常雪峰 徐明蔚 丁利 耿向陽 楊佳佳 杜永強(qiáng) 王肖

腎盞憩室是指位于腎臟內(nèi)、含有尿液的囊性結(jié)構(gòu)，內(nèi)襯為移行上皮，周圍有黏膜肌層包圍，囊腔與集合系統(tǒng)之間由一狹窄通道相連續(xù)[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，0.21%～0.60%的社會(huì)人群存在腎盞憩室，其中又有10%～50%的腎盞憩室合并憩室結(jié)石[2]。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrostolithotomy，PCNL）是治療腎盞憩室結(jié)石較為成熟的一種術(shù)式，可直接進(jìn)入憩室內(nèi)處理結(jié)石，并可同期處理憩室頸部和憩室壁[3]。Waingankar 等[4]研究表明，PCNL 的結(jié)石清除率和患者無癥狀率均高于90%。戴翔等[5]關(guān)于PCNL 術(shù)中對(duì)憩室頸部采取不同處理方法的研究結(jié)果顯示，無論采取擴(kuò)張法還是切開法，均未對(duì)憩室壁進(jìn)行處理，患者術(shù)后5 年憩室結(jié)石復(fù)發(fā)率均較高，達(dá)30%～40%?？梢姡Y(jié)石清除后處理憩室腔，使憩室塌陷閉合，這對(duì)術(shù)后預(yù)防憩室結(jié)石的復(fù)發(fā)至關(guān)重要。本研究對(duì)腎盞憩室結(jié)石患者采取PCNL 聯(lián)合腎盞頸切開和憩室黏膜燒灼術(shù)治療并觀察療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽人民醫(yī)院2019 年1 月至2021 年10 月收治腎盞憩室結(jié)石患者19 例，均采取PCNL 聯(lián)合腎盞頸切開和憩室黏膜燒灼術(shù)治療。其中男10 例，女9 例；年齡24～61（46.11±10.32）歲；結(jié)石直徑（1.49±0.42）cm；憩室位置：上盞11 例，中盞5 例，下盞3 例；結(jié)石位置：左腎10 例，右腎9 例；憩室內(nèi)單發(fā)結(jié)石12 例，多發(fā)結(jié)石7 例；偶有腰腹部酸脹痛感8 例，伴尿隱血或肉眼血尿4 例，最近1 周內(nèi)出現(xiàn)尿路感染且伴不同程度發(fā)熱4 例，未感覺明顯不適但因健康體檢發(fā)現(xiàn)腎盞憩室結(jié)石（無腎區(qū)叩擊痛）3 例；有4 例患者曾在外院接受過體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治療1～3 次，其中3 例ESWL 術(shù)后未發(fā)現(xiàn)結(jié)石碎塊排出，1 例可見結(jié)石排出但復(fù)查顯示仍有結(jié)石殘留；合并高血壓4 例，合并糖尿病2 例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過[批準(zhǔn)文號(hào)：醫(yī)倫理審查（2019）43 號(hào)]，所有患者或家屬知情同意。

1.2 手術(shù)方法 全麻成功后，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。首先置入輸尿管鏡，見尿道膀胱未見異常，找到輸尿管開口，插入F5 輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)輸尿管鏡上行至腎盂，撤去輸尿管鏡，留置導(dǎo)尿管，將輸尿管導(dǎo)管與導(dǎo)尿管固定在一起?；颊吒母┡P位，重新消毒鋪巾，超聲輔助定位后穿刺腎盞憩室腔；置入斑馬導(dǎo)絲，拔出穿刺針，沿斑馬導(dǎo)絲，F(xiàn)8-F18 依次擴(kuò)張，置入安全導(dǎo)絲及F18 套管；輸尿管鏡沿套管鞘進(jìn)入憩室，獲得清晰的視野；調(diào)整鈥激光機(jī)器，使光纖對(duì)準(zhǔn)結(jié)石，逐步擊碎結(jié)石，沖洗出部分碎小結(jié)石，稍大碎石借助異物鉗取出，仔細(xì)檢查憩室確認(rèn)無結(jié)石殘留。待結(jié)石清除后，對(duì)于尋找盞頸困難者，使用50 mL 的注射器將亞甲藍(lán)（加入0.9%氯化鈉溶液稀釋）逆行加壓注入預(yù)置的F5 輸尿管導(dǎo)管，借助觀察藍(lán)色液體溢出位置尋找憩室頸口。找到憩室開口后，將斑馬導(dǎo)絲插入集合系統(tǒng)，用鈥激光切開狹窄的憩室盞頸至腎盂（切開寬度約7 mm，使F18 鞘能順利通過），并采用球狀電極燒灼憩室壁。留置雙J 管和腎造瘺管，結(jié)束手術(shù)。術(shù)中影像見圖1。

圖1 術(shù)中影像圖（A：在亞甲藍(lán)引導(dǎo)下尋找憩室頸口；B：術(shù)中燒灼憩室黏膜）

2 結(jié)果

所有患者均一期單通道順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間（78.16±14.06）min，術(shù)中失血量80（60，80）mL；無中轉(zhuǎn)開放病例；術(shù)后僅2 例患者出現(xiàn)發(fā)熱（＞38.5℃），予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，未發(fā)生周圍臟器損傷、大出血、感染性休克等嚴(yán)重圍術(shù)期并發(fā)癥。術(shù)后5～7 d 拔除腎造瘺管，1 個(gè)月后拔除雙J 管并行腹部X 線片檢查示均無結(jié)石殘留，碎石成功率為100.0%（19/19）。16 例伴明顯癥狀的患者中，14 例癥狀消失，仍有2 例存在腰腹部酸脹痛感，但均較前好轉(zhuǎn)；所有患者無肉眼血尿及尿路感染發(fā)作。術(shù)后3～12 個(gè)月隨訪復(fù)查靜脈尿路造影或CT 檢查提示均未見結(jié)石復(fù)發(fā)，18 例患者腎盞憩室閉合消失，1 例患者較前明顯縮小，憩室閉合率達(dá)94.74%（18/19）。

3 討論

腎盞憩室是腎內(nèi)的一個(gè)囊性病變結(jié)構(gòu)，是一種先天獲得性疾病，學(xué)者認(rèn)為是胚胎發(fā)育異常導(dǎo)致了腎盞憩室形成，由于輸尿管芽分支未受到合適的刺激發(fā)展為后腎切面，從而形成腎盞憩室[6-7]。然而，也有學(xué)者認(rèn)為腎盞憩室的形成與腎內(nèi)感染、結(jié)石刺激、痙攣、功能失調(diào)等因素有關(guān)，大致可分為梗阻所致、創(chuàng)傷性或纖維化所致、神經(jīng)肌肉源性因素所致等類型[8]。腎盞憩室最常見的并發(fā)癥是憩室內(nèi)結(jié)石形成，發(fā)生率高達(dá)50%，可能是由于尿液淤積或尿液充滿空腔，并在狹窄的頸部停滯，從而沉淀產(chǎn)出結(jié)石晶體[9]。腎盞憩室患者若無特殊不適，生化指標(biāo)無明顯異常，可采取定期隨訪保守觀察；若腎盞憩室合并結(jié)石、感染、血尿、腰痛或腎功能損害，應(yīng)考慮采取手術(shù)治療。

泌尿手術(shù)發(fā)展的早期，主要通過開放手術(shù)來處理腎盞憩室結(jié)石，包括腎盞憩室的切開取石、憩室的開窗減壓術(shù)、憩室去頂術(shù)、縫合關(guān)閉憩室頸部等[10]。如今，對(duì)腎盞憩室結(jié)石的處理已從開放手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槲?chuàng)手術(shù)，主要有ESWL、輸尿管軟鏡碎石術(shù)（flexible ureteroscope，F(xiàn)URL）、PCNL 和腹腔鏡手術(shù)[11]。其中ESWL治療腎盞憩室結(jié)石存在一些爭(zhēng)議。研究表明，短期隨訪發(fā)現(xiàn)ESWL 能使36%～70%的患者癥狀得到緩解，但結(jié)石清除率卻只有4%～20%[12]。Krambeck 等[13]研究證實(shí)，一些最初采取ESWL 治療后癥狀消失的患者，隨著觀察時(shí)間的延長(zhǎng)，會(huì)再次出現(xiàn)癥狀而需要重新治療。研究表明，F(xiàn)URL 術(shù)后患者無癥狀率為35%～100%，結(jié)石排凈率為19%～94%，憩室閉合率為7%～18%；雖然該術(shù)式的途徑侵襲性較小，但在憩室開口的定位和腎盞憩室壁的消融上仍存在很大困難，通常適用于上、中極腎盞憩室的小結(jié)石[14]。而腹腔鏡手術(shù)則適用于前部憩室大結(jié)石、頸部狹窄、結(jié)石分支復(fù)雜、實(shí)質(zhì)較薄的患者，與其他微創(chuàng)手段相比，腹腔鏡手術(shù)被認(rèn)為是最具侵入性的方法[15-16]。PCNL 被認(rèn)為是治療憩室結(jié)石最有效的術(shù)式[3]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，PCNL 治療憩室結(jié)石的成功率達(dá)96%，且結(jié)石清除率最高明顯高于ESWL、FURL[7，14]。PCNL 的治療目標(biāo)是完全消除腎盞憩室，同時(shí)清除尿液淤滯和結(jié)石形成的潛在空腔。

本研究采用PCNL 聯(lián)合腎盞頸切開和憩室黏膜燒灼術(shù)治療19 例腎盞憩室結(jié)石患者，結(jié)果顯示碎石成功率為100.0%，憩室閉合率達(dá)94.74%；術(shù)后隨訪3～12 個(gè)月均未見結(jié)石復(fù)發(fā)，療效較為滿意。筆者認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)的PCNL 治療憩室結(jié)石應(yīng)包括皮腎通路建立、結(jié)石清除、憩室頸切開、腔內(nèi)燒灼和放置腎造瘺管。同時(shí)總結(jié)PCNL 實(shí)施過程中的經(jīng)驗(yàn)如下：（1）選擇合適的穿刺點(diǎn)和穿刺方位是成功的前提。當(dāng)超聲定位腎上盞建立經(jīng)皮腎通道時(shí)，由于超聲難以分辨胸膜，穿刺前囑患者深吸氣，通過標(biāo)記肺下界來估計(jì)胸膜下界的位置，而肋骨聲影會(huì)影響穿刺，可采用橫切或斜切探頭以尋找合適的超聲斷面；（2）應(yīng)將結(jié)石碎片徹底清除，因?yàn)闅埩舻慕Y(jié)石碎片會(huì)增加憩室不完全消退的風(fēng)險(xiǎn)；（3）鈥激光切開憩室頸過程中應(yīng)密切關(guān)注出血量并防止切開過度，對(duì)于嚴(yán)重狹窄的患者，切開前盡量將導(dǎo)絲通過憩室頸部達(dá)腎盞、腎盂，沿著導(dǎo)絲方向切割，避免過多損傷腎柱而引起大出血；（4）腔內(nèi)燒灼應(yīng)用球狀電極，以電凝模式燒灼憩室腔壁，注意將電灼局限在憩室的非分泌性層面，以避免損傷腎實(shí)質(zhì)。

綜上所述，PCNL 聯(lián)合腎盞頸切開和憩室黏膜燒灼術(shù)治療腎盞憩室結(jié)石出血少、碎石成功率高，有利于促進(jìn)腎盞憩室的閉合，從而減少術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)，值得臨床推廣。