冷雪姣，吳晨，金小摻

丹陽市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇丹陽 212300

目前對(duì)終末期腎病患者臨床多予血液透析治療，以凈化血液，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，但血液透析治療期間常見多種并發(fā)癥，甲狀旁腺功能亢進(jìn)則為常見的一種[1]。本病主要表現(xiàn)為甲狀旁腺增生以及甲狀旁腺激素（parathyroid hormone, PTH）異常分泌，可造成鈣磷代謝紊亂，影響患者預(yù)后[2]。對(duì)本病，臨床可采用藥物、手術(shù)治療，以藥物治療為主。骨化三醇為維生素D3 活性代謝產(chǎn)物，能夠抑制甲狀旁腺分泌，加快腸道對(duì)鈣的吸收，但長(zhǎng)期用藥存在的高鈣、高磷血癥等的風(fēng)險(xiǎn)，且部分患者存在維生素D 藥物抵抗[3]。碳酸鑭為新型磷酸鹽結(jié)合劑，與磷結(jié)合能力強(qiáng)，可經(jīng)腸道排除。故考慮聯(lián)用西那卡塞與碳酸鑭，改善機(jī)體代謝狀態(tài)[4]。西那卡塞為擬鈣劑藥物，能夠增強(qiáng)鈣敏感受體的敏感性，模擬血鈣環(huán)境，加快鈣的吸收[5-6]。本研究選擇2022 年1月—2023 年3 月于丹陽市人民醫(yī)院血液凈化中心行規(guī)律血透的患者中繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者86 例為研究對(duì)象，通過隨機(jī)對(duì)照，探討了西那卡塞聯(lián)合碳酸鑭治療的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院血液凈化中心行規(guī)律血透的患者中繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者86 例為研究對(duì)象，隨機(jī)將患者分為兩組。對(duì)照組43 例，其中男23 例，女20 例；年齡35~70 歲，平均（58.82±11.30）歲；維持性血液透析時(shí)間0.5~6 年，平均（3.15±1.12）年；體質(zhì)指數(shù)18~25 kg/m2，平均（21.10±1.03）kg/m2。觀察組43 例，其中男24 例，女19 例；年齡31~72 歲，平均（60.12±12.19）歲；維持性血液透析時(shí)間0.5~7 年，平均（3.22±1.07）年；體質(zhì)指數(shù)18~26 kg/m2，平均（21.23±1.01）kg/m2。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均予規(guī)律血液透析治療；②確診為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；③近3 月未予相關(guān)藥物治療；④預(yù)期生存時(shí)間>6 個(gè)月；⑤甲狀旁腺無結(jié)節(jié)性增生；⑥知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并甲狀腺腺瘤者；②多發(fā)性骨髓瘤者；③合并惡性腫瘤者；④嚴(yán)重感染者；⑤過敏體質(zhì)者；⑥特發(fā)性高血鈣或原發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)者；⑦依從性極差者。

1.3 方法

對(duì)照組予骨化三醇膠囊（國(guó)藥準(zhǔn)字H20227154；規(guī)格：0.25 μg）治療，初始劑量為0.25 μg/d，睡前口服，每4 周結(jié)合病情調(diào)整劑量，最大劑量為0.5 μg/d。并口服碳酸鑭咀嚼片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20213953；規(guī)格：0.5 g）餐中嚼服，3 次/d，根據(jù)血磷控制劑量，血磷≥2.26 mmol/L 者500 mg/次，<2.26 mmol/L 者250 mg/次。用藥4 周后，血磷>1.78 mmol/L 者250 mg/次，1.13~1.78 mmol/L 者劑量改為125 mg，<1.13 mmol/L則停藥。

觀察組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上，采用聯(lián)合西那卡塞治療。西那卡塞（國(guó)藥準(zhǔn)字H20203518；規(guī)格：25 mg），1 次/d，晚餐后口服，25 mg/次，每4 周調(diào)整劑量，最大劑量為75 mg/d。

兩組均治療6 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組臨床療效比較。顯效：PTH 降低>75%上，鈣磷水平改善>80%；有效：PTH 降低25%~75%，鈣磷水平改善50%~80%；無效：PTH 降低<25%，鈣磷水平改善<50%。總有效率=顯效率+有效率。②兩組甲狀旁腺大小比較。于治療前后通過超聲檢查測(cè)量甲狀腺長(zhǎng)、寬、厚度進(jìn)行對(duì)比。③兩組臨床癥狀比較。統(tǒng)計(jì)兩組治療前后皮膚瘙癢與骨關(guān)節(jié)疼痛以及不寧腿綜合征發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比分析。④兩組血液治療比較。于治療前后采集空腹靜脈血，以離子選擇電極法檢測(cè)血鈣水平與血磷水平，以化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)甲狀旁腺激素（parathyroid hormone,PTH）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組總有效率為90.70% 高于對(duì)照組的74.42%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者甲狀腺旁腺大小比較

治療前，兩組甲狀旁腺長(zhǎng)、寬、厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組甲狀腺長(zhǎng)、寬、厚度均優(yōu)于治療前，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者甲狀旁腺大小比較[()，cm]

表2 兩組患者甲狀旁腺大小比較[()，cm]

注：與同組治療前比較，*P<0.05。

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2.3 兩組患者臨床癥狀比較

治療前后兩組皮膚瘙癢、骨關(guān)節(jié)疼痛、不寧腿綜合征發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與治療前比較，治療后兩組皮膚瘙癢、骨關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床癥狀比較[n（%）]

2.4 兩組患者血液指標(biāo)比較

治療前，兩組PTH、血磷、血鈣水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組PTH、血磷均降低，血鈣均升高，且觀察組PTH、血磷低于對(duì)照組，血鈣高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者血液指標(biāo)比較()

表4 兩組患者血液指標(biāo)比較()

注：與同組治療前比較，*P<0.05。

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3 討論

血液透析是治療終末期腎病的重要手段，而該方案治療中，超過50%的患者會(huì)繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，一旦發(fā)生可增加異位鈣化、鈣化防御風(fēng)險(xiǎn)，破壞骨骼系統(tǒng)，增加神經(jīng)疾病以及心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者生命安全有嚴(yán)重威脅，對(duì)此臨床應(yīng)加以重視，積極做好本病的防治工作[7-8]。目前對(duì)繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療手段較多，常用藥物如活血維生素D、新型磷結(jié)合劑、鈣敏感受體激動(dòng)劑等。骨化三醇為維生素D 受體激活劑，在治療本病中較為常用，口服后由小腸吸收，經(jīng)肝臟代謝，可促進(jìn)腸道對(duì)鈣的吸收，能調(diào)節(jié)骨礦化，抑制角質(zhì)細(xì)胞的增生，可抑制PTH 合成與分泌，能提升甲狀旁腺維生素D 受體的表達(dá)[9-10]。但該藥物單獨(dú)應(yīng)用效果單一，且可使血鈣、血磷水平增加，存在PTH 彈性升高的風(fēng)險(xiǎn)，故常聯(lián)合磷結(jié)合劑治療[11]。碳酸鑭為新型磷結(jié)合劑，結(jié)合磷的能力較強(qiáng)，可形成磷酸鑭，繼而經(jīng)腸道排除，對(duì)降低血磷有明顯作用[12-13]。而西那卡塞則屬于鈣敏感受體激動(dòng)劑，可對(duì)甲狀旁腺細(xì)胞的鈣敏感受體產(chǎn)生作用，使細(xì)胞外鈣離敏感性增加，能夠抑制PTH 的合成以及分泌過程，有利于降低血磷水平，同時(shí)也能夠調(diào)節(jié)甲狀腺細(xì)胞的增殖，促使甲狀腺體積減小[14-15]。在骨化三醇聯(lián)合碳酸鑭治療基礎(chǔ)上，聯(lián)用西那卡塞，能夠發(fā)揮出協(xié)同作用，能夠在抑制PTH 合成與分泌的同時(shí)，改善血磷、血鈣水平。

本研究中，與對(duì)照組比較，觀察組總有效率更高（90.70% vs 74.42%）（P<0.05），提示西那卡塞聯(lián)合碳酸鑭治療能提高對(duì)甲狀旁腺亢進(jìn)的治療效果。治療后觀察組甲狀腺旁腺長(zhǎng)度（0.69±0.07）cm、寬度（0.41±0.04）cm、厚度（0.34±0.03）cm，均小于對(duì)照組（P<0.05），說明該方案可縮小甲狀旁腺體積。段英杰[16]研究中，研究組聯(lián)用西那卡塞、碳酸鑭、骨化三醇治療后，總有效率明顯更高（92.5% vs 75.0%）（P<0.05），也說明該方案療效更佳；另其研究中，研究組治療后甲狀腺旁腺長(zhǎng)度（0.67±0.06）cm、寬度（0.38±0.02）cm、厚度（0.28±0.02）cm，均小于對(duì)照組（P<0.05），也佐證了該方案對(duì)縮小甲狀旁腺體積的結(jié)論。而在臨床癥狀上，本次治療后觀察組皮膚瘙癢發(fā)生率為2.33%、骨關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率為4.65%、不寧腿綜合征發(fā)生率為0，與對(duì)照組相近（P>0.05），提示兩組方案均能較好改善患者癥狀。徐駿等[17]研究中，A 組在C 組基礎(chǔ)上聯(lián)用西那卡塞、碳酸鈉干預(yù)后，皮膚瘙癢率2.63%、骨關(guān)節(jié)疼痛率5.26%、不寧腿綜合征率0.00%，與C 組相近（P>0.05），與本次研究基本一致。本研究結(jié)果顯示，在血液指標(biāo)上，治療后觀察組PTH（241.82±35.62）pg/mL、血磷（1.43±0.18）mmol/L，低于對(duì)照組，血鈣（2.36±0.17）mmol/L，高于對(duì)照組（P<0.05），可見該方案能降低PTH 水平，改善鈣磷代謝。成玉嫦等[18]研究中，觀察組聯(lián)用碳酸鑭與西那卡塞治療后，PTH（245.37±32.85）pg/mL、血磷（1.47±0.25）mmol/L，小于對(duì)照組，血鈣（2.35±0.16）mmol/L，高于對(duì)照組（P<0.05），也佐證了該方案對(duì)改善PTH 水平與鈣磷代謝的作用。

綜上所述，對(duì)血液透析繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者采用西那卡塞聯(lián)合碳酸鑭治療效果確切，可縮小甲狀旁腺體積，有效改善患者臨床癥狀，降低PTH 水平，改善鈣磷代謝，值得推廣。