馬金蟬 李亞妹 張秀英 石 楊 張曉荷 侯淑元

經(jīng)口氣管插管機械通氣是危重患者搶救的常用方法,約90%的危重患者在基礎(chǔ)治療中需要使用氣管插管機械通氣來維持呼吸功能[1]。而氣管插管會給患者帶來諸多痛苦體驗,口渴是其中之一[2]?？诳适且环N引起喝水沖動的主觀感受。心臟術(shù)后100%的氣管插管患者表示在插管清醒期間感到口渴,其中84%的患者有強烈飲水的需求[3]。如果患者重度口渴持續(xù)時間超過24 h,則可能發(fā)生譫妄[4]。然而臨床醫(yī)護人員并未重視經(jīng)口氣管插管機械通氣患者的口渴問題,患者的口渴癥狀也并沒有得到醫(yī)護人員的常規(guī)監(jiān)測或治療[5]。本文從經(jīng)口氣管插管機械通氣患者口渴的定義、發(fā)生現(xiàn)狀、發(fā)生機制、危險因素、緩解口渴的護理措施及口渴綜合管理策略等方面進行綜述,以期對氣管插管患者口渴的臨床護理研究提供參考依據(jù)。

1 口渴的定義和發(fā)生機制

口渴作為一種口渴強度、痛苦程度和持續(xù)時間等多維度描述的主觀感受,其概念至今還沒有統(tǒng)一,東漢末年時期,戴天木[6]指出口渴是機體缺乏體液或體液分布障礙引起的一種欲喝水的癥狀。國外學(xué)者認為口渴是因生理或行為因素導(dǎo)致體內(nèi)水分缺乏而激發(fā)的飲水沖動[7]。目前口渴的發(fā)生機制尚未完全清楚,在動物模型中,口渴依賴于血腦屏障外的張力傳感器[8]。有研究[9]表明口渴是一種細胞參與鈉調(diào)節(jié)和水平衡的穩(wěn)態(tài)機制,是生理控制系統(tǒng)和心理行為影響之間的復(fù)雜相互作用的結(jié)果,主要通過兩種途徑誘發(fā):細胞性脫水導(dǎo)致的血漿滲透壓升高引起滲透性口渴和低血容量,或低動脈壓導(dǎo)致的低血容量性口渴。這兩種途徑都向腎臟發(fā)送化學(xué)和神經(jīng)信號以保留液體,并向大腦發(fā)送促進液體攝入的信號[10]。

2 經(jīng)口氣管插管患者口渴的發(fā)生現(xiàn)狀

近年來,國內(nèi)外專家針對患者口渴的發(fā)生現(xiàn)狀開展了一系列研究,主要研究聚焦于血液透析患者及心力衰竭患者的口渴癥狀, 關(guān)于氣管插管機械通氣患者口渴的研究相對較少。而口渴在危重癥患者中的發(fā)生率為69.8%,其中重度口渴發(fā)生率為55.8%[11-12]。吳春蘭等[13]采用口渴評分量表對172例ICU經(jīng)口氣管插管輔助機械通氣患者口渴感的現(xiàn)況調(diào)查發(fā)現(xiàn),ICU經(jīng)口氣管插管輔助機械通氣患者的口渴發(fā)生率高達88.4%。Negro等[14]的1項質(zhì)性研究通過對220例ICU患者進行深入訪談,發(fā)現(xiàn)口渴的患者比例高達76.1%。在ICU環(huán)境中,口渴是氣管插管機械通氣患者應(yīng)激的最主要來源[15],是重癥監(jiān)護室的一種高患病率、高頻率和高強度的不適癥狀。

3 經(jīng)口氣管插管機械通氣患者口渴的評估

3.1 數(shù)字評分法(numerical rating scale,NRS)

NRS已被廣泛用于評估疼痛強度和其他癥狀,NRS是目前臨床應(yīng)用最廣的口渴評分工具,NRS是從VAS發(fā)展而來的,其具有較好的信效度,NRS是由數(shù)字0～10組成的一條直線,直線上共有11個節(jié)點,0代表無口渴,1～3分代表輕度口渴,4～6分代表中度口渴,7～10分代表重度口渴[16-17]。數(shù)字評分法應(yīng)用于意識清楚能配合且無法溝通的機械通氣患者時,護士可舉起一個顯示有NRS的卡片,當護士手指指向相應(yīng)的口渴強度時讓患者點頭示意。

3.2 唇舌口腔黏膜滋潤度評分

此評分是客觀的口渴評分工具,具體評分方法為:口唇皮膚干裂、口腔黏膜干燥發(fā)白計1分;口唇皮膚和口腔黏膜均干燥計2分;口唇皮膚干裂、口腔黏膜濕潤計3分;口唇皮膚和口腔黏膜均濕潤計4分。此評分對于經(jīng)口氣管插管機械通氣患者而言,評估者在評估時需借助手電筒等燈光工具使患者的口腔狀況更清晰,更易于觀察。但由于患者口腔氣管插管的存在,臨床工作人員在評估時可觀察到的口腔視野較局限[18]。

4 經(jīng)口氣管插管機械通氣患者口渴的護理措施

4.1 冰水噴霧

張小雪等[19]研究了冰水噴霧對經(jīng)口氣管插管機械通氣患者口渴程度的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用冰水噴霧的患者口渴程度、口腔黏膜濕潤程度均好于實施棉簽蘸水濕潤口唇的患者。Puntillo等[20]研究也發(fā)現(xiàn)冰水噴霧相對于口腔拭子濕巾和唇部保濕劑可顯著降低ICU患者口渴口干,提高患者舒適度。但這2項研究并沒有得出冰水噴霧對患者的口渴痛苦、焦慮抑郁情緒及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的干預(yù)效果。

4.2 刺激口咽部受體

低溫介質(zhì)已被確定為在緩解口渴方面相對有效[21]。低溫和薄荷醇能夠激活冷敏瞬態(tài)受體電位通道(TRPM8),刺激口腔冷受體而降低疼痛敏感性,快速降低抗利尿激素水平,進而減輕口渴感,起到清涼解渴的效果[20,22]。Seada等[23]研究發(fā)現(xiàn)使用冷凍鹽水拭子每天擦拭患者口腔可緩解ICU手術(shù)患者口渴癥狀和口腔干燥程度。雖然低溫及薄荷醇可能是緩解口渴患者的有效措施,但目前尚缺乏單一的高質(zhì)量的研究加以證實其臨床效果。

4.3 中醫(yī)治療

目前,傳統(tǒng)的中醫(yī)方法可較好緩解患者口渴強度。針灸、按摩治療是改善患者主觀口干癥狀和客觀唾液分泌的一種有效的非藥物干預(yù)方法,如按摩水泉穴、魚際穴、尺澤穴,可促進患者唾液分泌[24-25]。Keskin等[26]的1項隨機對照試驗通過對血液透析患者透析過程中的前2 h進行穴位按壓,結(jié)果發(fā)現(xiàn)穴位按壓可增加患者唾液量,減輕口渴程度。葉景云等[27]根據(jù)“酸甘化陰”的中醫(yī)理論,采用中藥烏梅與甘草研制出的一種新型口腔噴霧劑,有助于緩解腎衰竭患者口渴多飲患者的口渴癥狀、減少透析間期體重增加量。對全身麻醉術(shù)后氣管插管口渴患者實施按壓水泉穴、魚際穴及尺澤穴等穴位,可有效緩解全身麻醉術(shù)后氣管插管患者的口渴程度[28]。但是中醫(yī)相關(guān)干預(yù)措施需要專業(yè)的中醫(yī)臨床醫(yī)護人員實施干預(yù),其對臨床護士的專業(yè)技術(shù)要求較高。

5 小結(jié)

口渴是經(jīng)口氣管插管機械通氣患者嚴重的應(yīng)激源之一。由于口渴問題相對于嚴重威脅患者生命的癥狀較輕,且與其他癥狀并存時易被掩蓋,可能導(dǎo)致醫(yī)護人員重視度不夠,對該癥狀的研究也相對滯后。重癥監(jiān)護室醫(yī)護人員應(yīng)明確經(jīng)口氣管插管機械通氣患者口渴的危險因素,隨時評估患者的口渴狀況,及時給予有效的口渴緩解措施。目前,國內(nèi)外對經(jīng)口氣管插管機械通氣患者口渴的相關(guān)研究較少,且主要圍繞患者口渴的危險因素及發(fā)生現(xiàn)狀,目前尚無文獻報道哪一種干預(yù)方式能更有效地改善患者口渴感,減輕口渴帶給患者的焦慮、抑郁等負面情緒,未來還需我們不斷地研究和探索。