趙靜 孫洪敏 劉有生 張培芹

食管胃結(jié)合部癌(EGJ)首次提出在1987年,Siewert將位于食管胃交界處范圍5 cm范圍內(nèi)的腫瘤稱為EGJ[1]。且根據(jù)位置可以將其進(jìn)行分型,其中Ⅱ型、Ⅲ型在我國(guó)較為常見。臨床中多為吞咽障礙及進(jìn)食出現(xiàn)哽咽等癥狀,且大部分患者確診時(shí)均為中晚期[4]。相關(guān)流行病學(xué)研究中表示,胃癌的發(fā)病率雖然逐步呈現(xiàn)降低的趨勢(shì),但EGJ的發(fā)病率呈現(xiàn)逐步上升的趨勢(shì)[3]。目前臨床中通常采用手術(shù)切除的方式進(jìn)行治療[4]。但對(duì)于患者的創(chuàng)傷較大。腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)(LATG)與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相關(guān)相當(dāng),但LATG的創(chuàng)傷小,對(duì)患者造成的全身反應(yīng)較小,且患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較快[5]。但EGJ的位置處淋巴引流途徑較為復(fù)雜,且大部分患者為進(jìn)展期,淋巴清掃的難度較大,因此該術(shù)式在局部進(jìn)展期EGJ癌中效果具有一定的爭(zhēng)議[6]。本研究通過腹腔鏡下根治性全胃切除術(shù)在治療局部進(jìn)展期食管胃結(jié)合部癌的療效進(jìn)行探討,分析及對(duì)患者免疫功能及CA19-9水平的影響。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2021年4月醫(yī)院收治的100例行完全腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)患者作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象隨機(jī)分為研究組47例,對(duì)照組53例。將2組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。此次研究符合《赫爾辛基宣言》中相關(guān)內(nèi)容。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):病理結(jié)果確認(rèn)為局部進(jìn)展期Siewert Ⅱ、Ⅲ型EGJ癌;無手術(shù)禁忌癥;無遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):腫瘤直徑>10 cm且術(shù)中發(fā)現(xiàn) 腹腔出現(xiàn)嚴(yán)重粘連且腫瘤已浸潤(rùn)其他臟器;術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤已經(jīng)出現(xiàn)浸潤(rùn),直徑>2 cm或已經(jīng)無法手術(shù)達(dá)到根治性;并發(fā)多器官衰竭及消化道出血;患有其他嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病;患有免疫疾病及血液傳染性疾病;妊娠期及哺乳期;患者無法進(jìn)行D2淋巴結(jié)清掃術(shù);腹腔手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

1.3 方法 2組患者手術(shù)均為同一科室的醫(yī)生進(jìn)行完成,均按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行D2淋巴掃除術(shù)。

1.3.1 對(duì)照組采用開腹根治性全胃切除術(shù):患者采用仰臥位姿勢(shì),給予患者全麻進(jìn)行氣管插管,選擇在患者上腹部正中進(jìn)行繞臍切口并進(jìn)行常規(guī)的開腹探查。依照直視下位置及直徑情況進(jìn)行切除范圍選擇及D2清掃術(shù)范圍。同時(shí)按照指南規(guī)定進(jìn)行根治術(shù)治療。

1.3.2 研究組采用LATG:患者平臥位,在患者臍下置入直徑10 mm的trocar作為觀察孔,左側(cè)腋下前線肋骨下做2 cm置入直徑12 mm的trocar為主要操作孔,右側(cè)同樣操作,左右鎖骨中線分別做2 cm操作孔置入5 mm trocar為輔助操作孔。建立氣腹,壓力為1.6 kPa。鏡下切開食管,進(jìn)入下縱膈,游離下端食管(約6 cm),并進(jìn)行直線切割,應(yīng)用閉合器夾閉十二指腸球部,并進(jìn)行斷離。取劍突下正中大約6 cm處進(jìn)行切口,并對(duì)食管進(jìn)行荷包鉗夾閉,取出胃體,同時(shí)進(jìn)行病理學(xué)檢查,保證切緣陰性。吻合器進(jìn)行食管與空腸吻合,行Roux-en-Y術(shù)。淋巴清掃與指南中一致。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 圍術(shù)期情況:手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例。

1.4.2 免疫功能:采用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)對(duì)患者的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM水平進(jìn)行檢驗(yàn)。

1.4.3 腫瘤標(biāo)志物水平:采用ELISA檢測(cè)患者腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原(CEA)、糖類抗原(CA)199、CA724、CA50水平。

1.4.4 并發(fā)癥發(fā)生率:對(duì)2組患者切口感染、吻合口瘺、肺部感染、腸梗阻等并發(fā)癥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況 研究組圍術(shù)期手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)均少于對(duì)照組(P<0.05),2組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例及淋巴結(jié)清掃數(shù)比較無差異(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期情況比較

2.2 免疫功能 研究組治療后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM水平均高于對(duì)照組,CD8+水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患治療前后免疫功能比較

2.3 腫瘤標(biāo)志物水平 研究組治療后CEA、CA199、CA724、CA50水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后腫瘤標(biāo)志物水平比較

2.4 并發(fā)癥情況 研究組的并發(fā)癥發(fā)生率為4.26%(2/47)顯著低于對(duì)照組16.98%(9/43)(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

AEG的預(yù)后較差且治療方式中手術(shù)為唯一有效的方法。因此根據(jù)疾病的分型進(jìn)行手術(shù)對(duì)患者的預(yù)后具有一定意義[8]。相關(guān)研究中表現(xiàn),由于食管胃結(jié)合部的結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,尤其在SiewertⅡ、Ⅲ型AEG中,可采用根治性全胃切除術(shù)進(jìn)行治療[9,10]。但隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟及操作技術(shù)的優(yōu)化更新,目前可達(dá)到與開腹手術(shù)相同的效果[11]。雖有研究中表示,LATG也具有一定的不穩(wěn)定性,在一些情況下也會(huì)失去效果[12]。但2/3行LATG的患者均可取得良好效果。且LATG具有術(shù)后美觀性,減少患者的切口長(zhǎng)度的用處[13]。

本次研究結(jié)果顯示,研究組圍術(shù)期手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)均小于對(duì)照組(P<0.05),2組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例及淋巴結(jié)清掃數(shù)對(duì)比無差異(P>0.05)。分析原因?yàn)閼?yīng)用腹腔鏡可通過鏡下的放大作用提供更加良好的術(shù)野,對(duì)手術(shù)操作的流暢程度進(jìn)行提升,同時(shí)在進(jìn)行脾胃韌帶處理時(shí)可以更好的暴露及觀察胃后部及食管裸化部位[1]。因此LATG可有效降低圍術(shù)期手術(shù)時(shí)間。對(duì)患者預(yù)后恢復(fù)提供一定基礎(chǔ)[13]。免疫功能下降是手術(shù)患者均會(huì)面臨的一個(gè)重要問題。本研究中研究組治療后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM水平均高于對(duì)照組,CD8+水平低于對(duì)照組(P<0.05)。分析原因?yàn)镃D4+、CD8+可對(duì)患者正常機(jī)體的免疫應(yīng)答情況進(jìn)行穩(wěn)定[14]。多種罹患癌癥的患者預(yù)后不良時(shí)均會(huì)出現(xiàn)CD8+降低現(xiàn)象[15]。IgA、IgG、IgM、CD4+、CD4+/CD8+降低均表示患者機(jī)體受損。提示LATG對(duì)患者免疫功能的影響較小。近年來關(guān)于T細(xì)胞的研究日益增多,其中與進(jìn)展期AEG患者預(yù)后的研究表示,患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM水平越低代表患者預(yù)后不良情況發(fā)生率越高。本次研究中還對(duì)比了2組患者血清腫瘤標(biāo)志物水平情況[15,16]。本次研究中,研究組治療后CEA、CA199、CA724、CA50水平低于對(duì)照組(P<0.05)。分析原因: CEA、CA50、CA199均是目前較為廣泛存在的可檢測(cè)的腫瘤標(biāo)志物。CEA多數(shù)作為判斷消化系統(tǒng)腫瘤的暢通指標(biāo),一般多存在與消化道代謝中,含量在血清中較少[17]。人體出現(xiàn)消化道腫瘤時(shí),CEA會(huì)快速升高。CA199為糖鏈蛋白,為腫瘤自分泌物質(zhì),可通過血管及胃部進(jìn)入血液中[18]。CA50為唾液酸、唾液酸酯糖蛋白物質(zhì),一般在患者體內(nèi)含量很少,只有患者出現(xiàn)癌變時(shí)才會(huì)大量分泌[19]。CA724是獨(dú)立影響EGJ預(yù)后的危險(xiǎn)因素[20]。說明研究組通過應(yīng)用LATG后可有效地對(duì)患者預(yù)后腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行減輕,同時(shí)可表明LATG的效果。

本研究結(jié)果顯示,研究組的并發(fā)癥發(fā)生率為4.26%(2/47)顯著低于對(duì)照組16.98%(9/43)(P<0.05)。分析原因:LATG通過對(duì)患者預(yù)后胃腸功能不全及圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的改善及其他并發(fā)癥的降低,達(dá)到效果。術(shù)中對(duì)于可能遇見的并發(fā)癥進(jìn)行了規(guī)避,鍛煉了醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)。

綜上所述,腹腔鏡下根治性全胃切除術(shù)治療局部進(jìn)展期食管胃結(jié)合部癌可有效的改善患者圍術(shù)期情況,改善患者免疫功能,降低患者CEA、CA199、CA125、CA50水平及并發(fā)癥發(fā)生率。