陳香梅 劉太鋒

結(jié)直腸癌為臨床常見惡性腫瘤。其發(fā)病率在所有惡性腫瘤中位居第三,死亡率排名第四[1]?，F(xiàn)階段,臨床上常采用外科手術(shù)治療結(jié)直腸癌,如腹腔鏡手術(shù),因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢而得到廣泛應(yīng)用,但該手術(shù)僅適合早期結(jié)直腸癌患者,對于晚期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌(metastatic colorectal cancer,mCRC)患者,其效果并不理想[2,3]。臨床針對mCRC患者以化療為主,并為了進一步增強治療效果,建議聯(lián)合靶向抗腫瘤單克隆抗體類藥物西妥昔單抗或貝伐珠單抗。據(jù)此,本研究選取106例mCRC患者作為研究對象,旨在探討西妥昔單抗和貝伐珠單抗聯(lián)合化療治療mCRC的療效及對腫瘤標(biāo)志物、Th1Th2細胞因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2020年7月于本院接受診治且隨訪至2022年7月的106例mCRC患者作為研究對象,按照治療方法不同分為A組(予以西妥昔單抗聯(lián)合化療治療,n=21),B組(予以貝伐珠單抗聯(lián)合化療治療,n=42),C組(予以單純化療,n=43)。A組中,男11例,女10例;年齡35～68歲,平均(50.45±2.78)歲;病程3～5年,平均(4.02±1.45)年。B組中,男23例,女21例;年齡36～68歲,平均(50.51±2.74)歲;病程2～5年,平均(3.85±1.28)年。C組中,男23例、女20例;年齡36～69歲,平均(50.62±2.84)歲;病程3～6年,平均(4.07±1.41)年。3組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)臨床確診為結(jié)直腸癌,TNM分期為Ⅳ期;②左半結(jié)直腸癌行基因檢測,西妥昔單抗組RAS、BRAF為野生型;③認知功能正常;④年齡>18歲;⑤預(yù)期生存時間>6個月。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①已出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移或其他惡性腫瘤;②對化療藥物耐藥者或過敏者;③患有嚴重心功能不全等疾病。

1.3 方法 A組患者均選擇含氟尿嘧啶或其衍生物的化療方案治療,具體為mFOLFOX6(奧沙利鉑85 mg/m2,靜脈滴注2 h,第1天;亞葉酸鈣400 mg/m2,靜脈滴注2 h,第1天;5-氟尿嘧啶400 mg/m2,靜脈推注,第1天,然后總量2 400 mg/m2持續(xù)泵入46～48 h,每2周重復(fù));CapIRI(伊立替康180 mg/m2,靜脈滴注90 min,第1天;卡培他濱1 000 mg/m2,口服,2次/d,第1～7天,每2周重復(fù));或FOLFIRI(伊立替康180 mg/m2,靜脈滴注90 min,第1天;亞葉酸鈣400 mg/m2,靜脈滴注2 h,第1天;5-氟尿嘧啶400 mg/m2,靜脈推注,第1天,然后總量2 400 mg/m2持續(xù)泵入46～48 h,每2周重復(fù)。其中,A組予以西妥昔單抗聯(lián)合化療,西妥昔單抗500 mg/m2,靜脈輸注,第1天,輸注時間超過2 h,每2周重復(fù)。B組予以貝伐珠單抗聯(lián)合化療,貝伐珠單抗5 mg/kg靜脈輸注,第1天,每2周重復(fù)。C組予以單純予以mFOLFOX6或CapIRI或FOLFIRI方案化療療。其中,西妥昔單抗和貝伐珠單抗先于化療藥物使用,共治療8個周期。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效判定:參照2007年國家工作組織標(biāo)準(zhǔn)[4]進行評估:完全緩解(CR):病灶消失,無新病灶出現(xiàn),持續(xù)1個月;部分緩解(PR):病灶縮小率≥50%,持續(xù)1個月;疾病穩(wěn)定(SD):病灶縮小率<50%或擴大率≤25%;疾病進展(PD):病灶擴大率≥25%;總有效率=(CR+PR)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 實驗室指標(biāo):于治療前和治療8個周期后采集患者靜脈血,采用電化學(xué)發(fā)光分析法測定甲胎蛋白(Alpha fetoprotein,AFP)、癌胚抗原(Carcinoembryonic antigen,CEA)、糖類抗原72-4(Carbohydrate antigen 72-4,CA72-4)、糖類抗原125(Carbohydrate antigen125,CA125)、糖類抗原199(Carbohydrate antigen199,CA199),選擇羅氏E-801分析儀,檢測試劑采用上海羅氏診斷公司,操作流程由我院檢驗師嚴格按照說明書進行;采用流式細胞計數(shù)法測定白介素-2(interleukin-2,IL-2)、干擾素-γ(interferon-gamma,INF-γ)、IL-4、IL-10,選擇貝克曼流式細胞儀,檢測試劑采用青島瑞斯凱爾公司,操作流程由我院檢驗師嚴格按照說明書進行。

1.4.3 不良反應(yīng):根據(jù)美國國立癌癥研究所常見毒性分級標(biāo)準(zhǔn)5.0版(NCI-CTCAE5.0)[5]對化療后的毒副反應(yīng)進行分級,記錄患者化療期間有無出現(xiàn)Ⅰ～Ⅳ級骨髓抑制、肝功能損害、胃腸道反應(yīng)、皮疹、心臟毒性;其中骨髓抑制的表現(xiàn)包括白細胞、血紅蛋白、血小板計數(shù)下降等;胃腸道表現(xiàn)包括惡心、嘔吐等;肝功能損害包括血清轉(zhuǎn)氨酶升高。

1.4.4 生存狀況:對患者進行為期2年的隨訪,記錄其生存率和生存時間。

2 結(jié)果

2.1 3組臨床療效比較 3組總有效率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);A組和B組的有效率高于C組(P<0.05)。見表1。

表1 3組臨床療效比較 例(%)

2.2 3組腫瘤標(biāo)志物比較 治療前,3組AFP、CEA、CA72-4、CA125、CA199比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,A、B組的AFP、CEA、CA72-4、CA125、CA199低于C組(P<0.05)。見表2。

表2 3組腫瘤標(biāo)志物比較

2.3 3組Th1/Th2細胞因子比較 治療前,3組IL-2、INF-γ、IL-4、IL-10比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,A組和B組的IL-2、INF-γ高于C組,而IL-4、IL-10低于C組(P<0.05)。見表3。

表3 3組Th1/Th2細胞因子比較 ng/L,

2.4 3組不良反應(yīng)比較 在A組中,出現(xiàn)不良反應(yīng)共11例,發(fā)生率52.38%,未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)患者10例;其中出現(xiàn)Ⅰ級不良反應(yīng)患者共10例,兼具骨髓抑制、肝功能損害、胃腸道反應(yīng)共7例,兼具骨髓抑制、皮疹、心臟毒性共2例,單純出現(xiàn)骨髓抑制共1例;出現(xiàn)Ⅱ級不良反應(yīng)患者共1例,兼具骨髓抑制、皮疹共1例。在B組中,出現(xiàn)不良反應(yīng)共23例,發(fā)生率54.76%,未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)患者19例;其中出現(xiàn)Ⅰ級不良反應(yīng)患者共15例,兼具骨髓抑制、肝功能損害、胃腸道反應(yīng)、皮疹共10例,兼具骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)共1例,兼具胃腸道反應(yīng)、皮疹共1例,兼具心臟毒性、骨髓抑制共2例、兼具胃腸道反應(yīng)和心臟毒性共2例;出現(xiàn)Ⅱ級不良反應(yīng)患者共4例,兼具胃腸道反應(yīng)、皮疹共1例、兼具肝功能損害、心臟毒性共1例,單純出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)共1例,單純出現(xiàn)皮疹共1例。在C組中,出現(xiàn)不良反應(yīng)共36例,發(fā)生率83.72%,未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)患者7例;其中出現(xiàn)Ⅰ級不良反應(yīng)患者共32例,兼具骨髓抑制、肝功能損害、胃腸道反應(yīng)共17例,兼具骨髓抑制、皮疹、心臟毒性共9例,單純出現(xiàn)骨髓抑制共6例;出現(xiàn)Ⅱ級不良反應(yīng)患者共4例,單純出現(xiàn)骨髓抑制和皮疹各2例。3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.953,P=0.019)。見表4。

表4 3組毒副反應(yīng)發(fā)生率比較 例

2.5 2年生存率和生存時間比較 A、B組2年生存率、生存時間高于C組(P<0.05)。見表5,圖1。

圖1 2組生存曲線分析

表5 3組2年生存率和生存時間比較

3 討論

臨床對于mCRC患者多采用化療手段治療,即利用化學(xué)藥物阻止癌細胞增殖、浸潤、轉(zhuǎn)移,并達到殺滅癌細胞的目的[6]。mFOLFOX6方案是由奧沙利鉑、5-氟尿嘧啶、亞葉酸鈣藥物組成,CapIRI方案由伊立替康、卡培他濱組成,FOLFIRI方案由伊立替康、5-氟尿嘧啶、亞葉酸鈣組成,為臨床治療mCRC的常用化療方案。其中,奧沙利鉑為二氨基環(huán)己烷的鉑類復(fù)合物,通過阻斷癌細胞DNA復(fù)制和轉(zhuǎn)錄,使癌細胞凋亡[7]。5-氟尿嘧啶則是通過抑制胸苷酸合成酶,破壞癌細胞DNA、RNA合成[8]。亞葉酸鈣具有增強5-氟尿嘧啶抗癌活性作用,能通過提高三元復(fù)合物穩(wěn)定性,增強5-氟尿嘧啶對胸苷酸合成酶的抑制作用,而胸苷酸合成酶的抑制又能通過阻斷脫氧嘧啶核苷酸轉(zhuǎn)化為胸腺嘧啶核苷酸,干擾癌細胞DNA、RNA合成[9]。伊立替康為喜樹堿類似物,針對其藥理作用分析,發(fā)現(xiàn)該藥物是通過抑制核拓撲異構(gòu)酶I,干擾DNA合成及有絲分裂。但經(jīng)臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn),并不是所有患者采用上述化療方案治療均能獲得較好的臨床效果[10],故而提出聯(lián)合靶向藥物治療,并已成為臨床治療mCRC的新趨勢。

貝伐珠單抗和西妥昔單抗均屬于靶向抗腫瘤單克隆抗體類藥物。其中,貝伐珠單抗是一種來源于血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)的重組人源化IgG1單克隆抗體,針對其作用機制分析,發(fā)現(xiàn)貝伐珠單抗是通過競爭性結(jié)合VEGF,阻止表面受體其與VEGF結(jié)合而降低其活性,抑制新生血管生成[11]。據(jù)臨床研究發(fā)現(xiàn),新生血管為腫瘤細胞組織生長和轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ),抑制VEGF表達水平對抗腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移具有促進作用[12];故而認為抑制VEGF表達可作為治療結(jié)直腸癌的新靶點。此外,貝伐珠單抗還具有破壞腫瘤成熟和滲漏血管作用,通過促使腫瘤血管正常化,提高藥物利用率及降低耐藥性[13]。西妥昔單抗是人鼠嵌合型的單克隆抗體,針對其作用機制分析,發(fā)現(xiàn)該藥物是通過競爭性抑制表皮生長因子受體(EGFR)與內(nèi)源性配體結(jié)合,阻斷EGFR信號通路傳導(dǎo),抑制腫瘤細胞增殖,并誘導(dǎo)其凋亡[14]。有文獻報道,EGFR高表達是影響結(jié)直腸癌患者的預(yù)后的危險因素[15]。而抑制EGFR表達對阻止腫瘤細胞增殖、遷移及血管生長具有重要意義。與常規(guī)化療相比,靶向抗體類藥物具有靶向抗腫瘤作用,可提高mCRC對放化療的敏感性,達到精準(zhǔn)靶向治療,聯(lián)合化療可以明顯延長mCRC的生存時間。

基于上述兩種靶向藥物療效分析,本研究結(jié)果顯示,西妥昔單抗和貝伐珠單抗聯(lián)合化療治療的A組和B組,其總有效率、2年生存率及生存時間均高于單純化療的C組。貝伐珠單抗有效減少或者終止腫瘤新生血管的形成;在RAS、BRAF野生型的左半結(jié)直腸癌中,EGFR高表達或異常表達,西妥昔單抗抑制EGFR,進而抑制腫瘤細胞增殖、生長和轉(zhuǎn)移[16],且西妥昔單抗可恢復(fù)耐藥細胞對化療藥物的敏感性,可與放化療聯(lián)合發(fā)揮協(xié)同抗腫瘤作用。AFP是一種酸性糖蛋白,在正常情況下其含量極低,但受腫瘤細胞生長、浸潤、轉(zhuǎn)移等影響,其表達顯著上升,故而臨床將其作為診斷結(jié)直腸癌的輔助指標(biāo)。CEA為腫瘤細胞的黏附分子,當(dāng)細胞發(fā)生癌變時,CEA受其調(diào)控可大量產(chǎn)生,并釋放入血,導(dǎo)致血清CEA增多;而CEA表達的上升又能通過干擾細胞的正常黏附力,增加癌細胞的移動性,加快惡性腫瘤增殖和轉(zhuǎn)移。因此臨床認為動態(tài)檢測其水平變化,對診斷惡性腫瘤和監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移具有重要意義。CA199、CA72-4、CA125均屬于糖類蛋白,受腫瘤細胞增殖、浸潤影響,其表達水平顯著升高。在本研究結(jié)果中可見,3組患者治療前的血清AFP、CEA、CA72-4、CA125、CA199水平呈異常升高趨勢。但經(jīng)治療后其表達水平明顯下降,提示西妥昔單和貝伐珠單抗聯(lián)合化療治療mCRC更有效。

據(jù)臨床研究發(fā)現(xiàn),結(jié)直腸癌患者多伴有Th1/Th2免疫漂移,為機體細胞免疫紊亂常見類型。即是指Th1細胞向Th2細胞漂移,使Th2細胞因子占主導(dǎo)位置,通過抑制Th1細胞介導(dǎo)的免疫功能,降低機體抗腫瘤作用,導(dǎo)致腫瘤細胞免疫逃逸。其中,IL-2、INF-γ由Th1細胞分泌,能通過誘導(dǎo)多種免疫細胞分化,介導(dǎo)機體細胞免疫功能[17]。IL-4、IL-10由Th2細胞分泌,其在抑制機體免疫功能、誘導(dǎo)炎性反應(yīng)中具有重要作用,同時也參與了腫瘤的發(fā)生發(fā)展[18]。上述已說到受腫瘤細胞因子,患者可出現(xiàn)免疫功能紊亂情況,即表現(xiàn)為Th2細胞因子表達上調(diào),Th1細胞因子表達下降。本研究結(jié)果顯示,3組患者治療前的IL-2、INF-γ處于異常下降狀態(tài),IL-4、IL-10處于異常升高狀態(tài),證實了上述說法的可靠性。但經(jīng)治療后,上述指標(biāo)均有所變化,本研究中,A組和B組的IL-2、INF-γ顯著高于C組,IL-4、IL-10顯著低于C組,提示靶向單抗類藥物西妥昔單和貝伐珠單抗聯(lián)合化療對改善結(jié)直腸癌患者免疫功能效果更為理想,可能與西妥昔單和貝伐珠單抗抑制腫瘤細胞增殖,誘導(dǎo)其凋亡效果更為顯著有關(guān),通過降低腫瘤細胞對機體免疫功能影響,糾正Th1/Th2免疫漂移。且安全性較高,不良反應(yīng)多發(fā)于Ⅰ～Ⅱ級,

綜上所述,西妥昔單抗和貝伐珠單抗分別聯(lián)合化療治療mCRC具有較為理想效果,可有效降低腫瘤標(biāo)志物,改善免疫功能及延長患者生存時間。