王真真 孫子瑞 劉煜昊

1河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院（河南 開封 475000）；2阜外華中心血管病醫(yī)院結(jié)構(gòu)性心臟病區(qū)（鄭州 451460）

心肌梗死后室間隔穿孔（post-infarction ventricular septal rupture，PIVSR）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）罕見但嚴(yán)重威脅生命的一種并發(fā)癥，隨著AMI 再灌注治療的廣泛實(shí)施，PIVSR 的發(fā)生率從1% ～2%降至0.25% ～0.31%［1］。PIVSR 病死率極高，藥物保守治療30 d的存活率不到8%，1 年的存活率不到3%［2］，目前指南建議，無論患者血液動(dòng)力學(xué)如何都應(yīng)該緊急手術(shù)修復(fù)［3-4］。外科手術(shù)修復(fù)作為治療PIVSR 的傳統(tǒng)治療手段，創(chuàng)傷較大，病死率高，另外大部分PIVSR 患者心功能較差而不能耐受手術(shù)。由于其自身的局限性，介入封堵術(shù)作為一種侵入性較小方法被引入［4］，手術(shù)成功率很高［2，5］，已經(jīng)成為PIVSR 患者治療的一種新選擇。因此本研究通過分析選擇不同術(shù)式的PIVSR 患者的臨床特征及預(yù)后，來指導(dǎo)臨床醫(yī)生結(jié)合患者具體情況制定出最適合他們的手術(shù)方式，以改善PIVSR 患者的預(yù)后，降低病死率。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取2017-2020 年在河南省人民醫(yī)院心臟中心就診，診斷為PIVSR 患者共64 例，包括接受介入封堵治療的患者50 例和接受外科手術(shù)修補(bǔ)的患者14 例，所有研究對(duì)象均已簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)心電圖、冠脈CTA 或冠脈造影術(shù)等檢查已明確診斷為AMI；（2）超聲心動(dòng)圖結(jié)果回示室間隔回聲連續(xù)性中斷，并有左向右分流。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多器官功能衰竭，不能耐受介入封堵手術(shù)或外科修補(bǔ)手術(shù)；（2）既往有先天性心臟病史；（3）有嚴(yán)重的凝血功能障礙者。

1.3 方法 分組方法：患者血流動(dòng)力學(xué)適合、有介入封堵治療指征或無外科修補(bǔ)手術(shù)治療指征且經(jīng)過患者及家屬同意介入封堵治療的患者分為介入封堵術(shù)組；患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)輔助裝置治療后相對(duì)穩(wěn)定、無介入封堵治療指征或介入封堵治療失敗、有等待外科手術(shù)指征且經(jīng)過患者及家屬同意外科修補(bǔ)手術(shù)治療的患者分為外科修補(bǔ)手術(shù)組。通過分析兩組患者的基線資料（年齡、性別、心功能分級(jí)、穿孔直徑等）、術(shù)前［穿孔至手術(shù)時(shí)間、術(shù)前有無溶栓或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）、呼吸機(jī)支持等］、術(shù)中（手術(shù)時(shí)間、殘余分流等）、術(shù)后（重癥監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等）相關(guān)結(jié)果及隨訪結(jié)局［左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末徑（LVEDD）、6 min 步行試驗(yàn)（6MWT）］等，評(píng)估兩組患者的預(yù)后有無差異及介入封堵治療的安全性及有效性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)于符合正態(tài)檢驗(yàn)的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，分類變量用百分比或頻率進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，非正態(tài)分布資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用U檢驗(yàn)。采用Cox 回歸模型進(jìn)行生存分析［主要指標(biāo)分析包括治療方式、穿孔直徑、心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)（Killip 分級(jí)）、穿孔至手術(shù)時(shí)間、性別］，先進(jìn)行單因素回歸分析，將單因素回歸分析中的相關(guān)變量P＜0.2 納入模型，計(jì)算兩組患者無死亡事件生存率的Kaplan-Meier 的曲線，并用對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)（Log-rank）比較兩組終點(diǎn)事件的無事件生存率。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料 共納入64 例PIVSR 患者，其中14 例患者因伴有外科手術(shù)指征（合并室壁瘤、冠脈三支嚴(yán)重病變、瓣膜大量返流等）行外科修補(bǔ)手術(shù)，余50 例行介入封堵術(shù)。與外科修補(bǔ)手術(shù)組相比，介入封堵術(shù)組女性多（64.0%vs.28.6%）、合并室壁瘤比例低（58.0%vs.92.9%）、聯(lián)合主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）比例低（46.0%vs.92.9%）、血管活性藥物使用率低（68.0%vs.100%）、呼吸機(jī)支持比例低（6.0%vs.35.7%）、住院費(fèi)用低［（15.9 ±9.5）vs.（39.6 ± 15.7）］，室間隔穿孔（VSR）直徑?。郏?1.9 ± 4.1）vs.（24.3 ± 8.7）］，其余患者基本資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 患者基本資料對(duì)比Tab.1 Comparison table of basic patient data ±s

表1 患者基本資料對(duì)比Tab.1 Comparison table of basic patient data ±s

指標(biāo)年齡（歲）女性［例（%）］高血壓［例（%）］心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)（Killip 分級(jí)）［例（%）］N 末端前體腦利鈉肽（pg/mL）室壁瘤［例（%）］術(shù)前溶栓或PCI［例（%）］穿孔至手術(shù)時(shí)間（d）IABP［例（%）］血管活性藥物［例（%）］呼吸機(jī)支持［例（%）］住院費(fèi)用（萬元）再次住院率［例（%）］LVEDD（mm）二尖瓣返流面積（cm2）三尖瓣返流面積（cm2）穿孔直徑（mm）介入封堵術(shù)組（n = 50）67.1 ± 7.4 32（64.0）27（54.0）38（76.0）7 029.5 ± 6 756.3 29（58.0）25（50.0）31.3 ± 31.0 23（46.0）34（68.0）3（6.0）15.9 ± 9.5 10（20）59.6 ± 7.8 3.0 ± 1.5 4.9 ± 3.1 11.9 ± 4.1外科修補(bǔ)手術(shù)組（n = 14）63.9 ± 10.6 4（28.6）7（50.0）13（92.9）7 860.8 ± 5 277.9 13（92.9）9（64.3）22.6 ± 10.7 13（92.9）14（100.0）5（35.7）39.6 ± 15.7 5（35.7）56.6 ± 8.3 3.9 ± 3.2 3.9 ± 3.2 24.3 ± 8.7 t 值1.272 5.579 0.018 1.020-0.425 4.447 0.896 1.025 9.758 4.389 6.322-7.052 1.505 1.257-1.485 1.114-7.517 P 值0.208 0.070 0.791 0.313 0.673 0.035 0.344 0.309 0.002 0.036 0.012 0.000 0.220 0.214 0.143 0.270 0.000

2.2 患者手術(shù)相關(guān)特征及并發(fā)癥 所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書，50 例經(jīng)導(dǎo)管介入封堵成功患者中有3 例因術(shù)后出現(xiàn)二尖瓣大量返流、心包填塞、封堵器伴脫位，給予急診外科修補(bǔ)手術(shù)。另外與外科修補(bǔ)手術(shù)相比，介入封堵術(shù)組手術(shù)時(shí)間短、ICU 滯留時(shí)間短、術(shù)后殘余分流比例高，院內(nèi)死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 患者手術(shù)相關(guān)變量Tab.2 Patient's surgery-related variablesM（P25，P75）

2.3 分析兩組患者近期隨訪結(jié)果及遠(yuǎn)期隨訪結(jié)局 兩組患者近期隨訪時(shí)間為6 個(gè)月，遠(yuǎn)期隨訪中位時(shí)間位409 d，近期隨訪兩組患者的LVEDD、LVEF、6MWT 術(shù)后1、6 個(gè)月之間的差異及長(zhǎng)期隨訪結(jié)局差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3?；颊唠S訪無死亡事件生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.21），見圖1。

圖1 患者隨訪無死亡事件生存率Fig.1 The event-free survival of patients followed up

表3 近期隨訪結(jié)果及遠(yuǎn)期隨訪結(jié)局Tab.3 Recent follow-up outcomes and long-term follow-up outcomes ±s

表3 近期隨訪結(jié)果及遠(yuǎn)期隨訪結(jié)局Tab.3 Recent follow-up outcomes and long-term follow-up outcomes ±s

組別介入封堵術(shù)組（n = 50）外科修補(bǔ)手組（n = 14）t 值P 值術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月LVEF（%）49.4 ± 8.0 52.5 ± 5.4-1.348 0.183 LVEDD（mm）53.9 ± 6.6 52.1 ± 5.7 0.956 0.343 6MWT（min）296.1 ± 76.7 291.0 ± 58.1 0.231 0.818 LVEF（%）52.2 ± 7.3 56.2 ± 4.6-1.927 0.059 LVEDD（mm）50.4 ± 6.8 48.9 ± 6.5 0.777 0.440 6MWT（min）319.4 ± 63.7 311.4 ± 45.7 0.437 0.664長(zhǎng)期隨訪結(jié)局［例（%）］死亡10（20.0）5（35.7）0.757 0.384存活40（80.0）9（64.3）

2.4 分析影響兩組患者生存的因素及評(píng)估兩組患者長(zhǎng)期生存率有無差異 在Cox 回歸分析中心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)（Killip 分級(jí)）是影響兩組患者生存的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），穿孔直徑的大小、治療方式的選擇、穿孔至手術(shù)時(shí)間則無影響（P＞0.05），見表4。

表4 影響患者生存的多因素Cox 分析Tab.4 Multivariate Cox analysis affecting patient survival

3 討論

PIVSR 是一種罕見但預(yù)后極差的并發(fā)癥，AMI后導(dǎo)致大量心肌細(xì)胞壞死，進(jìn)而影響心肌功能，具有極高的致殘率和致死率［6］，既往在心肌再灌注治療以前，PIVSR 多發(fā)生在AMI 后1 周左右，隨著AMI 再灌注治療的發(fā)展VSR 可發(fā)生在AMI 后1 d左右［7-8］。有研究表明，即使在獲得最佳藥物治療及IABP 支持治療下使缺血性心源性休克的患者的血流動(dòng)力學(xué)達(dá)到穩(wěn)定的情況下［9-10］，52%的患者仍會(huì)在2 周內(nèi)死亡。自1957 年首次報(bào)道VSR 外科修補(bǔ)術(shù)后，修補(bǔ)穿孔仍是目前治療VSR 確切有效的治療方式［11-12］。在沒有手術(shù)干預(yù)的情況下，VSR 患者住院死亡率約為90%［4］，本研究中無論是介入封堵術(shù)組還是外科修補(bǔ)手術(shù)組院內(nèi)死亡率都明顯降低。在這兩組患者中，介入封堵術(shù)組IABP、血管活性藥物、呼吸機(jī)支持使用率均較低，這些治療措施的實(shí)施，都是通過減少左向右分流，改善心輸出量和冠狀動(dòng)脈血流量以及維持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，同時(shí)也說明了介入封堵術(shù)組患者病情相對(duì)較輕。還有相關(guān)研究表明如若穿孔直徑較大（＞24 mm）則不適合行介入封堵術(shù)［13］，本研究也證實(shí)介入封堵術(shù)組穿孔直徑［（11.9 ± 4.1）mm］相對(duì)較小。介入封堵術(shù)是一種微創(chuàng)治療，操作方便，手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后恢復(fù)較快，住院費(fèi)用較低，但術(shù)后通常會(huì)留下不同程度的持續(xù)性殘余分流，對(duì)于術(shù)后殘余分流的管理有研究表明，大多數(shù)接受經(jīng)導(dǎo)管介入封堵術(shù)的患者可能不需要進(jìn)一步修復(fù)殘余分流［14］。

本研究結(jié)果顯示心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)（Killip 分級(jí)）是影響兩組患者生存的危險(xiǎn)因素，這一發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了VSR 患者早期穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的重要性。目前指南也建議無論VSR 患者血流動(dòng)力學(xué)如何，都應(yīng)早期干預(yù)，及時(shí)修復(fù)穿孔，以縮短左右分流的持續(xù)時(shí)間和全身低灌注的持續(xù)時(shí)間，最終減少多器官衰竭、心源性休克和死亡的機(jī)會(huì)［15］。但由于早期PIVSR 患者周圍心肌組織薄弱且易碎，穿孔形態(tài)不規(guī)則，梗死心肌組織被慢慢吸收后穿孔會(huì)擴(kuò)大［16］。外科醫(yī)生往往建議延遲3 ～4 周［17］，待周圍組織初始愈合和疤痕組織形成結(jié)束時(shí)進(jìn)行外科修補(bǔ)手術(shù)，而介入封堵術(shù)作為一種侵入性較小的治療方法，可允許立即完全VSR 閉合或者確保血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，作為行外科修補(bǔ)手術(shù)的橋梁［18-19］。也有中心研究報(bào)道對(duì)于早期接受手術(shù)修復(fù)的患者，病死率可能會(huì)隨著時(shí)間的縮短增加［20］，穿孔至手術(shù)修補(bǔ)的時(shí)間是影響生存率的關(guān)鍵因素［21］，而本研究結(jié)果表明穿孔至手術(shù)修補(bǔ)時(shí)間并不影響患者的生存率，這可能與入組患者選擇偏差有關(guān)，本研究中入組患者手術(shù)大部分在穿孔2 周后進(jìn)行，此時(shí)VSR 周圍梗死心肌區(qū)域已經(jīng)形成了疤痕組織，便于手術(shù)修復(fù)。

本研究另一重要發(fā)現(xiàn)是兩組患者相比，院內(nèi)生存率、遠(yuǎn)期隨訪無死亡事件生存率及術(shù)后兩組患者1、6 個(gè)月的LVEDD、LVEF、6MWT 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這也進(jìn)一步說明了介入封堵術(shù)安全、有效。另外許多臨床研究也證實(shí)了介入封堵術(shù)的安全、有效，術(shù)后生存率優(yōu)于外科修補(bǔ)手術(shù)［22］。盡管AHA/ACC 指南推薦PIVSR 患者首選外科修補(bǔ)手術(shù)［23］，但由于外科修補(bǔ)手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后患者恢復(fù)慢，許多患者因不能耐受手術(shù)而失去手術(shù)機(jī)會(huì)。自從Lock 等引入介入封堵術(shù)以來，作為一種治療VSR 的微創(chuàng)治療方法［18］，即使不能被完全封堵，也可以減少左向右分流，改善心功能，作為下一步手術(shù)的橋梁，以成為殘余分流修復(fù)的一種治療手段［13］，介入封堵術(shù)或?qū)⒑芸斐蔀橐环N替代外科修補(bǔ)手術(shù)的治療方法。

綜上所述，PIVSR 患者接受介入封堵術(shù)治療預(yù)后好，介入封堵術(shù)作為一種侵入性較小的治療方法，創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院費(fèi)用低，雖然存在一定的局限性，但其安全性、有效性已經(jīng)被很多臨床研究所證實(shí)，很可能成為一種很有價(jià)值的外科修補(bǔ)手術(shù)替代治療。但由于本研究是回顧性研究，入組患者數(shù)尚少，部分資料收集不夠完善，且患者的治療方式會(huì)因?yàn)獒t(yī)生和其自身偏好的選擇存在一定的偏倚，還有待于更多的樣本及長(zhǎng)期隨訪時(shí)間進(jìn)一步證實(shí)。

【Author contributions】WANG Zhenzhen designed the study and wrote the article.SUN Zirui and LIU Yuhao revised and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.