明確的努力目標(biāo),達(dá)成目標(biāo)后予以鼓勵、表揚(yáng)或獎勵,若未完成與患者進(jìn)行原因分析,細(xì)化目標(biāo),囑家屬予以充分支持和鼓勵,增強(qiáng)自信心;鼓勵患者進(jìn)行每日飲食記錄、運(yùn)動記錄等。④評估患者行動的線索及意向:詢問患者是否通過微信、QQ、網(wǎng)頁、報紙等傳媒,了解T2DM及健康知識;了解患者獲取疾病知識的偏好,向其推薦權(quán)威平臺,間接促進(jìn)其采取健康行為。⑤評估飲食、控制制約飲食因素:經(jīng)過查閱患者臨床資料和互相交流,分析患者控制飲食的制約因素,包括年齡、性別、口味、飲食愛好、種族、職業(yè)、地區(qū)、受教育程度、個性特點、個人經(jīng)驗等,對其中可控性因素進(jìn)行針對性調(diào)節(jié)。干預(yù)1周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血糖控制效果 干預(yù)前后分別監(jiān)測兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白判斷血糖控制效果,其中前兩者采用羅氏血糖儀監(jiān)測,后者采集患者靜脈血以糖化血紅蛋白分析儀監(jiān)測。

1.3.2 疾病態(tài)度 采用周曉萍等翻譯的第3版糖尿病態(tài)度量表(DAS-3)評價兩組干預(yù)前后對待疾病態(tài)度,包括專業(yè)培訓(xùn)的必要性(A1)5個條目、糖尿病的嚴(yán)重性(A2)7個條目、糖尿病的心理影響(A3)6個條目、控制血糖的價值(A4)7個條目、患者自主權(quán)(A5)8個條目,總計33個條目,均采用1～5分計分法,最高分165分,分值越高表示疾病態(tài)度越好,Cronbach′s α為0.74［5］。

1.3.3 自我效能 采用王才康等翻譯的一般自我效能感量表(GSES)評價兩組干預(yù)前后自我效能感,該量表總計10個條目,采用Likert 4級計分法,分值為10～40分,分值與自我效能呈正相關(guān),Cronbach′s α為0.87［6］。

1.3.4 自我管理能力 采用萬巧琴等翻譯的中文版糖尿病自護(hù)行為量表(SDSCA)評價兩組干預(yù)前后自我管理能力,包括飲食、運(yùn)動、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理及藥物5個維度,分別包括4、2、2、2、1個條目,總計11個條目,其中飲食包括普通飲食和特殊飲食,按0～7分計分,最高分77分,分值與自我管理能力呈正相關(guān),Cronbach′s α為0.83［7］。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血糖控制效果比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后血糖控制效果比較

2.2 兩組干預(yù)前后DAS-3評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后DAS-3評分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后SDSCA評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后SDSCA評分比較(分,

2.4 兩組干預(yù)前后GSES評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后GSES評分比較(分,

3 討論

T2DM作為一類終身性慢性疾病,尚無有效的治愈方法,通過服藥、運(yùn)動及控制飲食達(dá)到控制血糖的效果,肥胖是T2DM最重要的危險因子,體質(zhì)量指數(shù)越高、患病率越高,因此,在一定程度上控制飲食和體重能夠防治T2DM,而大部分患者疾病知識欠缺,對其進(jìn)行飲食指導(dǎo)十分重要［8］。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,研究組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白均優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05),DAS-3、GSES、SDSCA評分均優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05,P<0.01)。說明患者對健康信念模式指導(dǎo)下的飲食指導(dǎo)接受度、配合度更高,從而有效改變患者不良行為,促進(jìn)其采取健康行為。產(chǎn)生這一結(jié)果原因在于,健康信念模式作為社會心理學(xué)的理論之一,以健康信念為出發(fā)點,激發(fā)個體內(nèi)在動機(jī),使患者自發(fā)向往健康,從而影響個體采取健康行為,這一模式主要強(qiáng)調(diào)患者自身的主導(dǎo)行為能力,包括個體健康信念、行為或線索意向、行為制約因素3個部分,健康信念模式認(rèn)為個體只有認(rèn)識到目前非健康行為的嚴(yán)重后果并為此感到擔(dān)心,同時相信改變行為收益遠(yuǎn)大于障礙時,才會有信心、有能力改變不良行為［9］。本文從這一模式出發(fā),進(jìn)行評估健康信念與制約因素→評估采取或放棄某行為的結(jié)果→評估效能期望→評估患者行動的線索及意向→評估飲食控制制約飲食的干預(yù),干預(yù)原因包括:①通?；颊邔Υ蠓秶餍械某Ｒ娂膊￡P(guān)注較多,而對罕見、發(fā)病率低的疾病關(guān)注度較低,因此,在評估患者健康信念的出發(fā)點時,護(hù)理人員首先對本地區(qū)T2DM流行病學(xué)資料進(jìn)行了解,使患者對T2DM的臨床后果和社會后果有充分認(rèn)識,建立健康理念。②從健康信念模式角度出發(fā),僅認(rèn)識到疾病的影響不足改變患者行為,若患者認(rèn)為疾病的后果未嚴(yán)重到需要放棄不良行為或放棄這一行為所得收益與面對障礙之間傾斜嚴(yán)重時,患者仍然不會采取健康行動,因此,告知患者進(jìn)行飲食控制的同時,幫助其分析控制飲食過程中的障礙,使其在飲食控制的益處與障礙之間找到平衡點。③患者找到這一平衡點后,需要效能期望作為控制飲食這一行為的驅(qū)動力和維持力,考慮到患者在長期的治療中病情反復(fù)可能產(chǎn)生倦怠、無奈等消極思想,對患者期望效能進(jìn)行評估和干預(yù),并對飲食控制過程的可控性因素進(jìn)行調(diào)節(jié),促進(jìn)患者采取健康行為。常規(guī)飲食指導(dǎo)以簡單、單向性的口頭教育為主,未考慮患者是否接受、有能力進(jìn)行。

健康信念模式促進(jìn)患者采取健康行為符合知-信-行理論的特點,積極的疾病態(tài)度能夠改善患者的護(hù)理依從度,疾病態(tài)度消極患者可能存在擅自停藥、不遵醫(yī)囑等行為,對功能失調(diào)性疾病患者而言,疾病態(tài)度不僅與疾病發(fā)生有關(guān),在維持疾病臨床癥狀中發(fā)揮重要作用,可以認(rèn)為疾病態(tài)度作為知-信-行中的“知”部分［10］;自我效能是個體對自己是否能夠完成某一事件的判斷,可影響個體對行為的選擇和堅持、努力的程度、面對困難的態(tài)度、行為效率等,自我效能強(qiáng)的患者通常更傾向于采取健康行為,對應(yīng)為知-信-行中的“信”部分;自我管理能力評價是評價患者知-信-行中的“行”部分,健康信念模式從改變患者疾病認(rèn)知、改善患者效能出發(fā),達(dá)到促使患者采取健康行為的目的,最終產(chǎn)生有益疾病的結(jié)果,即血糖得到有效控制,健康信念模式能夠提高患者依從性,從而達(dá)到血糖控制改善作用,充分說明健康信念模式的可行性和有效性,與張鯤鵬等［11］觀點一致。但在研究過程中未經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)理人員存在配合不佳等情況,后續(xù)研究可進(jìn)行改善,同時優(yōu)化護(hù)理流程,使健康信念模式的可行性和有效性得到更大發(fā)揮。