韓颯颯 王亞磊

認(rèn)知衰弱(cognitive frailty)是一種異質(zhì)性臨床表現(xiàn),其特征是同時(shí)存在身體衰弱和認(rèn)知障礙,并排除并發(fā)阿爾茨海默病或其他類型癡呆[1]。研究[2-7]表明,認(rèn)知衰弱與失能、跌倒、癡呆、死亡等不良健康結(jié)局有關(guān)。糖尿病是我國(guó)常見的慢性病,其并發(fā)癥嚴(yán)重威脅患者的生命健康。認(rèn)知衰弱是老年糖尿病的新型并發(fā)癥,會(huì)加重糖尿病患者功能下降程度,影響其生活質(zhì)量[8]。研究[9]表明, 糖尿病患者認(rèn)知衰弱發(fā)生率(4.7%)明顯高于非糖尿病患者(1.9%),同時(shí)認(rèn)知衰弱會(huì)顯著增加糖尿病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

認(rèn)知衰弱早期具有可逆性,因此有必要先了解糖尿病患者認(rèn)知衰弱的影響因素。本研究將對(duì)相關(guān)研究結(jié)果進(jìn)行Meta分析,旨在為今后預(yù)防及干預(yù)研究提供依據(jù),進(jìn)而改善糖尿病患者的生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對(duì)象是明確診斷為糖尿病的患者;(2)有明確的衰弱和認(rèn)知障礙測(cè)定方法或評(píng)估工具;(3)研究類型為病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究或橫斷面研究;(4)提供或經(jīng)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換可獲得OR值及95%CI;(5)中文或英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)重復(fù)發(fā)表;(2)與主題不符;(3)會(huì)議論文、綜述等;(4)無法獲取全文。

1.2 資料來源及檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)(Wangfang)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、PubMed、Web of Science及Cochrane Library。檢索時(shí)間從建庫(kù)至2022年12月1日。本文使用主題詞結(jié)合自由詞制定檢索策略,中文檢索詞包括“糖尿病/高血糖”、“認(rèn)知障礙/認(rèn)知下降/認(rèn)知損害/認(rèn)知減退”、“衰弱/衰弱綜合征/虛弱”、“認(rèn)知衰弱”。英文檢索詞為“diabetes mellitus”、“cognitive dysfunction/cognitive impairment/mild cognitive impairment/cognitive decline/cognitive disorder”、“frailty/frailty syndrome/asthenia/debility/debilities/weakness/frail”、“cognitive frai-lty”。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的橫斷面研究文獻(xiàn)采用美國(guó)衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)(agency for healthcare research and quality,AHRQ)制定的觀察性研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估[10]。該工具共11個(gè)條目,總分為11分,0～3分為低質(zhì)量,4～7分為中等質(zhì)量,8～11分為高質(zhì)量。隊(duì)列研究及病例對(duì)照研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa scale,NOS)[11]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),總分為9分,0～3 分為低質(zhì)量、4～6分為中等質(zhì)量、7～9 分為高質(zhì)量。

1.4 資料提取

由2名研究者獨(dú)立對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取,提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、研究地區(qū)、樣本來源、樣本量、衰弱及認(rèn)知評(píng)估工具、影響因素(當(dāng)有2篇及以上研究提及同一個(gè)影響因素時(shí),則納入該因素)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.4軟件對(duì)資料進(jìn)行Meta分析。統(tǒng)計(jì)效應(yīng)量用合并OR及95%CI表示。對(duì)合并數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),若P>0.1,I2<50%,選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;若P≤0.1,I2≥50%,則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。通過對(duì)比兩種效應(yīng)模型結(jié)果的一致性及剔除對(duì)合并結(jié)果影響大的文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到325篇相關(guān)文獻(xiàn),其中中文文獻(xiàn)71篇,英文文獻(xiàn)254篇。經(jīng)EndNote 20軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)113篇。閱讀題目及摘要進(jìn)行初篩后排除186篇,閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩后剔除18篇,其中研究對(duì)象不符7篇、綜述及會(huì)議論文5篇、數(shù)據(jù)不全1篇、其他5篇。最終8篇文獻(xiàn)[12-19]納入本研究,均為中文文獻(xiàn)。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的8篇文獻(xiàn)均為橫斷面研究,總樣本量2 109例,認(rèn)知衰弱組469例,非認(rèn)知衰弱組1 640例。具體見表1。納入8篇文獻(xiàn)中,3篇[12,17-18]為中等質(zhì)量,5篇[13-16,19]為高質(zhì)量。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量學(xué)評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

個(gè)人月收入[13,19]、文化程度[15,17-18]、睡眠時(shí)長(zhǎng)[13,19]、糖尿病病程[15-16]、HbA1C[12-13,16]、抑郁[13-14,16-19]這6個(gè)因素異質(zhì)性較小,選用固定效應(yīng)模型分析, 年齡[12,14-15,17]、 規(guī)律運(yùn)動(dòng)[12,14-15,18]、 營(yíng)養(yǎng)不良[15-16,18-19]這3個(gè)因素存在異質(zhì)性, 選用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示,以上因素均為糖尿病患者認(rèn)知衰弱的影響因素。見表2。

表2 糖尿病患者認(rèn)知衰弱影響因素Meta分析結(jié)果

2.4 敏感性分析

對(duì)納入的8個(gè)因素分別采用兩種效應(yīng)模型進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,除營(yíng)養(yǎng)不良外其他因素兩種模型合并后的OR值及95%CI結(jié)果接近,表明本研究結(jié)果基本可靠。見表3。對(duì)影響因素營(yíng)養(yǎng)不良中的文獻(xiàn)進(jìn)行逐一刪除,發(fā)現(xiàn)各文獻(xiàn)排除前后的結(jié)果相近,提示結(jié)果穩(wěn)定。

表3 敏感性分析

3 討論

本研究共納入8篇中文文獻(xiàn),均為橫斷面研究,共提取9個(gè)因子:個(gè)人月收入、文化程度、睡眠時(shí)長(zhǎng)、糖尿病病程、HbA1C、抑郁、年齡、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)不良。Meta分析結(jié)果顯示這9個(gè)因子均是糖尿病患者認(rèn)知衰弱的影響因素。認(rèn)知衰弱具有可逆性,早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)可有效延緩甚至逆轉(zhuǎn)其發(fā)生,本研究中的9個(gè)影響因素中部分因素具有可干預(yù)性,因此深究其中原因并給予重視對(duì)預(yù)防糖尿病患者認(rèn)知衰弱具有重要意義。

3.1 年齡、文化程度、個(gè)人月收入對(duì)糖尿病患者認(rèn)知衰弱的影響

本研究結(jié)果表明年齡是糖尿病患者發(fā)生認(rèn)知衰弱的危險(xiǎn)因素。隨著年齡增長(zhǎng),一方面,人腦組織逐漸萎縮,一定程度上會(huì)引起生理性腦退化;另一方面,機(jī)體各生理功能逐漸減退,肌力下降,兩者綜合作用更易造成認(rèn)知衰弱[14,20-21]。Meta分析結(jié)果顯示,文化程度是糖尿病患者認(rèn)知衰弱的保護(hù)因素。可能原因是文化程度高的人往往有較強(qiáng)的健康意識(shí),身體出現(xiàn)狀況會(huì)及時(shí)就醫(yī),同時(shí)能通過多種途徑獲取疾病相關(guān)知識(shí),進(jìn)行早期自我預(yù)防與干預(yù)[15,17-18]。此外,結(jié)果顯示個(gè)人月收入低的糖尿病患者較月收入高者更易發(fā)生認(rèn)知衰弱。可能經(jīng)濟(jì)條件好的患者有較好的用藥依從性及自我管理行為,能更好地控制血糖,從而避免或延緩并發(fā)癥的發(fā)生[13,19]。因此,社區(qū)管理者及臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注高齡、文化程度低、個(gè)人月收入低的糖尿病患者,根據(jù)其受教育程度及月收入情況制定相應(yīng)的健康教育計(jì)劃,來延緩認(rèn)知衰弱的發(fā)生及發(fā)展。

3.2 睡眠時(shí)長(zhǎng)、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、糖尿病病程對(duì)糖尿病患者認(rèn)知衰弱的影響

結(jié)果顯示,睡眠時(shí)長(zhǎng)5～8 h是糖尿病患者認(rèn)知衰弱的保護(hù)因素。睡眠時(shí)長(zhǎng)與衰弱及認(rèn)知障礙均存在相關(guān)性[22-24],可能由于睡眠時(shí)長(zhǎng)、衰弱、認(rèn)知障礙均與炎性反應(yīng)有關(guān)。睡眠時(shí)間過長(zhǎng)能使人的促炎因子水平升高[25],而衰弱及認(rèn)知障礙的發(fā)生也與促炎因子有關(guān)[26-27]。此外,睡眠時(shí)間過長(zhǎng)或過短會(huì)導(dǎo)致胰島素抵抗,影響糖尿病患者的血糖[19]。因此,相關(guān)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注糖尿病患者睡眠狀況,針對(duì)出現(xiàn)的問題進(jìn)行干預(yù)。本研究結(jié)果表明,規(guī)律運(yùn)動(dòng)是糖尿病患者認(rèn)知衰弱的保護(hù)因素。運(yùn)動(dòng)有助于控制血糖、增強(qiáng)肌肉力量、增加人腦灰質(zhì)和白質(zhì)體積、促進(jìn)腦血管的舒張供血,從而改善老年人的活動(dòng)能力和認(rèn)知功能[28]。缺乏運(yùn)動(dòng)是導(dǎo)致2型糖尿病的主要原因之一[29]?！秶?guó)際臨床實(shí)踐指南:身體衰弱的識(shí)別和管理》[30]中指出運(yùn)動(dòng)是治療衰弱最可行的方法,長(zhǎng)期低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)對(duì)老年衰弱患者具有重要作用。因此,相關(guān)人員應(yīng)向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)鍛煉的必要性,并給出建議、指導(dǎo)。本研究顯示,糖尿病病程長(zhǎng)是糖尿病患者認(rèn)知衰弱的危險(xiǎn)因素。一方面,糖尿病病程越長(zhǎng)越易損傷腦血管,導(dǎo)致認(rèn)知功能下降[31];另一方面,糖尿病本身屬于消耗性疾病,病程越長(zhǎng),越易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良[32]、肌少癥[33],兩者均是衰弱的病理基礎(chǔ)。李艷青等[34]的研究表明,糖尿病病程是糖尿病患者發(fā)生輕度認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素。包海童等[33]研究發(fā)現(xiàn)糖尿病病程長(zhǎng)是糖尿病患者發(fā)生衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)著重關(guān)注糖尿病病程長(zhǎng)的患者,向患者及家屬講解糖尿病并發(fā)癥的危害,強(qiáng)調(diào)做好糖尿病健康管理的重要性,鼓勵(lì)患者出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)就醫(yī),從而改善相關(guān)癥狀。

3.3 營(yíng)養(yǎng)不良、高HbA1C、抑郁對(duì)糖尿病患者認(rèn)知衰弱的影響

Meta分析結(jié)果顯示,營(yíng)養(yǎng)不良是糖尿病患者認(rèn)知衰弱的危險(xiǎn)因素。營(yíng)養(yǎng)不良與糖尿病、認(rèn)知障礙、衰弱密切相關(guān)。研究[35]表明,營(yíng)養(yǎng)不良在老年2型糖尿病患者中的發(fā)生率比非糖尿病患者高。營(yíng)養(yǎng)不良是老年人認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[36-37]。衰弱會(huì)導(dǎo)致老年患者營(yíng)養(yǎng)攝入不足,使其營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加,而營(yíng)養(yǎng)不良也會(huì)導(dǎo)致衰弱的發(fā)生[38]。因此,社區(qū)慢性病管理者、臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,針對(duì)患者的自身情況給予對(duì)應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo),患者家屬平時(shí)也要注意患者的飲食搭配。本研究結(jié)果顯示,高HbA1C是糖尿病患者認(rèn)知衰弱的危險(xiǎn)因素,可能是因?yàn)槁愿哐菚?huì)導(dǎo)致微血管損傷、骨骼肌線粒體功能障礙[39],同時(shí)高HbA1C與較低的腦灰質(zhì)密度有關(guān)[40]。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)著重關(guān)注糖化血紅蛋白不正常的患者,及時(shí)給予相應(yīng)治療。Meta分析結(jié)果表明,抑郁是糖尿病患者認(rèn)知衰弱的危險(xiǎn)因素。原因可能是抑郁可影響蛋白質(zhì)攝入,導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生,從而造成衰弱[41],同時(shí)會(huì)加速認(rèn)知功能障礙[42]。因此,醫(yī)護(hù)人員及患者家屬應(yīng)關(guān)注患者心理健康狀況,平時(shí)給予更多的陪伴和交流,鼓勵(lì)患者多社交,從而促進(jìn)患者心理健康發(fā)展。

4 結(jié)論

高齡、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)不良、個(gè)人月收入、文化程度、睡眠時(shí)長(zhǎng)、糖尿病病程、HbA1C、抑郁是糖尿病患者認(rèn)知衰弱的影響因素,且結(jié)果具有一定的穩(wěn)定性。但由于本研究存在局限性:(1)納入研究的認(rèn)知衰弱判定標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估工具不同,可能對(duì)結(jié)果造成一定的影響;(2)納入的研究均為橫斷面研究,結(jié)論可信度有限;(3)納入的研究均為國(guó)內(nèi)研究,可能對(duì)結(jié)果有影響。因此,今后還需開展更大樣本、多中心、高質(zhì)量的隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究等進(jìn)一步探討糖尿病患者認(rèn)知衰弱的影響因素,為之后制定有效的干預(yù)方案提供科學(xué)依據(jù)。