張雨桐，宋楊，劉鳳鳳，丁凡，劉言哲，常昭瑞

1.中國(guó)疾病預(yù)防控制中心傳染病管理處，北京 102206；2.中國(guó)疾病預(yù)防控制中心衛(wèi)生應(yīng)急中心

手足口?。╤and,foot and mouth disease,HFMD）是一種主要由A 組腸道病毒引起的兒童常見(jiàn)傳染病，5 歲以下兒童高發(fā)[1-2]。自2008 年手足口病被納入我國(guó)法定報(bào)告?zhèn)魅静∫詠?lái)，其發(fā)病率一直居法定報(bào)告?zhèn)魅静∏傲衃3]。新型冠狀病毒感染疫情（簡(jiǎn)稱新冠疫情）發(fā)生后，我國(guó)實(shí)施了強(qiáng)有力的公共衛(wèi)生與社會(huì)干預(yù)措施[4]，在有效遏制新冠疫情的同時(shí)，流感、手足口病等以飛沫和接觸傳播為主的傳染性疾病也得到有效控制[5]。新冠疫情之前，我國(guó)手足口病的年均報(bào)告發(fā)病率為134.59/10 萬(wàn)[6]；新冠疫情發(fā)生后，2020 年我國(guó)手足口病報(bào)告發(fā)病率降至54.23/10 萬(wàn)[7]，明顯低于疫情之前的水平。澳大利亞[8]、波蘭[9]和日本[10]也有類似的報(bào)道。有學(xué)者認(rèn)為，新冠疫情防控措施一定程度上會(huì)造成“免疫負(fù)債”，在新型冠狀病毒感染調(diào)整為“乙類乙管”（即乙類傳染病乙類管理）后，可能導(dǎo)致部分傳染病流行強(qiáng)度明顯上升[11]。

手足口病流行強(qiáng)度的評(píng)估和預(yù)警可為公共衛(wèi)生措施的實(shí)施提供重要依據(jù)[12]。移動(dòng)流行區(qū)間法（moving epidemic method, MEM）最早在西班牙提出，用于流感流行強(qiáng)度評(píng)估，廣泛應(yīng)用于許多歐洲國(guó)家[13]，后經(jīng)世界衛(wèi)生組織（WHO）和歐洲疾病預(yù)防控制中心（ECDC）改進(jìn)后，其建立的閾值具有很高的擬合優(yōu)度[14-15]。手足口病流行特征與流感相似，因此有學(xué)者將MEM 應(yīng)用于手足口病的監(jiān)測(cè)預(yù)警，并表現(xiàn)出較高的靈敏度和特異度[2]。本研究對(duì)新型冠狀病毒感染調(diào)整為“乙類乙管”后我國(guó)手足口病首個(gè)流行季的流行特征進(jìn)行分析，并運(yùn)用MEM 對(duì)全國(guó)手足口病流行強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)估，以及時(shí)掌握全國(guó)手足口病流行強(qiáng)度和不同腸道病毒血清型的動(dòng)態(tài)變化，為今后手足口病的科學(xué)防控提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 收集中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)中報(bào)告日期為2017年1月1日—2023年6月30日并經(jīng)審核的手足口病病例數(shù)、重癥數(shù)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)信息和個(gè)案數(shù)據(jù)（不包括臺(tái)灣、香港和澳門3個(gè)省級(jí)行政區(qū)）。人口數(shù)據(jù)來(lái)自中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)基本信息系統(tǒng)。

1.2 研究方法

1.2.1 流行特征 將2023 年、2020—2022 年和2017—2019 年3 個(gè)時(shí)間段內(nèi)1—6 月份的全國(guó)手足口病病例報(bào)告數(shù)、時(shí)間和地區(qū)分布、病原構(gòu)成等資料分別匯總和統(tǒng)計(jì)，比較2023 年1—6 月相關(guān)數(shù)據(jù)與既往同期平均水平的差異。

1.2.2 流行強(qiáng)度 MEM 是基于特定國(guó)家或地區(qū)的歷史數(shù)據(jù)建模，計(jì)算傳染病流行閾值并評(píng)估流行強(qiáng)度的方法[16]。對(duì)2013—2019 年手足口病周發(fā)病率數(shù)據(jù)建立模型，確定各省份流行強(qiáng)度閾值，評(píng)估2023年1—6月手足口病的流行強(qiáng)度。

1.3 數(shù)據(jù)整理與分析 使用Excel 2010 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，采取描述流行病學(xué)方法進(jìn)行分析。分析指標(biāo)包括發(fā)病數(shù)、重癥數(shù)、死亡數(shù)和發(fā)病率等。

2 結(jié) 果

2.1 疫情概況 2023 年1—6 月全國(guó)報(bào)告手足口病病例557 940 例，報(bào)告發(fā)病率為39.68/10 萬(wàn)，其中重癥病例225 例（占0.04%）；與2017—2019 年同期平均水平相比，報(bào)告病例數(shù)下降了38.12%，重癥病例數(shù)下降了92.97%；與2020—2022 年同期平均水平相比，報(bào)告病例數(shù)上升了50.46%，重癥病例數(shù)下降了34.78%，見(jiàn)表1。

表1 2023年1—6月全國(guó)手足口病報(bào)告病例數(shù)及與2017—2022年同期比較Table 1 The number of HFMD cases in China from January to June in 2023 and comparison with the cases reported in the same period from 2017 to 2022

2.2 時(shí)間分布 2023年手足口病疫情上升時(shí)間較往年推遲，第16周病例數(shù)呈上升趨勢(shì)，第20周后病例數(shù)快速上升。第19周報(bào)告病例數(shù)高于2022年同期水平，第21 周報(bào)告病例數(shù)高于2020—2022 年同期平均水平，第23 周接近2017—2019 年平均峰值水平，第26 周明顯高于往年同期（圖1A）。重癥病例報(bào)告數(shù)總體低于2022年同期，但自第23周起，重癥病例數(shù)增加，高于2022 年同期及2020—2022 年同期平均水平，但低于2017—2019 年同期平均水平（圖1B）。

圖1 2017年1月—2023年6月全國(guó)手足口病病例及重癥病例報(bào)告情況Figure 1 Time distribution of HFMD cases and severe HFMD cases reported in China from January 2017 to June 2023

2.3 地區(qū)分布 2023 年1—6 月，手足口病報(bào)告病例數(shù)居前5 位的省份依次是廣東（209 228 例）、湖南（46 751例）、浙江（44 254例）、重慶（37 900例）和廣西（29 717例），5 省報(bào)告病例數(shù)占全國(guó)病例總數(shù)的65.93%，其中廣東省報(bào)告病例數(shù)明顯高于其余省份。見(jiàn)圖2。累計(jì)報(bào)告發(fā)病率居前5 位的省份依次是廣東（165.48/10 萬(wàn)）、海南（154.03/10 萬(wàn)）、重慶（118.30/10萬(wàn)）、湖南（70.68/10萬(wàn)）和浙江（67.78/10萬(wàn)）。與2020—2022 年同期平均水平相比，全國(guó)16 個(gè)省份報(bào)告病例數(shù)增加；與2017—2019 年同期平均水平相比，所有省份報(bào)告病例數(shù)均下降。

圖2 2017—2023年全國(guó)手足口病1—6月發(fā)病地區(qū)分布Figure 2 Regional distribution of HFMD cases reported from January to June in China during 2017 and 2023

2.4 病原學(xué)監(jiān)測(cè) 2023 年1—6 月，全國(guó)報(bào)告手足口病實(shí)驗(yàn)室確診病例32 804例，其中腸道病毒A組71 型（enterovirus A71, EV-A71）、柯薩奇病毒A 組16型（coxasckievirus A16,CV-A16)和其他腸道病毒感染病例構(gòu)成比分別為14.31%、12.18%和73.51%。與2017—2019 年和2020—2022 年同期平均水平相比，EV-A71 和CV-A16 構(gòu)成比均下降，而其他腸道病毒構(gòu)成比均上升。見(jiàn)表2、圖3。

圖3 2017—2023年全國(guó)手足口病1—6月不同腸道病毒血清型構(gòu)成Figure 3 Composition of different enterovirus serotypes in HFMD from January to June in China during 2017 and 2023

表2 2023年1—6月實(shí)驗(yàn)室確診病例腸道病毒血清型構(gòu)成及與2017—2022年同期比較Table 2 Composition of enterovirus serotypes in laboratory-confirmed cases from January to June in 2023 and comparison for the observations in the same period from 2017 to 2022

2.5 流行強(qiáng)度評(píng)估 2023 年1—6 月，全國(guó)手足口病的流行強(qiáng)度隨時(shí)間的推移而升高，第26 周全國(guó)報(bào)告手足口病發(fā)病率為166.76/10 萬(wàn)，處于極高流行水平區(qū)間，見(jiàn)圖4。將2023 年1—6 月各省份的平均發(fā)病率與其流行分級(jí)閾值進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：廣東為極高流行水平；江西和湖南為中流行水平；貴州、四川、湖北、重慶和浙江為低流行水平；其余省份均為流行前水平。見(jiàn)圖5。

圖4 2023年1—6月全國(guó)手足口病流行強(qiáng)度總體評(píng)估Figure 4 Assessment of epidemic intensity of HFMD in China from January to June 2023

圖5 2023年1—6月各省份手足口病流行強(qiáng)度評(píng)估Figure 5 Assessment of epidemic intensity of HFMD in 31 provincial-level administrative divisions in China from January to June 2023

3 討 論

研究結(jié)果顯示，2020—2022 年，受新冠疫情防控干預(yù)措施的影響，全國(guó)手足口病發(fā)病明顯下降。按照《關(guān)于對(duì)新型冠狀病毒感染實(shí)施“乙類乙管”的總體方案》要求，自2023 年1 月8 日起新型冠狀病毒感染實(shí)施“乙類乙管”后，我國(guó)對(duì)新冠疫情的防控不再采取嚴(yán)格的公共衛(wèi)生與社會(huì)干預(yù)措施[18]，手足口病發(fā)病出現(xiàn)上升趨勢(shì)，2023 年1—6 月手足口病的報(bào)告病例數(shù)與2020—2022 年同期平均水平相比上升了50.46%?？傮w來(lái)看，隨著手足口病流行季節(jié)的到來(lái)，2023 年上半年全國(guó)手足口病呈現(xiàn)春夏季發(fā)病高峰后移、病例增長(zhǎng)速度快的特點(diǎn)。

有學(xué)者認(rèn)為，這種隨著新冠疫情防控措施調(diào)整而出現(xiàn)其他傳染病發(fā)病率反彈的現(xiàn)象，很大概率是由“免疫負(fù)債”導(dǎo)致的[19]。“免疫負(fù)債”也稱“免疫差距”，指長(zhǎng)期低接觸或不接觸某病毒或細(xì)菌導(dǎo)致對(duì)某病原體缺乏免疫刺激，群體保護(hù)性免疫力不足，易感性提高[20]。新冠疫情發(fā)生后，由于人群聚集性活動(dòng)減少，個(gè)人衛(wèi)生健康意識(shí)提升，人群對(duì)腸道病毒暴露風(fēng)險(xiǎn)降低，易感人群累積，群體免疫力下降[21]，增加了未來(lái)發(fā)生流行的可能性。流感等呼吸道傳染病及部分腸道傳染病，如輪狀病毒感染和腺病毒感染，受新冠疫情影響也出現(xiàn)發(fā)病先大幅下降、后震蕩性回升的現(xiàn)象[22-23]。歐洲兒科協(xié)會(huì)針對(duì)兒童發(fā)生“免疫負(fù)債”的現(xiàn)象，呼吁衛(wèi)生部門繼續(xù)對(duì)正在發(fā)生的流感病毒、呼吸道合胞病毒等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，并保持定期的傳染病疫苗接種計(jì)劃，以保護(hù)兒童免受呼吸道病毒和其他傳染性病原體的侵害，防止疾病在社區(qū)傳播[20]。

地區(qū)分布顯示，2023 年上半年我國(guó)南部、中部和東南部地區(qū)為手足口病疫情高發(fā)地區(qū)，這與Wang 等[24]基于全局和局部空間自相關(guān)分析得出的地區(qū)分布特征基本一致。說(shuō)明新冠疫情發(fā)生以來(lái)，我國(guó)手足口病的空間分布并沒(méi)有發(fā)生較大改變，仍以南方省份為主要聚集區(qū)。由于2020—2022 年全國(guó)手足口病發(fā)病率大幅下降，對(duì)于流行強(qiáng)度閾值的估計(jì)缺乏參考意義，因此，本研究在建立MEM 模型時(shí)采用了2013—2019 年的歷史數(shù)據(jù)以計(jì)算手足口病的流行強(qiáng)度等級(jí)閾值。結(jié)果顯示，2023 年上半年我國(guó)南方手足口病總體流行強(qiáng)度高于北方：北方省份均處于流行前水平，而南方部分省份，如江西和湖南，處于中度流行水平，廣東處于極高流行水平。

另外，研究發(fā)現(xiàn)，2023 年1—6 月手足口病以其他腸道病毒感染為主，提示其他腸道病毒繼續(xù)取代EV-A71 成為優(yōu)勢(shì)血清型。近五年，湖北、四川、山東、云南等地均報(bào)道其他腸道病毒成為優(yōu)勢(shì)血清型[25-28]。部分地區(qū)對(duì)其他腸道病毒進(jìn)一步分型后發(fā)現(xiàn)CV-A6 在其他腸道病毒中占比最高[28-29]；然而，在全國(guó)范圍內(nèi)，只有小部分其他腸道病毒血清型被進(jìn)一步鑒定為CV-A6 和CV-A10[30]。腸道病毒病原譜的變化不僅出現(xiàn)在中國(guó)，日本[31]、印度[32]、菲律賓[33]等亞洲其他國(guó)家也有報(bào)道。因此，在常規(guī)病毒學(xué)監(jiān)測(cè)中，建議在持續(xù)開(kāi)展EV-A71 和CV-A16 監(jiān)測(cè)外，還要加強(qiáng)其他腸道病毒分型工作。

綜上，自2023 年1 月新型冠狀病毒感染實(shí)施“乙類乙管”后，受易感人群累積、人員流動(dòng)增加等因素影響，我國(guó)手足口病春夏季發(fā)病高峰后移，峰值明顯高于新冠疫情前同期平均水平，南方省份流行高峰的出現(xiàn)早于北方省份。建議各省份密切關(guān)注本省手足口病疫情動(dòng)態(tài)變化，做好疫情分析和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作。

利益沖突聲明全部作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明張雨桐負(fù)責(zé)論文撰寫；宋楊、劉鳳鳳負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析；丁凡、劉言哲負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理；常昭瑞負(fù)責(zé)論文指導(dǎo)和審閱