滿孝云,隋風(fēng)翔,劉志梅,王 俠,劉慧松

(青島市市立醫(yī)院 山東青島266011)

患者參與患者安全(PFPS)是指充分調(diào)動、發(fā)揮患者在醫(yī)療服務(wù)工作中的參與作用,從而減少或避免醫(yī)療安全問題,是WHO提出保障患者安全的重要項目。我國《患者安全目標(biāo)》中將PFPS作為十大目標(biāo)之一［1］?；颊邊⑴c自身安全管理工作,可促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理安全,是確保醫(yī)療安全、改善醫(yī)患關(guān)系的重要方式。PFPS醫(yī)療服務(wù)理念,體現(xiàn)以患者為中心,便于保障患者安全、改善醫(yī)患關(guān)系、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量［2］。尊重并保障患者的基本權(quán)利,創(chuàng)設(shè)安全和諧的醫(yī)療環(huán)境和文化氛圍,有效避免醫(yī)療護(hù)理缺陷,保證患者醫(yī)療安全［3］。有國家先后提出PFPS實施指南,指引醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效開展PFPS工作,但目前我國現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)PFPS的內(nèi)容操作性較弱,不利于臨床健康教育和實施,導(dǎo)致許多護(hù)士對PFPS權(quán)限范圍不清楚、健康教育不足,患者對參與自身安全的內(nèi)容及形式模糊不清,最終致使PFPS參與度較低［4］。因此,本研究通過文獻(xiàn)分析、德爾菲法構(gòu)建住院患者PFPS策略體系,旨在為患者參與自身安全管理工作的實施與管理提供借鑒?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 成立策略體系構(gòu)建小組 本研究共納入7名成員成立住院PFPS策略體系構(gòu)建小組,包含3名護(hù)理管理者,2名臨床護(hù)理人員,2名醫(yī)療管理人員;職稱:高級1名,副高級4名,中級職稱2名;受教育程度:碩士6名,本科1名。小組人員主要負(fù)責(zé)制訂專家函詢、文獻(xiàn)檢索、專家遴選及整理資料等多個方面。

1.2 形成專家函詢問卷

1.2.1 文獻(xiàn)檢索 本研究主要通過中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、Medline等數(shù)據(jù)庫檢索文獻(xiàn)資料。中文檢索策略:“患者參與/患者安全/PFPS/安全管理”;英文檢索策略:“patient safety/patient engagement/patient participation/safety management”,并追溯查閱文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行了補(bǔ)充檢索。

1.2.2 半結(jié)構(gòu)式訪談 根據(jù)研究目的擬定訪談提綱,對專家及住院患者、患者家屬進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談,采用開放式問題:①“您認(rèn)為PFPS是否必要?”②“您認(rèn)為PFPS主要困難是什么?”③“您認(rèn)為PFPS所包括的內(nèi)容有哪些?”在進(jìn)行訪談之前,需要向患者及家屬說明本研究目的及注意事項,約好訪談地點與時間,一般以30～60 min的訪談為宜。在此期間結(jié)合訪談提綱與進(jìn)度要求,研究人員需要對訪談內(nèi)容進(jìn)行適當(dāng)引導(dǎo),且靈活訪談。在完成訪談工作之后,選用主題分析方式,對訪談內(nèi)容進(jìn)行提煉并展開相應(yīng)的分析。當(dāng)訪談信息達(dá)到一定要求后,可停止這項活動,在本次研究中所選擇訪談對象共8名。

1.2.3 初步擬定專家函詢問卷 通過對文獻(xiàn)檢索結(jié)果及訪談內(nèi)容進(jìn)行分析,初步形成住院PFPS策略體系的函詢問卷,包括4個一級條目、24個二級條目。問卷主要包含以下內(nèi)容:①問卷說明。主要闡述本研究主要目的、研究背景以及相關(guān)要求等。②調(diào)查專家的基本信息。如年齡、職務(wù)、受教育程度、職稱、工作時間、專業(yè)領(lǐng)域以及電話信息等。③問卷主體。專家需要根據(jù)各個條目內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的評分,在此過程中應(yīng)用Likert 5級評分的方式,按照各個條目重要性的不同,分別賦值1～5分,其中1分是“很不重要”,5分是“很重要”。同時還設(shè)計備注欄,專家可以提出個人的指導(dǎo)意見。④專家自評量表。由2個部分組成,一是專家判斷依據(jù)(Ca),二是熟悉程度(Cs)。前者按照影響程度大小,分成大、中、小3個層次,賦值如下所述:第1個維度為理論分析(大0.3、中0.2、小0.1),第2個維度為工作經(jīng)驗(大0.5、中0.4、小0.3),第3個維度為文獻(xiàn)參考(大0.1、中0.1、小0.1),第4個維度為主觀感受(大0.1、中0.1、小0.1)。按照熟悉程度進(jìn)行劃分,分為“很熟悉”“熟悉”“一般”“不熟悉”“很不熟悉”,分別賦值為0.9、0.7、0.5、0.3、0.1。

1.3 專家函詢

1.3.1 確定函詢專家 在本研究中共篩選20名專家,均源自山東省綜合性三級甲等醫(yī)院,負(fù)責(zé)從事不同領(lǐng)域的工作,包括醫(yī)療管理、臨床護(hù)理以及護(hù)理管理等多個方面。篩選條件:受教育程度為本科及以上;在某領(lǐng)域從事工作超過5年;職能評級為中級及以上。

1.3.2 實施專家函詢 通過電子郵件的方法發(fā)放與回收函詢問卷,共發(fā)放2輪問卷。在篩選各項條目內(nèi)容時應(yīng)符合以下要求:重要性賦值所得出均數(shù)≥4.0,滿分比≥20%,變異系數(shù)≤0.25。結(jié)合得出研究結(jié)果,篩選住院PFPS策略體系的條目。在第2輪函詢過程中,將在第1輪中未回復(fù)以及選擇“不熟悉”“很不熟悉”的人員篩除。收回問卷后,需要再次整理分析得出函詢結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 本組專家共20名,開展2輪函詢問卷調(diào)查,問卷均有效。其中年齡:<40歲7名(35.0%),40～49歲10名(50.0%),≥50歲3名(15.0%);受教育程度:碩士16名(80.0%),本科4名(20.0%);職稱:正高級3名(15.0%),副高級3名(15.0%),中級14名(70.0%);?？祁I(lǐng)域:醫(yī)療管理4名(20.0%),護(hù)理管理6名(30.0%),臨床護(hù)理10名(50.0%);工作年限:5～10年2名(10.0%),11～19年11名(55.0%),≥20年7名(35.0%)。

2.2 專家的積極系數(shù)、權(quán)威程度和協(xié)調(diào)系數(shù) 在第1輪調(diào)查中,共發(fā)放20份問卷,且全部收回,有效回收率為100%,其中7名(35.0%)專家提出9條修改意見;在第2輪調(diào)查中,共發(fā)放20份問卷,全部收回,有效回收率為100%,2名(10.0%)專家提出2條修改意見。2輪專家Cr均為0.885。變異系數(shù)反映所有專家對該條目評價的波動程度,變異系數(shù)越小,專家意見的協(xié)調(diào)程度越高。本研究經(jīng)過2輪函詢,最終確定的各條目變異系數(shù)均<0.25。本研究2輪函詢專家的肯德爾和諧系數(shù)及顯著性檢驗結(jié)果見表1,專家意見一致性好,結(jié)果可信。

表1 2輪專家函詢的肯德爾和諧系數(shù)及顯著性檢驗結(jié)果

2.3 住院PFPS策略體系的修改 在第1輪專家函詢中,共收集9條修改意見:“了解規(guī)章制度、安全規(guī)定”等條目需調(diào)整一級條目類別;二級指標(biāo)條目偏少,部分條目涵蓋內(nèi)容偏多,應(yīng)分開描述;“主動了解/參與”表述需修改;刪除“關(guān)注醫(yī)護(hù)人員在對自己進(jìn)行治療前后是否洗手”等。在進(jìn)行討論后,將“基礎(chǔ)性參與”增設(shè)到一級條目中,將“了解規(guī)章制度、安全規(guī)定”等5個條目調(diào)整至此一級條目下;在二級條目中將部分條目拆分,刪除“主動”“關(guān)注醫(yī)護(hù)人員在對自己進(jìn)行治療前后是否洗手”,添加“在院期間注意個人手衛(wèi)生等消毒措施”。在第2輪專家函詢過程中,2名專家提出2條修改意見,且均被采納。經(jīng)過2輪專家函詢各個條目評分所產(chǎn)生變異系數(shù)均<0.25,相比之下第2輪產(chǎn)生的總體與各級條目肯德爾和諧系數(shù)顯著更高,由此表明專家意見具有較高的一致性。最后構(gòu)成住院PFPS策略體系一級條目共5個,二級條目共28個。見表2。

表2 住院PFPS策略體系專家函詢結(jié)果

3 討論

本研究構(gòu)建的住院PFPS策略體系具有較高的科學(xué)性和可靠性。本研究采用文獻(xiàn)研究法、半結(jié)構(gòu)式談?wù)劶暗聽柗茖＜液兘Y(jié)合的方式,構(gòu)建住院PFPS策略體系。在本研究中20名專家均源自三級甲等綜合醫(yī)院,經(jīng)過2輪函詢后,專家Cr均為0.885,說明權(quán)威性與代表性較好,且調(diào)查問卷回收率均為100%,表示專家具有相對比較高的積極性;經(jīng)過2次調(diào)查后,得出肯德爾和諧系數(shù)分別為0.205與0.311,具有顯著性差異。住院PFPS策略體系是結(jié)合理論與實踐形成的,因此十分可靠。

本研究構(gòu)建的住院患者PFPS策略體系具有較強(qiáng)的實用性［5］?；颊甙踩谴_保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的根本,是所有醫(yī)療護(hù)理行為的準(zhǔn)則與基本要求,也是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域不變的主題［6］。我國《患者安全目標(biāo)》中明確指出“鼓勵PFPS”,要求加強(qiáng)醫(yī)患溝通、積極為患者提供多種參與照護(hù)過程的形式等,保障患者安全、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系［7-8］。在臨床上醫(yī)護(hù)人員應(yīng)正確認(rèn)知患者的知情同意權(quán)和參與權(quán),鼓勵患者家屬參與疾病診療過程,評估患者參與能力和期望,確定參與類型,滿足參與意愿,推動實現(xiàn)與醫(yī)-護(hù)-患-家屬共同參與共同決策,從而提高患者就醫(yī)滿意度和治療依從性［9］。但我國目前缺乏詳細(xì)、規(guī)范、統(tǒng)一的PFPS實施方案或行動指南［4］,實施策略的不足阻礙了患者主動參與度［10］,不能明確指引醫(yī)院PFPS工作的開展。有研究證實,在鼓勵PFPS的臨床實施過程中存在障礙,對護(hù)理人員而言,包括對支持患者參與的策略的不夠了解、缺乏對患者如何參與指導(dǎo)等;對患者而言,參與度因護(hù)士鼓勵患者參與自身安全的態(tài)度、自己提出的問題是否會冒犯臨床醫(yī)生的顧慮等而受到影響［11］。

本研究以患者及家屬為中心,通過德爾菲法構(gòu)建住院PFPS策略體系,分別從告知性參與、詢問性參與、決策性參與、照護(hù)性參與、基礎(chǔ)性參與方面設(shè)立相應(yīng)條目,為患者及家屬參與自身安全提供明確支持,使之清楚掌握可參與自身安全的方式及內(nèi)容。另外,有學(xué)者指出PFPS管理目標(biāo)的推進(jìn)與實施,必須依賴“醫(yī)護(hù)人員”為主導(dǎo)［4］,“護(hù)士主導(dǎo)的PFPS”是目前應(yīng)優(yōu)先推進(jìn)的患者安全策略之一,可見護(hù)理人員在PFPS過程中舉足輕重的地位［12］。而部分醫(yī)護(hù)人員因自身經(jīng)驗和技能的缺乏,對患者參與的支持有待增強(qiáng)［13］,因此,本安全策略體系的形成為臨床工作者提供有關(guān)指導(dǎo)患者參與健康教育的方向,明確患者參與的內(nèi)容與時機(jī),便于將PFPS實施到實處,具有較高的實用性,為臨床展開PFPS教育及提高患者參與行為提供借鑒。

本研究通過文獻(xiàn)分析、德爾菲專家函詢的方法,建立完善的住院PFPS策略體系,具有較高的科學(xué)性和實用性,應(yīng)用該策略體系提升患者的認(rèn)知程度,激發(fā)患者主觀能動性;同時使護(hù)士在臨床進(jìn)行PFPS教育中做到有據(jù)可依,充分落實患者安全理念,構(gòu)建良好的照顧關(guān)系。由于涉及指標(biāo)較多,健康教育方式、方法要求較高,如何讓患者掌握上述內(nèi)容,需要進(jìn)一步探討,今后研究將進(jìn)一步細(xì)化不同病區(qū)PFPS模式并進(jìn)行實證研究,使其具備更好的臨床實用性。