劉艷新,張 敏,何紅娟,陳文娟

(靖江市人民醫(yī)院 江蘇靖江214500)

隨著社會(huì)發(fā)展、經(jīng)濟(jì)條件的提升,人們的飲食習(xí)慣及生活方式發(fā)生了巨大改變,高糖、高脂、高蛋白飲食及不良的生活習(xí)慣導(dǎo)致糖尿病、高血壓等慢性疾病的發(fā)病率逐年增高,長期慢性病最終導(dǎo)致全身器官功能損傷,其中最顯著的是慢性腎功能損傷。腎功能衰竭(尿毒癥)患者數(shù)量呈逐年上升趨勢［1］。全球慢性腎病的患病率為11%～13%,高于糖尿病的發(fā)病率。據(jù)估計(jì),2010年全球有490萬～970萬人需要腎臟替代療法,而亞洲是需要替代治療人數(shù)最多的地區(qū)［2］。調(diào)查結(jié)果顯示,全球有8.5億慢性腎臟疾病患者,每年的死亡人數(shù)超過200萬［2］。且我國通過橫斷面流行病學(xué)研究則顯示,18歲以上人群患病率為 10.8%,同時(shí)每年約1‰患者進(jìn)展至終末期腎病(ESRD)［3］,其中最常見的血管通路類型為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF),但血液凈化時(shí)間的延長、自身體質(zhì)逐漸降低、年齡不斷增加等原因,患者血管通路的暢通性將不斷下降,出現(xiàn)不良反應(yīng)與并發(fā)癥的概率提高。而當(dāng)患者AVF完全喪失其通路功能時(shí),血液凈化將難以進(jìn)行,同時(shí)也降低了患者生存與自我活動(dòng)的能力［4］。有研究表明,多準(zhǔn)則決策的集束護(hù)理在臨床各種重型疾病及導(dǎo)管相關(guān)護(hù)理方面有著較好的效果,多準(zhǔn)則決策的集束護(hù)理是指在多個(gè)不能相互替代的準(zhǔn)則存在的情況下進(jìn)行的決策,通過考慮不同領(lǐng)域的專家的建議及不同的評(píng)價(jià)準(zhǔn)則綜合進(jìn)行評(píng)估,從而建立起的多準(zhǔn)則決策的集束護(hù)理策略,目前該策略在AVF的護(hù)理方面應(yīng)用較少,能否在AVF的護(hù)理過程中取得較好的結(jié)果尚不明確［5］。2018年1月1日～2021年12月31日,我們將多準(zhǔn)則決策的集束護(hù)理應(yīng)用于43例血液凈化AVF患者中,效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院血液凈化中心同期收治的86例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議:血管通路臨床實(shí)踐指南2019年更新的解讀與探討》中關(guān)于腎病血液透析管路相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為腎功能衰竭且需要接受血液凈化治療［5］者;②患者年齡為18～75歲,神志清醒,無精神類疾病或認(rèn)知障礙;③患者身體素質(zhì)良好,經(jīng)診斷后,符合血液凈化治療的基本條件,且預(yù)計(jì)生存時(shí)間較長;④患者長期(血透時(shí)間>3個(gè)月)在我院接受血液凈化治療,且治療時(shí)間規(guī)律(每周治療2～4次),每次治療時(shí)間3～4 h;⑤患者將AVF視為主要的血液凈化途徑,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺視為主要的血液凈化途徑。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者臨床資料缺失,不能提供臨床參考與查閱;②患者身體素質(zhì)較差,且有重大疾病史,如患有神經(jīng)血管損傷、心臟病或代謝性疾病等,對(duì)本研究不耐受;③患者對(duì)研究的依從性較差,存在一定的逆反行為;④患者對(duì)疼痛耐受度較低,無法進(jìn)行血液凈化治療。研究終止標(biāo)準(zhǔn):①患者依從性與配合度較差,不利于后續(xù)研究的進(jìn)行,并為后續(xù)研究帶來阻力;②患者自愿退出本研究,并簽署了退出研究申請(qǐng)書;③研究開展與進(jìn)行過程中,發(fā)生較大的醫(yī)療事故,對(duì)患者生命造成了一定威脅,及時(shí)終止研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各43例。對(duì)照組男19例、女24例,年齡38～73(55.50±2.47)歲,疾病類型:慢性腎小球腎炎15例,尿毒癥14例,糖尿病腎病10例,多囊腎4例。實(shí)驗(yàn)組男20例、女23例,年齡39～73(56.00±2.39)歲,疾病類型:慢性腎小球腎炎14例,尿毒癥15例,糖尿病腎病9例,多囊腎5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在研究過程中,無失訪及自動(dòng)退出情況?；颊呒凹覍俸炇鹣嚓P(guān)知情同意書,本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理,包括對(duì)患者進(jìn)行健康教育、監(jiān)測在透析中與透析后的生命體征、評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及血管通路、基礎(chǔ)穿刺護(hù)理等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施多準(zhǔn)則決策的集束護(hù)理。建立多準(zhǔn)則決策的集束護(hù)理小組,由來自腎內(nèi)科、院感科、影像科、護(hù)理等領(lǐng)域的10名專家在大量文獻(xiàn)分析的基礎(chǔ)上,總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)和結(jié)合實(shí)際工作需要,共同制訂多準(zhǔn)則決策的集束護(hù)理,具體實(shí)施內(nèi)容如下。①加強(qiáng)自我管理意識(shí)與能力:大多患者缺乏對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓的正確認(rèn)識(shí)及了解,容易導(dǎo)致自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓失功,需重新對(duì)血管通路進(jìn)行構(gòu)建,在影響后續(xù)治療的同時(shí),還增加患者病死率,降低生存質(zhì)量,可以通過健康教育等方式如講座、視頻等加強(qiáng)自我管理的意識(shí),提升自我管理能力。②加強(qiáng)血壓管理:血壓管理對(duì)慢性腎衰竭患者很重要。高血壓會(huì)加快心腦血管疾病的進(jìn)展,縮短生存期;低血壓患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓的發(fā)生率更高,會(huì)縮短AVF使用時(shí)間。通過密切監(jiān)測血壓及教育等方式加強(qiáng)血壓管理,可以有效地避免這些不良事件的發(fā)生。③遠(yuǎn)紅外線照射:遠(yuǎn)紅外線照射可有效保持細(xì)胞活性與數(shù)量,促進(jìn)患者損傷部位的痊愈與修復(fù),縮短其康復(fù)所用時(shí)間。遠(yuǎn)紅外線照射可產(chǎn)生一定的非熱生物效應(yīng),促進(jìn)內(nèi)瘺及淺層的血流量與血液循環(huán)因此,定期給予其遠(yuǎn)紅外線照射護(hù)理,每周1次,每次30 min。④系統(tǒng)規(guī)劃穿刺點(diǎn):反復(fù)血管穿刺損傷會(huì)提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染、血管狹窄與血管瘤樣擴(kuò)張發(fā)生率,縮短動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命。在穿刺前進(jìn)行超聲評(píng)估,評(píng)估內(nèi)容包括內(nèi)瘺血管的直徑、深度及走行,根據(jù)超聲結(jié)果評(píng)估最佳穿刺點(diǎn),同時(shí)記錄相關(guān)結(jié)果以便于后期穿刺的應(yīng)用,根據(jù)記錄情況盡可能選擇最優(yōu)穿刺點(diǎn)。⑤超聲檢測:定期行超聲檢查,由于反復(fù)穿刺進(jìn)行血液凈化,長期穿刺損傷會(huì)提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染、血管狹窄與血管瘤樣擴(kuò)張發(fā)生率,縮短動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命。定期超聲檢查可以評(píng)估AVF的具體情況,對(duì)有狹窄及擴(kuò)張高風(fēng)險(xiǎn)的患者可以早期采用有效措施。超聲檢查頻率為每個(gè)月1次,檢查均由同一名護(hù)理人員進(jìn)行,檢查中需注意避免穿刺或出血部位。⑥加強(qiáng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)脈壓監(jiān)測:反復(fù)血管穿刺損傷會(huì)導(dǎo)致靜脈內(nèi)瘺感染進(jìn)而引起血管狹窄情況,通過監(jiān)測動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)脈壓可以早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺血管狹窄情況。具體方法是在第一次穿刺時(shí)記錄內(nèi)瘺動(dòng)脈壓,以后每次進(jìn)行穿刺時(shí),繼續(xù)監(jiān)測內(nèi)瘺動(dòng)脈壓變化情況,分析對(duì)比每次血液凈化的壓力變化值,評(píng)估內(nèi)瘺血管是否存在狹窄情況。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①自我效能:采用自我護(hù)理能力量表(ESCA)測評(píng)患者的自我效能,分為自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感、自我概念、健康知識(shí)水平4個(gè)維度,共計(jì)43個(gè)條目,單條目0～4分,分?jǐn)?shù)與患者自我效能呈正相關(guān)。量表信效度為0.825［6］。②生活質(zhì)量:采用慢性腎臟病生命質(zhì)量測定量表(KDQOL-SFTM)評(píng)價(jià),該量表包括4個(gè)維度,共26個(gè)條目,采用Likert 6級(jí)(0～5分)計(jì)分法計(jì)分,包括心理功能(11個(gè)條目,0～55分)、生理功能(7個(gè)條目,0～35分)、治療情況(4個(gè)條目,0～20分)、社會(huì)關(guān)系(4個(gè)條目,0～20分),總分越高表示患者生活質(zhì)量越高,量表Coronbach′s α為0.819［7］。③腎功能生化指標(biāo):由護(hù)理人員晨間抽取患者空腹5 ml外周靜脈血,指導(dǎo)患者接取5 ml晨間第一次尿液,采取全自動(dòng)生活分析儀檢測尿素氮、尿酸、血肌酐及β2-微球蛋白清除試驗(yàn)進(jìn)行測評(píng)。④不良反應(yīng):包括內(nèi)瘺血腫、血栓形成。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后ESCA評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后ESCA評(píng)分比較(分,

2.2 兩組干預(yù)前后KDQOL-SFTM評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后KDQOL-SFTM評(píng)分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后腎功能生化指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后腎功能生化指標(biāo)比較

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

臨床上又將血液透析技術(shù)稱作血液凈化技術(shù),為常見的治療途徑與方法,其作用機(jī)制如下:將患者血液通過一定儀器引出體外,運(yùn)用凈化裝置對(duì)其血液進(jìn)行凈化與處理,進(jìn)而達(dá)到清除患者血液內(nèi)雜質(zhì)與致病物的目的［8］。臨床上多采用血液凈化治療急性腎衰竭患者與慢性腎衰竭尿毒癥患者,具有較為顯著的應(yīng)用效果與價(jià)值。在我國大環(huán)境快速改變與群眾生活節(jié)奏不斷加快的前提下,我國每年需接受血液凈化治療的人數(shù)逐漸增多,疾病占比不斷增加,且患者較之前相比,逐漸向全民化與低齡化發(fā)展,并已成為影響我國群眾自身健康與日常生活的一大要素［9］。血液凈化作為維持患者生命與正常生活的主要途徑,已逐漸被廣大群眾及患者認(rèn)可。

血液凈化治療的基礎(chǔ)與先決條件為良好血管通路的建立,AVF作為使用率最高的血管通路類型,其質(zhì)量與通透情況對(duì)患者血液凈化治療及生命健康起著決定性作用,因此患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺又被稱作“生命線”［10］。若動(dòng)靜脈內(nèi)瘺搭建失敗,將失去其基本功能,在影響患者血液凈化效果的同時(shí),也增加了患者治療所需天數(shù)與臨床經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),并導(dǎo)致患者病死率大幅提升。此外,當(dāng)血液凈化患者長時(shí)期接受血液治療時(shí),其情緒波動(dòng)較大,常常會(huì)感到抑郁、低落與焦慮等,導(dǎo)致其生活質(zhì)量與水平受到一定不良影響。因此如何保障動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的功能,提高血液凈化的安全系數(shù),改善患者生活質(zhì)量,已成為社會(huì)群體及患者最為關(guān)心與關(guān)注的重點(diǎn)。查閱相關(guān)資料與記載可得出,對(duì)接受血液凈化治療患者進(jìn)行一定的護(hù)理幫助與臨床干預(yù),可實(shí)現(xiàn)以上訴求,同時(shí)有利于患者自理能力的提高。

目前血液凈化患者多接受常規(guī)護(hù)理,常規(guī)護(hù)理是指醫(yī)護(hù)人員并無統(tǒng)一的護(hù)理方案與標(biāo)準(zhǔn),以其自身經(jīng)驗(yàn)與相關(guān)知識(shí)作為基礎(chǔ),為患者提供的日常護(hù)理與干預(yù)的護(hù)理方法。但常規(guī)護(hù)理的臨床效果與實(shí)用性較差,分析其原因?yàn)樽o(hù)理手段缺乏專業(yè)性與科學(xué)性、并未滿足患者的實(shí)際需求、針對(duì)性較差,同時(shí)該護(hù)理方法只注重現(xiàn)階段的效果,進(jìn)而導(dǎo)致預(yù)后性較差。而隨著臨床治療條件的快速發(fā)展與醫(yī)療器械的創(chuàng)新,人們的需求與對(duì)護(hù)理質(zhì)量的要求不斷提升,現(xiàn)有的常規(guī)護(hù)理已無法滿足患者的需求,甚至被部分患者詬病。但常規(guī)護(hù)理并無不可取之處,如該護(hù)理方式對(duì)基礎(chǔ)性護(hù)理要求較為嚴(yán)格、效率較高等。針對(duì)以上特性,醫(yī)護(hù)人員將常規(guī)護(hù)理作為基礎(chǔ)文件與標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合患者的實(shí)際情況與護(hù)理的不良之處,對(duì)常規(guī)護(hù)理進(jìn)行了調(diào)整與創(chuàng)新,并提出了全新的護(hù)理方法,即集束護(hù)理(應(yīng)用多準(zhǔn)則決策的)。

應(yīng)用多準(zhǔn)則決策的集束護(hù)理是指從多方面(環(huán)境、心理、認(rèn)知、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理、自我護(hù)理與管理等)對(duì)患者開展護(hù)理干預(yù),其涉及方面與內(nèi)容較廣。與常規(guī)護(hù)理相比,集束護(hù)理更加符合患者實(shí)際需求、護(hù)理范圍更為廣泛、預(yù)后效果與安全性較為顯著,專業(yè)性與針對(duì)性明顯,護(hù)理效果更加突出。孟令強(qiáng)等［11］報(bào)道文獻(xiàn)中部分結(jié)果顯示,干預(yù)組患者自我管理效果各項(xiàng)評(píng)分及總分均高于對(duì)照組(P<0.05),在其作者將自我效能歸納為治療結(jié)局一項(xiàng)中的數(shù)據(jù)結(jié)果與本研究結(jié)果相符,由此說明在未疊加使用多維決策策略下單純實(shí)施集束護(hù)理就可改善患者疾病治療相關(guān)的自我管理能力。多準(zhǔn)則決策分析用于解決分類、分級(jí)、選擇、排序和描述問題,總結(jié)即為細(xì)節(jié)化護(hù)理,只是將傳統(tǒng)的粗集進(jìn)行細(xì)化［12］。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,實(shí)驗(yàn)組KDQOL-SFTM評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)。由此說明,多準(zhǔn)則決策的集束護(hù)理可有效提高患者的生活質(zhì)量。而楊麗等［13］中關(guān)于《細(xì)節(jié)護(hù)理干預(yù)模式在維持性血液透析患者人造血管內(nèi)瘺護(hù)理中的應(yīng)用》報(bào)道中部分?jǐn)?shù)據(jù)顯示,研究組患者自我效能和生活質(zhì)量均高于對(duì)照組(P<0.05),與本研究結(jié)果相符。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,實(shí)驗(yàn)組尿素氮、尿酸、血肌酐、β2-微球蛋白清除試驗(yàn)均優(yōu)于參照組(P<0.01),表明多準(zhǔn)則決策的集束護(hù)理可有效改善患者腎功能相關(guān)生化指標(biāo)［14］。張志宏等［15］研究發(fā)現(xiàn),血液凈化主要目的為緩沖堿和電解質(zhì),糾正機(jī)體內(nèi)部環(huán)境的紊亂,改善灌注也在機(jī)體內(nèi)部的微循環(huán),降低全身水腫,促進(jìn)淋巴回流,抑制炎性反應(yīng)。