樓觀濤 李王堅(jiān) 何建松 陳永良 李峰 王楷峰 李東章

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是常見的中老年男性泌尿系統(tǒng)疾病，經(jīng)長期藥物治療無效者，需采取手術(shù)治療。目前作為前列腺腔內(nèi)治療金標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）已受到經(jīng)尿道前列腺綠激光剜除術(shù)（transurethral green laser enucleation of prostate，GLEP）、經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)（transurethral plasma kinetic enucleation of prostate，PKEP）、經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)（transurethral holmium laser enucleation of prostate，HoLEP）等多種術(shù)式的挑戰(zhàn)，但各種新興術(shù)式初學(xué)難度如何、技術(shù)難點(diǎn)何在、何時(shí)可到技術(shù)平臺(tái)期等學(xué)習(xí)曲線相關(guān)問題尚未進(jìn)行深入研究。因此，本研究對GLEP 與PKEP 療效及學(xué)習(xí)曲線進(jìn)行比較，為有一定TURP 基礎(chǔ)的初學(xué)者提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2020 年6 月至2021 年12 月在紹興市中心醫(yī)院行GLEP 或PKEP 治療的180 例BPH 患者為研究對象，年齡52～88（70.01±10.39）歲；合并尿潴留25 例，膀胱結(jié)石11 例，泌尿系感染34 例，前列腺表面出血6 例；采取GLEP 治療（GLEP 組）90 例，PKEP 治療（PKEP 組）90 例。按開展手術(shù)時(shí)間的先后順序，GLEP組每30 例分入GLEP 亞組Ⅰ、GLEP 亞組Ⅱ、GLEP 亞組Ⅲ，PKEP 組每30 例分入PKEP 亞組Ⅰ、PKEP 亞組Ⅱ、PKEP 亞組Ⅲ。GLEP 組與PKEP 組患者入院時(shí)年齡、前列腺體積、計(jì)算重量、國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）、生活質(zhì)量評分（quality of life score，QoL）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。所有患者符合BPH 手術(shù)指征且無嚴(yán)重的心肺疾病、出凝血障礙等絕對手術(shù)禁忌證，排除前列腺癌、神經(jīng)源性膀胱患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過[批準(zhǔn)文號：（2022）倫審論第（29）號）]，所有患者知情同意。

表1 兩組患者入院時(shí)基本情況比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩種術(shù)式均由同一位從事泌尿外科臨床工作12 年且具有豐富TURP 經(jīng)驗(yàn)（完成TURP 600余例）的醫(yī)生完成。（1）GLEP：使用瑞爾通YAG/LBO 綠激光手術(shù)系統(tǒng)（產(chǎn)品型號：PVP-180，配套直出光纖B760FF-30）和Storz F26 電切鏡配激光操作手柄。在常規(guī)全麻或椎管內(nèi)麻醉后，患者取截石位；置入F26 電切鏡；確定精阜、膀胱頸、雙側(cè)輸尿管口等解剖標(biāo)志；設(shè)置綠激光功率80 W。自膀胱頸部5～7 點(diǎn)處至精阜分別切縱溝，深達(dá)前列腺外科包膜；沿包膜逆行向膀胱頸切割并推剝腺體，將中葉推入膀胱；自5 點(diǎn)處沿包膜向3 點(diǎn)方向切割推剝，同法操作右側(cè)；于12 點(diǎn)方向切縱溝達(dá)精阜水平；沿包膜分別向3、9 點(diǎn)方向匯合；剜除兩側(cè)葉推進(jìn)膀胱。激光凝固出血點(diǎn)；使用組織粉碎器粉碎吸出前列腺組織；留置F22 三腔尿管并持續(xù)膀胱沖洗；組織稱重后送病理學(xué)檢查。（2）PKEP：使用等離子雙極電切電凝系統(tǒng)，電切功率160 W，電凝功率100 W。在常規(guī)全麻或椎管內(nèi)麻醉后，患者取截石位；置入F26 電切鏡后，以精阜為標(biāo)志，于精阜上緣呈“八”字切開尿道黏膜；結(jié)合電切袢逆推方式找到腺體與外科包膜的間隙，使用電切環(huán)和鏡體將腺體組織沿包膜向膀胱頸方向逆行推撬剝離中葉；腺體上翻后顯露出與包膜的間隙，包膜剝離面可見血管平行走行，用電切袢電凝剝離面血管，如腺體及包膜間有少量纖維粘連可采用電切切斷；繼續(xù)兩側(cè)葉腺體剝離直至穿過膀胱頸環(huán)形纖維進(jìn)入膀胱，擴(kuò)大剝離平面，使兩側(cè)葉腺體完全與包膜分離并推入膀胱。徹底電凝出血點(diǎn)；使用組織粉碎器粉碎吸出前列腺組織；留置F22 三腔尿管并持續(xù)膀胱沖洗；組織稱重后送病理學(xué)檢查。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者手術(shù)關(guān)鍵指標(biāo)及術(shù)后情況。手術(shù)關(guān)鍵指標(biāo)包括剜除時(shí)間、切除重量、切除率、切除效率，術(shù)后情況包括并發(fā)癥以及術(shù)后3 個(gè)月IPSS、QoL。計(jì)算公式：前列腺體積（mL）=左右徑（cm）×前后徑（cm）×上下徑（cm）×0.52，前列腺重量（g）=前列腺體積（mL）×1.05，切除效率（g/min）=切除重量（g）/剜除時(shí)間（min）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。呈偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，進(jìn)一步兩兩比較采用Nemenyi 法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)關(guān)鍵指標(biāo)比較 兩組患者剜除時(shí)間、切除重量、切除率、切除效率等手術(shù)關(guān)鍵指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)關(guān)鍵指標(biāo)比較

2.2 兩種術(shù)式配對亞組患者手術(shù)關(guān)鍵指標(biāo)比較GLEP 3 個(gè)亞組患者剜除時(shí)間以及PKEP 3 個(gè)亞組剜除時(shí)間、切除重量、切除率、切除效率等手術(shù)關(guān)鍵指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；其中GLEP 亞組Ⅲ剜除時(shí)間明顯短于GLEP 亞組Ⅰ（P＜0.05），PKEP亞組Ⅱ切除率明顯高于PKEP 亞組Ⅰ（P＜0.05），PKEP亞組Ⅲ切除重量、切除率、切除效率均明顯高于PKEP亞組Ⅰ（均P＜0.05）。PKEP 亞組Ⅲ切除率明顯高于GLEP 亞組Ⅲ（P＜0.05），兩種術(shù)式其余配對亞組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩種術(shù)式配對亞組患者手術(shù)關(guān)鍵指標(biāo)比較

2.3 兩種術(shù)式配對亞組患者術(shù)后情況比較 所有患者圍術(shù)期均未輸血，隨訪3 個(gè)月未出現(xiàn)尿道狹窄和＞2周的尿失禁情況。兩種術(shù)式配對亞組間術(shù)后3 個(gè)月IPSS 及QoL 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩種術(shù)式配對亞組患者術(shù)后3個(gè)月IPSS及QoL比較（分）

3 討論

目前關(guān)于經(jīng)尿道前列腺腔內(nèi)手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的文獻(xiàn)報(bào)道相對匱乏，且多數(shù)關(guān)于鈥激光、綠激光，少數(shù)關(guān)注等離子、銩激光。Gurlen 等[1]指出HoLEP 學(xué)習(xí)曲線較為陡峭，一般需要25～50 例才能獲得基本手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。Robert 等[2]研究認(rèn)為HoLEP 較為陡峭的學(xué)習(xí)曲線使得近一半的嘗試者遇到困難，但經(jīng)過嚴(yán)格、有計(jì)劃地指導(dǎo)后可獲得成功。Kampantais 等[3]對包括5 173 例患者的24 項(xiàng)研究進(jìn)行Meta 分析，認(rèn)為HoLEP 學(xué)習(xí)曲線上升至穩(wěn)定需25～50 例，如以計(jì)劃性的指導(dǎo)加以輔助，則可加速進(jìn)步。Kim 等[4]研究指出，與TURP 相比，HoLEP并不困難，初學(xué)者也易掌握。Elshal 等[5]關(guān)于HoLEP 學(xué)習(xí)曲線的研究指出，初學(xué)者需警惕術(shù)后短期尿失禁的發(fā)生，但一般預(yù)后良好。Enikeev 等[6]對HoLEP 和GLEP同時(shí)進(jìn)行研究，認(rèn)為HoLEP 學(xué)習(xí)曲線一般需要30～40例，而GLEP 需要20～200 例不等。Khene 等[7]研究發(fā)現(xiàn)，GLEP 學(xué)習(xí)曲線較長，表現(xiàn)為200 例后進(jìn)入手術(shù)時(shí)間的平臺(tái)期，100 例后進(jìn)入IPSS 的平臺(tái)期。Feng 等[8]指出，PKEP 學(xué)習(xí)曲線表現(xiàn)出初學(xué)者在40 例后手術(shù)效率與熟練者基本相當(dāng)，可安全、有效地完成手術(shù)。Wang等[9]研究發(fā)現(xiàn)，前列腺周圍區(qū)厚度可能是影響PKEP 學(xué)習(xí)曲線的重要因素，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)包膜平面，避免穿孔。此外，Aydogan 等[10]報(bào)道銩激光前列腺剜除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線約20 例可達(dá)平臺(tái)期，可作為補(bǔ)充參考。

然而，目前關(guān)于經(jīng)尿道前列腺剜除手術(shù)2 種或2種以上能量平臺(tái)間學(xué)習(xí)曲線的比較研究基本空白。因此，本研究以剜除時(shí)間、切除重量、切除率、切除效率等4 項(xiàng)手術(shù)關(guān)鍵指標(biāo)和IPSS、QoL 等排尿狀況相關(guān)指標(biāo)為切入點(diǎn)，對GLEP 與PKEP 療效及學(xué)習(xí)曲線作一比較。研究結(jié)果顯示，GLEP 剜除時(shí)間在后期進(jìn)步較大，可能與GLEP 以切割汽化作用為主，初期較難尋及正確的切割剜除平面有關(guān)。相反的，PKEP 在操作原理上就決定了其在學(xué)習(xí)初期便能找到正確的包膜層面，故前期進(jìn)步較大。除剜除時(shí)間兩者整體相當(dāng)外，切除重量、切除率、切除效率等其余4 項(xiàng)指標(biāo)亦表現(xiàn)出差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中兩組患者切除率、切除效率的變化均主要表現(xiàn)在前期。此外，兩組患者術(shù)后3 個(gè)月IPSS、QoL 比較差異亦均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從患者主觀感受驗(yàn)證了兩者療效相當(dāng)。

綜上所述，GLEP 與PKEP 治療BPH 的療效及安全性良好，學(xué)習(xí)曲線初始90 例整體表現(xiàn)接近。隨著經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，越來越多醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更多新能量平臺(tái)的選擇，TURP 作為經(jīng)尿道前列腺腔內(nèi)手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，正面臨著多種新興術(shù)式的挑戰(zhàn)。本研究結(jié)果可能為有一定TURP 基礎(chǔ)的臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)入新術(shù)式選擇提供參考。