劉佳萍 張衛(wèi)國

心房顫動(AF)是臨床較為常見的一種心律失常疾病,具有發(fā)病率高、易復(fù)發(fā)等特征,隨著年齡的增加,AF發(fā)病率會逐年增高[1]。射頻消融術(shù)是目前臨床治療AF的主要方法,但術(shù)前需明確患者是否存在左心耳血栓,消除血栓后才能展開手術(shù)治療[2-3]。實時三維經(jīng)食管超聲心動圖(RT-3D-TEE)是既往臨床確診左心耳血栓的金標(biāo)準(zhǔn),雖然可準(zhǔn)確檢測出左心耳、左心房的功能、結(jié)構(gòu)、形態(tài)等,但存在一定風(fēng)險,并且對操作醫(yī)生操作水平要求較高,大部分患者不能接受[4]。多層螺旋CT、經(jīng)胸超聲(TTE)是臨床診斷左心耳血栓的常用方法,但關(guān)于兩種方法在術(shù)前對左心耳血栓檢出率以及左心耳形態(tài)結(jié)構(gòu)評估價值的比較,目前報道較少。為探究多層螺旋CT測量左心耳形態(tài)結(jié)構(gòu)對AF射頻消融術(shù)患者左心耳血栓的診斷價值,本文選定100例擬行射頻消融術(shù)治療的AF患者研究,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選定本院2020年8月至2022年8月接診的100例擬行射頻消融術(shù)治療的AF患者,男59例,女41例;年齡26～80歲,平均年齡(53.62±5.04)歲;病程3～11個月,平均(7.62±1.04)個月;體重指數(shù)(BMI)20～29 kg/m2,平均(24.62±1.04)kg/m2。另選取同期門診體檢中心體檢的90例健康體檢者做對比,比較左心耳血栓與健康人左心耳以及左心房參數(shù)CT測量值。醫(yī)院倫理委員會已審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①均滿足《心房顫動:目前的認(rèn)識和治療建議(2021)》[5]中對AF的診斷標(biāo)準(zhǔn);②均為首次接受射頻消融術(shù)治療;③年齡>18周歲,不限男、女。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①既往存在心臟手術(shù)史者;②同期參與其他研究者;③合并心肌梗死、腦卒中等疾病者;④植入心臟支架、起搏器者;⑤合并惡性腫瘤者;⑥妊娠期、哺乳期女性;⑦合并肺動脈高壓、哮喘、嚴(yán)重高血壓等疾病者;⑧合并雙相情感障礙、狂躁癥等影響檢查的精神障礙疾病者;⑨嚴(yán)重心功能不全者,例如美國紐約心臟協(xié)會(NYHA)分級在Ⅲ～Ⅳ級者;⑩合并器質(zhì)性瓣膜病變者。

1.3 方法 (1)多層螺旋CT:采用PHILIPS Ingennity CT 64排螺旋CT(生產(chǎn)企業(yè):飛利浦公司)檢查,指導(dǎo)患者屏氣深呼吸,在屏氣后從氣管分叉以下0.5 cm地方掃描至心臟膈面,將0.8 ml/kg碘海醇對比劑(350 mgI/ml)采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入,注入速率4～5 ml/s,參數(shù)設(shè)置:80～120 kV管電壓,280～350 mAs管電流,128×0.625 mm準(zhǔn)直,0.18螺距,330 ms旋轉(zhuǎn)時間,512×512矩陣。將所獲得的圖像傳輸至工作站,重建10個期相,以心功能分析軟件對左心耳以及左心房3D圖像進行分析,選取10個期相測量左心房射血量(LAEV)、左心房射血分?jǐn)?shù)(LAEF)、左心房最大容積(LAVmax)、左心房最小容積(LAVmin)、左心耳最小容積(LAAVmin)、左心耳最大容積(LAAVmax)、左心耳射血量(LAAEV)、左心耳射血分?jǐn)?shù)(LAAEF)、左心耳長徑、短徑。左心耳血栓CT評價標(biāo)準(zhǔn):重建圖像后,排除梳狀肌影像,左心耳內(nèi)部充盈缺損。(2)TTE:采用彩色超聲診斷儀(型號:Voluson 730 Pro;生產(chǎn)企業(yè):GE Medical Systems Kretztechnik GmbH &Co.OHG)檢查,1.0～5.0 MHz探頭頻率,通過劍突下雙心房、心尖四腔心切面、大動脈短軸切面、左室長軸切面進行多切面掃描,觀察是否存在團塊狀、霧狀、絮狀回聲。左心耳血栓超聲評價標(biāo)準(zhǔn):排除超聲自顯影、梳狀肌,左心耳內(nèi)存在團塊狀、絮狀實質(zhì)性回聲。兩名患者CT、超聲檢查均由同2名CT、超聲醫(yī)生完成,并通過雙盲法閱片,對于診斷結(jié)果不一致的地方,應(yīng)再次討論,確定最終診斷結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo) 將RT-3D-TEE作為本次研究金標(biāo)準(zhǔn),比較多層螺旋CT、TTE診斷左心耳血栓準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度。準(zhǔn)確率:(真陰性+真陽性)/(真陰性+假陰性+真陽性+假陽性)×100.00%。靈敏度:真陽性/(假陰性+真陽性)×100.00%。特異度:真陰性/(假陽性+真陰性)×100.00%。

2 結(jié)果

2.1 多層螺旋CT、TTE診斷效能比較 多層螺旋CT診斷準(zhǔn)確率(98.00%)、靈敏度(98.90%)、特異度(88.89%)均高于TTE(80.00%、86.81%、11.11%),Kappa檢驗多層螺旋CT與RT-3D-TEE一致性較好(Kappa值=0.573),TTE與RT-3D-TEE一致性一般(Kappa值=0.735)(P<0.05)。見表1、2。

表1 多層螺旋CT、TTE診斷結(jié)果 例

表2 多層螺旋CT、TTE診斷效能比較 %(例)

2.2 左心耳血栓、健康者左心耳CT參數(shù)比較 左心耳血栓者LAEF、LAEV均低于健康者,左心耳血栓者LAVmax、LAVmin、左心耳長徑、短徑均高于健康者(P<0.05)。見表3。

表3 左心耳血栓、健康者左心耳CT參數(shù)比較

2.3 左心耳血栓、健康者左心房CT參數(shù)比較 左心耳血栓者LAAEV、LAAEF均低于健康者,左心耳血栓者LAAVmin、LAAVmax均高于健康者(P<0.05)。見表4。

表4 左心耳血栓、健康者左心房CT參數(shù)比較

3 討論

AF是由于心房電活動紊亂,失去正常節(jié)律而引發(fā)的一種心律失常[6]。AF患者最典型的特征是心臟快速、不規(guī)則地跳動,患者多存在乏力、頭暈、心慌、心絞痛、暈厥等癥狀,結(jié)合患者AF發(fā)病特點,可將其分為永久性、持續(xù)性以及陣發(fā)性三種[7,8]。較快的心室率會影響患者心臟舒張功能,降低心臟泵血量,導(dǎo)致患者出現(xiàn)心功能不全等癥狀[9]。目前,臨床治療AF以恢復(fù)竇性心律、防止血栓形成、減慢心室率為原則[10]。射頻消融術(shù)是近年來興起的一種AF治療方法,尤其是對于陣發(fā)性AF的治療效果極佳[11,12]。但需要注意的是,血栓是射頻消融術(shù)的禁忌證之一,而大部分AF患者均存在左心耳血栓[13]。及早對左心耳血栓作出診斷,及早給予針對性處理,可降低AF患者射頻消融術(shù)風(fēng)險。

本研究顯示:多層螺旋CT診斷準(zhǔn)確率(98.00%)、靈敏度(98.90%)、特異度(88.89%)均高于TTE(80.00%、86.81%、11.11%)(P<0.05)。表明多層螺旋CT在左心耳血栓診斷中準(zhǔn)確率更高。分析如下:TTE通過超聲探頭,發(fā)射出超聲波的延遲時間,將反射回聲信號轉(zhuǎn)換成數(shù)字信號,最終形成圖像,可以將心臟功能、室間隔以及各心腔清晰地顯示出來,但受到聲束擴散等因素的影響,患者會由于胸壁畸形、肋骨、肺氣腫、肥胖等因素而降低TTE的圖像分辨率,從而導(dǎo)致獲得的圖像質(zhì)量不佳,影響判斷結(jié)果,出現(xiàn)漏診、誤診等情況[14,15]。多層螺旋CT空間、時間分辨率更高,可重建獲得三維圖像,準(zhǔn)確判斷已經(jīng)發(fā)生實質(zhì)性病變的部位,提高診斷效能[16,17]。多層螺旋CT可以將心臟形態(tài)、左心耳形狀、形態(tài)、位置等更加直觀、清晰地顯示出來,同時測量左心房、左心耳相關(guān)數(shù)據(jù),輔助醫(yī)生對患者病情作出更加準(zhǔn)確的診斷,大部分患者依從性均較好,可考慮作為左心耳血栓理想的診斷方法之一。

本研究顯示:左心耳血栓者LAEF、LAEV、LAAEV、LAAEF均低于健康者,左心耳血栓者LAVmax、LAVmin、LAAVmin、LAAVmax、左心耳長徑、短徑均高于健康者(P<0.05)。說明左心耳血栓患者左心耳以及左心房相關(guān)CT參數(shù)與健康人存在一定的差異性。左心耳血栓患者由于反復(fù)發(fā)作的AF,會存在廣泛電生理重構(gòu)現(xiàn)象,導(dǎo)致左心房以及左心耳的體積不斷擴大,心內(nèi)膜彈力纖維增生,梳狀肌萎縮,左心耳的順應(yīng)性降低,開口增大,舒張期血流排空能力以及血流峰值降低,從而導(dǎo)致血液流動速度減慢,血液瘀滯更容易形成心源性血栓。另外,長期性AF發(fā)作還會導(dǎo)致左心耳發(fā)生重塑,無法有效地舒張、收縮,最終降低左心耳血流排空能力[18,19]。左心耳血栓患者由于左心耳的間質(zhì)纖維化、肌細(xì)胞溶解均少于左心房,因此左心耳與左心房相比,順應(yīng)性更高,更容易擴張。在田雪等[20]研究中,血栓組左心耳長徑(32.80±3.92)mm、短徑(26.02±3.58)mm均高于無血栓組(25.23±3.21)mm、(19.38±2.46)mm(P<0.05),接近本研究結(jié)果,證實了AF患者在發(fā)生左心耳血栓后,左心耳的長徑與短徑均會增高。

綜上所述,多層螺旋CT可提高AF患者射頻消融術(shù)前左心耳血栓診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度,同時提供左心耳、左心房CT參數(shù),為臨床診斷提供更多參考依據(jù),具有良好的參考、推廣以及借鑒價值。本研究存在一定的局限性,例如樣本病例數(shù)較少、病例選取以回顧性研究為主,選擇對象上存在偏倚、病例選取以及研究時限較短,對結(jié)果的一般性、代表性、普遍性有所影響,因此,仍舊需要臨床擴大樣本病例數(shù)、展開前瞻性大樣本、多中心研究、延長病例選取以及隨訪時限,為評估多層螺旋CT測量左心耳形態(tài)結(jié)構(gòu)對AF射頻消融術(shù)患者左心耳血栓的診斷價值提供更多參考依據(jù)。