陶一鳴，劉振杰

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000 ；2.廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

近年來(lái)，隨著工作節(jié)奏的加快、工作壓力的增加以及人們飲食的不規(guī)律和無(wú)節(jié)制，導(dǎo)致脾胃病的發(fā)病率居高不下，且患者的發(fā)病年齡日益年輕化。當(dāng)前，針對(duì)脾胃病的防治，不論是從中醫(yī)角度看，還是從西醫(yī)的角度分析，最終的觀點(diǎn)都是一致的，也就是要飲食有節(jié)，方可確保胃部健康，間接性保障機(jī)體健康。胃主受納，脾主運(yùn)化，脾為胃行其津液，二者共同完成食物的消化、吸收及其精微的輸布。飲食不節(jié)，暴飲暴食、大饑大飽或飲食過(guò)寒過(guò)熱等，均可影響脾胃的功能，導(dǎo)致脾胃虛弱、升降失常、氣機(jī)阻滯、氣血虧少、正氣不足而發(fā)病[1]。小柴胡湯出自《傷寒論》，是治療少陽(yáng)經(jīng)病證的經(jīng)典方劑。本文就小柴胡湯辨治脾胃病的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)及概述。

1 中醫(yī)對(duì)脾胃病病因病機(jī)的分析及治療思路

在我國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，有很多與脾胃相關(guān)的經(jīng)典論著[1]。例如，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的相關(guān)內(nèi)容為后續(xù)脾胃學(xué)說(shuō)的提出奠定了一定基礎(chǔ)，其中對(duì)脾胃的生理功能、病理特點(diǎn)等均進(jìn)行了敘述，同時(shí)也整合了一些脾胃病的治療原則，具有較強(qiáng)的指導(dǎo)性作用。又如，張仲景在《傷寒雜病論》中對(duì)脾胃學(xué)說(shuō)進(jìn)行了實(shí)踐探索，提出了諸多有效的方藥，同時(shí)對(duì)脾胃與五臟的關(guān)系、脾胃病的發(fā)病機(jī)理等都進(jìn)行詳細(xì)系統(tǒng)的論述和總結(jié)，乃脾胃學(xué)說(shuō)的證治基礎(chǔ)[2-3]。金元時(shí)期的著名醫(yī)家李杲在其著作《脾胃論》中對(duì)脾胃病的發(fā)生、發(fā)展和治療等均進(jìn)行了深入的探索，至此脾胃學(xué)說(shuō)進(jìn)一步得到完善。明清時(shí)期，也有諸多醫(yī)家再度對(duì)脾胃學(xué)說(shuō)進(jìn)行了完善，如葉天士據(jù)此提出了胃陰學(xué)說(shuō)等，從而使得脾胃學(xué)說(shuō)更加系統(tǒng)、完善。在我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，胃病屬于“痞滿”的范疇。胃主受納、腐熟水谷，胃氣宜降，以和為順。脾主運(yùn)化水谷精微，為人身氣血生化之源，故被稱為“倉(cāng)廩之官”；脾氣主升，具有運(yùn)化水谷、水濕之功，并能統(tǒng)攝血液?！捌M”的常見病因?yàn)楹胺肝浮嬍硞?、肝氣犯胃、脾胃虛弱等，以致胃氣壅滯，失于和降，納運(yùn)失調(diào)，潤(rùn)燥失宜，濕濁內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，氣血壅滯，致使病情復(fù)雜遷延、虛實(shí)夾雜。以辨證而論，脾胃病可分為寒濕困脾、脾胃濕熱、胃陰虛、脾氣虛、脾陽(yáng)虛等證型[4]。脈以胃氣為本，脾胃病多以細(xì)脈、弦脈、沉脈、澀脈、數(shù)脈、滑脈或彼此相兼多見。在脾胃病的治療思路上，中醫(yī)一直秉承辨證施治的原則，即虛則補(bǔ)之，熱則清之，滯則化之，濕則除之，針對(duì)不同病機(jī)引起的病變，使用針對(duì)性的治療手段。

2 “少陽(yáng)為樞”與小柴胡湯辨治脾胃病的關(guān)系

2.1 “少陽(yáng)為樞”與脾胃病的關(guān)系

“少陽(yáng)為樞”首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是指少陽(yáng)經(jīng)主三陽(yáng)經(jīng)之中，屬半表半里，為氣機(jī)表里出入的樞紐，故有“少陽(yáng)為樞”之說(shuō)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》中記載少陽(yáng)的位置在表里之間，可出可入，少陽(yáng)得暢才能確保人體陽(yáng)氣的順利通行，進(jìn)而經(jīng)三焦傳送到機(jī)體的各個(gè)部位，使臟腑功能得以正常運(yùn)行。一旦少陽(yáng)樞機(jī)不利，則會(huì)導(dǎo)致機(jī)體陽(yáng)氣運(yùn)行受阻。少陽(yáng)樞機(jī)功能是否正常至關(guān)重要，只有在少陽(yáng)樞機(jī)功能正常的情況下才能確保機(jī)體肝氣條達(dá)，固守其位，不橫犯脾胃。著眼于調(diào)暢少陽(yáng)樞機(jī)，疏解氣機(jī)郁滯，可促使樞機(jī)功能恢復(fù)正常，確保對(duì)臟腑機(jī)能進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，以求陰陽(yáng)整體之和諧，這也是中醫(yī)治療脾胃病的常用思路。

2.2 “少陽(yáng)為樞”與《傷寒論》的關(guān)系

《傷寒論》中以小柴胡湯為調(diào)暢少陽(yáng)樞機(jī)的代表方。少陽(yáng)經(jīng)在人體臟腑功能及活動(dòng)中發(fā)揮著重要的作用，“少陽(yáng)為樞”與三焦氣機(jī)暢達(dá)以及肝膽之氣疏泄存在著密切關(guān)聯(lián)[5]。中醫(yī)辨治脾胃病包括以下方面：太陽(yáng)病辨證施治、少陽(yáng)病辨證施治、陽(yáng)明病辨證施治、太陰病辨證施治以及少陰病辨證施治?！秱摗妨?jīng)辨證體系中小柴胡湯乃治療少陽(yáng)病的主方。少陽(yáng)病常引起肝病癥狀和脾胃升降失常的癥狀，其總的病機(jī)為邪犯少陽(yáng)、樞機(jī)不利。少陽(yáng)病可致膽熱犯胃、胃氣失和、胃氣上逆，引起口苦、咽干、目眩、腹中痛、脅下痞硬等癥狀，同時(shí)也會(huì)影響患者的飲食、情志等，而脈象則多為脈弦[6]。小柴胡湯可對(duì)表里氣機(jī)出入不暢等病證發(fā)揮治療作用，有助于恢復(fù)人體氣機(jī)的暢通。氣機(jī)活動(dòng)乃維持臟腑之間平衡的關(guān)鍵，同時(shí)也是各臟腑進(jìn)行有效運(yùn)動(dòng)的呈現(xiàn)。少陽(yáng)氣機(jī)調(diào)暢可促進(jìn)中焦氣機(jī)調(diào)暢，進(jìn)而有助于維持脾胃升降功能的正常[7]。少陽(yáng)氣機(jī)不暢則會(huì)導(dǎo)致臟腑功能受到影響。小柴胡湯可和解少陽(yáng)，治傷寒少陽(yáng)證，如往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、不欲飲食、心煩喜嘔、口苦、咽干等。研究表明，小柴胡湯用于治療腸易激綜合征、膽汁反流性胃炎等胃腸疾病療效確切，其治療機(jī)制在于能夠調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)，改善氣機(jī)升降失常，恢復(fù)少陽(yáng)樞機(jī)功能，進(jìn)而可使患者的病情得到緩解和改善[8]。

2.3 《傷寒論》對(duì)脾胃病的辨證研究

《傷寒論》對(duì)脾胃病的研究和治療作出了很大的貢獻(xiàn)。該書在脾胃病的治療上總結(jié)了幾十個(gè)方劑，如四逆加人參湯、理中丸等，為后人留下了極其寶貴的經(jīng)驗(yàn)?！秱摗分械挠^點(diǎn)認(rèn)為脾胃乃后天之本，在機(jī)體消化、吸收食物以及各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的轉(zhuǎn)輸和布散中發(fā)揮著重要作用。脾運(yùn)化生成的精微物質(zhì)是機(jī)體化生氣血的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，脾氣能夠統(tǒng)攝周身血液，使之正常運(yùn)行而不致溢于血脈之外。胃主降濁，可受納腐熟水谷。脾胃相表里，從而化生氣血津液以奉養(yǎng)周身。此外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，胃黏膜屏障受損乃是胃病發(fā)生和發(fā)展的基礎(chǔ)。中醫(yī)臟象學(xué)說(shuō)多通過(guò)脾升胃降對(duì)脾胃功能進(jìn)行概括，二者同居于中焦，乃人體氣機(jī)升降之樞紐所在。

2.4 小柴胡湯的組方思路

小柴胡湯是《傷寒論》中治療少陽(yáng)經(jīng)病證的經(jīng)典方劑，書中小柴胡湯方藥原文如下：柴胡半斤，黃芩三兩，人參三兩，半夏半升，炙甘草三兩，炙生姜三兩，切大棗十二枚；上七味，以水一斗三升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，溫服一升，日三服。此外，若患者伴有胸?zé)?、不嘔，可將原方中的半夏、人參去除，加一枚栝蔞實(shí)；若患者伴有渴證，可將原方中的人參加量至四兩半，并加瓜蔞根四兩；若患者伴有腹痛，可將原方中的黃芩去除，加芍藥三兩；若患者伴有脅下痞硬，可加牡蠣四兩?！安窈肷訇?yáng)之經(jīng)，清相火之煩蒸，疏木氣之結(jié)塞，奏效最捷。緣少陽(yáng)之性，逆行則壅迫而暴烈，順行則松暢而和平，柴胡清瀉而疏通之，經(jīng)氣沖和，則反逆為順而下行也”[9]。

2.5 小柴胡湯治療脾胃病的機(jī)理

小柴胡湯中，柴胡味苦，性平，為君藥，入肝、膽經(jīng)，是治療少陽(yáng)相火上逆的良藥，可透瀉少陽(yáng)，還能促進(jìn)郁結(jié)氣機(jī)的疏泄，疏散少陽(yáng)半表之邪。黃芩味苦，性寒，為臣藥，可瀉少陽(yáng)半里之熱，治療少陽(yáng)相火逆于陽(yáng)明者。作為和解少陽(yáng)的基本藥物，柴胡和黃芩可通過(guò)疏肝利膽及和解少陽(yáng)來(lái)治療脾胃病。半夏入肺、胃經(jīng)，有開結(jié)降逆之功，為止嘔良藥，可治寒痰、除胃寒、進(jìn)飲食；生姜有入土金而行收令、蕩池陰而達(dá)陽(yáng)氣之效。半夏、生姜共為臣藥，兩藥相合，味同辛且主降，半夏得生姜?jiǎng)t毒性可解，生姜遇半夏則止嘔之力更強(qiáng)，二者相伍可使陽(yáng)氣于陰分之力更著。人參味甘，性寒，有潤(rùn)土金、補(bǔ)腎水之功[10]。大棗和人參為佐藥，可健脾益氣、祛邪扶正，同時(shí)還可抵御邪氣內(nèi)傳。目前臨床用藥時(shí)多以黨參代替人參，黨參的使用可增強(qiáng)補(bǔ)中益氣、健脾和胃之功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，大棗可增加胃腸道黏液分泌，具有保護(hù)肝臟及改善脾胃虛弱的作用。炙甘草為使藥，可增強(qiáng)大棗、人參的扶正健脾功效。諸藥合用，攻補(bǔ)兼施、寒熱并用，可梳理三焦氣機(jī)，有效調(diào)理脾胃。

從現(xiàn)代藥理學(xué)角度分析，柴胡中具有藥用價(jià)值的成分主要有柴胡皂苷、柴胡多糖等。其中柴胡皂苷可抑制胃酸的分泌，保護(hù)胃黏膜，促進(jìn)內(nèi)源性胃動(dòng)力素的分泌，加快胃排空；柴胡多糖可增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞的功能，提升抗病毒特異性抗體滴度及淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率，從而起到抗炎、鎮(zhèn)靜的作用[11]。黃芩中的有效成分可對(duì)5- 羥色胺（5-HT）2B 的分泌產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，進(jìn)而增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，改善消化不良等癥狀。柴胡與黃芩合用，能夠?qū)σ阴Ｄ憠A酶產(chǎn)生一定的抑制作用，進(jìn)而提高迷走神經(jīng)的興奮性，促進(jìn)胃排空。人參可促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)、提升機(jī)體的抗病能力、促進(jìn)受損胃黏膜的修復(fù)。半夏有止咳、化痰、抑制胃酸分泌、促進(jìn)膽汁分泌、抗炎、調(diào)節(jié)免疫功能等多種作用。小柴胡湯全方諸藥合用，可調(diào)節(jié)胃腸功能、提高胃黏膜的免疫功能、促進(jìn)食物的消化吸收，對(duì)慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎、功能性消化不良等多種脾胃病均有良好的治療作用。

3 小柴胡湯治療脾胃病的臨床經(jīng)驗(yàn)

范思雨等[12]應(yīng)用半夏瀉心湯合小柴胡湯對(duì)脾胃濕熱型慢性萎縮性胃炎患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，經(jīng)治療患者的整體療效較常規(guī)西藥組更好，且各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分也低于常規(guī)西藥組（P＜0.05）。該學(xué)者認(rèn)為本病的病位在胃、脾、肝，與脾胃損傷、肝氣郁結(jié)密切相關(guān)，半夏瀉心湯合小柴胡湯切中這一病機(jī)特點(diǎn)，能健胃消痞，促進(jìn)幽門螺桿菌（Hp）的清除，調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)胃黏膜修復(fù)，對(duì)脾胃濕熱型慢性萎縮性胃炎具有較好的治療效果。劉旭昭等[13]在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上使用左金丸合小柴胡湯加減治療肝胃郁熱型慢性胃炎，結(jié)果顯示，經(jīng)治療患者的癥狀消失，胃黏膜損傷改善明顯，腹痛、反酸、噯氣、納差等中醫(yī)證候評(píng)分降低，與單純行常規(guī)西藥治療的患者相比差異顯著（P＜0.05）。該學(xué)者認(rèn)為慢性胃炎的病機(jī)特點(diǎn)復(fù)雜，與情志不遂、脾胃氣虛、肝胃不和等有關(guān)，肝氣犯胃，郁而化火，導(dǎo)致肝胃郁熱，治療當(dāng)以疏肝理氣、健脾和胃為法；左金丸主治肝火犯胃，小柴胡湯則主治傷寒少陽(yáng)病證，兩方相合為用可清熱化濕、理氣止痛、疏肝解郁，同時(shí)可抗菌消炎、抑制胃黏膜炎性滲出、對(duì)抗氧自由基損傷等，進(jìn)而達(dá)到治療肝胃郁熱型慢性胃炎的目的。鄒毅成等[14]研究在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用加味小柴胡湯治療肝胃不和證功能性消化不良的效果，結(jié)果顯示，經(jīng)治療患者的總有效率、中醫(yī)證候積分、血清炎性因子水平及5-HT、血漿神經(jīng)肽S 受體1（NPSR 1）及血管活性腸肽（VIP）水平均較對(duì)照組（單純行西藥治療）更優(yōu)（P＜0.05）。該學(xué)者認(rèn)為本病是由實(shí)轉(zhuǎn)虛，或虛實(shí)并見，此時(shí)正氣耗傷，邪氣久羈，治療效果不佳或未及時(shí)治療則會(huì)導(dǎo)致病情遷延、瘀血內(nèi)阻；此時(shí)，小柴胡湯的使用可有效解決上述問(wèn)題，促進(jìn)胃排空，達(dá)到清熱燥濕、行氣活血等目的；全方可有效抑制白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎性因子的釋放，提高白細(xì)胞介素-6（IL-10）的水平，激活抑炎反應(yīng)過(guò)程，并調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，降低5-HT、NPSR 1、VIP 的釋放，減輕內(nèi)臟敏感性，改善胃腸運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而達(dá)到增強(qiáng)治療效果的目的。周衛(wèi)闖[15]在使用常規(guī)質(zhì)子泵抑制劑的基礎(chǔ)上聯(lián)合小柴胡湯合四君子湯治療慢性淺表性胃炎，結(jié)果顯示，經(jīng)治療患者的總有效率為90.70%，高于對(duì)照組（單純使用質(zhì)子泵抑制劑治療）的72.09%，且治療后的胃痛、納呆、痞滿、噯氣反酸、嘔吐積分均低于對(duì)照組，血清表皮生長(zhǎng)因子（EGF）、前列腺素E2（PGE2）水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）。該學(xué)者認(rèn)為小柴胡湯合四君子湯的使用能提高血清EGF、PGE2水平，減輕患者的臨床癥狀，達(dá)到良好的治療效果。

4 小結(jié)

綜上所述，小柴胡湯辨治脾胃病主要從和解少陽(yáng)、調(diào)暢樞機(jī)等方面著手，在此基礎(chǔ)上加減用藥可實(shí)現(xiàn)方證相對(duì)，達(dá)確切療效。