曹春育，陳麗華，戴桂紅

母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞腫瘤（blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm，BPDCN）是一種罕見的高度侵襲性淋巴造血系統(tǒng)腫瘤，它起源于漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞的前體［1］，特征性地表達白細(xì)胞分化抗原4（CD4）、白細(xì)胞分化抗原56（CD56）和白細(xì)胞分化抗原123（CD123），不表達T/B細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和髓系特異性標(biāo)記。該腫瘤在臨床特征、組織學(xué)形態(tài)及免疫表型上與其他多種淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤有重疊，故診斷較困難。本研究通過分析和觀察2例BPDCN的臨床表現(xiàn)、組織學(xué)形態(tài)及免疫表型，并結(jié)合相關(guān)文獻復(fù)習(xí)，探討其診斷與鑒別診斷要點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2例BPDCN分別為泰州市人民醫(yī)院2020年住院病例及2019年會診病例，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求，病人簽署知情同意書。病例1，男性，76歲，病人因發(fā)現(xiàn)左側(cè)顴面部腫物1年余并逐漸增大，近期感生長速度加快就診，查體左側(cè)顴面部可見一腫塊，4.0 cm×4.0 cm，顏色暗紅，邊界不清，稍突出皮膚表面，無明顯破潰，質(zhì)地中等偏硬，與周圍組織粘連不明顯，按壓無疼痛，未及波動感，周圍皮膚無明顯紅腫（圖1A），臨床診斷為面部血管瘤行手術(shù)切除。病例2，男性，42歲，病人因發(fā)現(xiàn)左頸部包塊1月入院，查體左頸部觸及一淋巴結(jié)，長徑2.0 cm，活動度可，無壓痛，表面皮膚無紅腫破潰，入院后行淋巴結(jié)活檢（圖1B）。

圖1 母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞腫瘤（BPDCN）2例臨床皮損照片：1A為病例1左側(cè)顴面部4.0 cm×4.0 cm暗紅腫物，邊界不清，稍突出皮膚表面，無明顯破潰，質(zhì)地中等偏硬；1B為病例2皮下直徑2.0 cm結(jié)節(jié)，切面實性，灰紅色，質(zhì)地嫩 圖2 母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞腫瘤（BPDCN）2例皮損組織病理：2A為病例1腫瘤細(xì)胞彌漫分布于真皮內(nèi)，腫瘤細(xì)胞與表皮之間無明顯分界，但未侵犯表皮（HE染色×40）；2B為病例1腫瘤細(xì)胞浸潤皮下脂肪組織，可見“星空”現(xiàn)象（HE染色×40）；2C為病例1腫瘤細(xì)胞圍繞皮脂腺，在膠原纖維束之間浸潤性生長（HE染色×200）；2D為病例1腫瘤細(xì)胞中等大小，胞質(zhì)稀少，核圓形、卵圓形或略不規(guī)則，染色質(zhì)細(xì)膩，可見小核仁（HE染色×400）；2E為病例2淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失，殘留個別淋巴濾泡，腫瘤細(xì)胞彌漫性一致浸潤，無明顯間質(zhì)反應(yīng)（HE染色×100）；2F為病例2腫瘤細(xì)胞沿副皮質(zhì)區(qū)生長，包繞淋巴濾泡（HE染色×200）；2G為病例2腫瘤細(xì)胞中等大小，胞質(zhì)稀少，細(xì)胞核大，卵圓形或不規(guī)則，可見一小核仁以及核分裂象（HE染色×400） 圖3 母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞腫瘤（BPDCN）2例皮損組織免疫組織化學(xué)：3A為病例1腫瘤細(xì)胞白細(xì)胞分化抗原（CD）123陽性（EnVision法×400）；3B為病例1腫瘤細(xì)胞CD4陽性（EnVision法×400）；3C為病例1腫瘤細(xì)胞CD56陽性（EnVision法×400）；3D為病例1腫瘤細(xì)胞B細(xì)胞淋巴瘤-2（Bcl-2）陽性（EnVision法×400）；3E為病例1腫瘤細(xì)胞CD2陽性（EnVision法×400）；3F為病例1腫瘤細(xì)胞CD7陽性（EnVision法×400） ；3G為病例2腫瘤細(xì)胞CD123陽性（EnVision法×400）；3H為病例2腫瘤細(xì)胞CD4陽性（EnVision法×400）；3I為病例2腫瘤細(xì)胞CD56陽性（EnVision法×100）；3J為病例2腫瘤細(xì)胞CD43陽性（EnVision法×400）；3K為病例2腫瘤細(xì)胞CD38陽性（EnVision法×400）

1.2 方法 送檢組織經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，3 μm厚連續(xù)切片，分別進行蘇木精-伊紅（HE）染色、免疫組織化學(xué)和原位雜交。免疫組織化學(xué)染色采用EnVision二步法，所選一抗CD123、CD4、CD56、白細(xì)胞分化抗原43（CD43）、白細(xì)胞分化抗原33（CD33）、白細(xì)胞分化抗原20（CD20）、白細(xì)胞分化抗原79a（CD79a）、白細(xì)胞分化抗原10（CD10）、白細(xì)胞分化抗原2（CD2）、白細(xì)胞分化抗原3（CD3）、白細(xì)胞分化抗原5（CD5）、白細(xì)胞分化抗原7（CD7）、白細(xì)胞分化抗原8（CD8）、白細(xì)胞分化抗原30（CD30）、白細(xì)胞分化抗原38（CD38）、白細(xì)胞分化抗原21（CD21）、末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶（TdT）、白細(xì)胞分化抗原117（CD117）、髓過氧化物酶（MPO）、穿孔素、T淋巴細(xì)胞內(nèi)抗原1（TIA-1）、顆粒酶B、白細(xì)胞分化抗原68（CD68）、白細(xì)胞分化抗原163（CD163）、白細(xì)胞分化抗原1a（CD1a）購自福州邁新生物技術(shù)有限公司，細(xì)胞角蛋白20（CK20）、突觸素、嗜鉻素A、B細(xì)胞淋巴瘤-2（Bcl-2）基因、B細(xì)胞淋巴瘤-6（Bcl-6）基因、轉(zhuǎn)錄因子C-myc、細(xì)胞周期蛋白D1（cyclin D1）、SRY相關(guān)高遷移率族盒蛋白-11（SOX-11）、S-100蛋白、肌酸激酶、上皮膜抗原（EMA）、間變性淋巴瘤激酶（ALK）、多發(fā)性骨髓瘤原癌基因-1（MUM-1）、白細(xì)胞共同抗原（LCA）、配對盒基因-5（PAX-5）、細(xì)胞核增殖相關(guān)抗原67（Ki-67）以及EnVision試劑盒均購自丹麥 DAKO 公司。EB病毒編碼的小RNA（EBER）原位雜交試劑盒購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。免疫組織化學(xué)和原位雜交染色步驟按照試劑說明書進行，所有染色均設(shè)陽性對照和陰性對照。具體操作步驟按說明書進行。

2 結(jié)果

2.1 大體檢查 病例1，送檢帶皮腫物1枚，大小4.0 cm×4.0 cm×1.2 cm，表面暗紅色，無破潰，剖面灰紅色、實性、質(zhì)嫩。病例2，送檢結(jié)節(jié)1枚，長徑2.0 cm，剖面灰紅色、實性、質(zhì)嫩。

2.2 鏡下觀察 病例1，皮膚腫物示表皮萎縮變薄，真皮（圖2A）及皮下膠原纖維間、脂肪組織內(nèi)（圖2B）見彌漫成片的腫瘤細(xì)胞浸潤，并包繞皮脂腺、汗腺及神經(jīng)生長（圖2C），部分區(qū)域皮膚附屬器破壞減少，無明顯壞死和嗜血管現(xiàn)象，腫瘤細(xì)胞緊鄰表皮，與表皮之間缺乏無細(xì)胞浸潤帶，真皮淺層見大量紅細(xì)胞外滲。腫瘤細(xì)胞呈中等大小，形態(tài)較一致，胞質(zhì)稀少，細(xì)胞核圓形、卵圓形或不規(guī)則，染色質(zhì)細(xì)膩或空淡，可見明顯的單個嗜酸性小核仁（圖2D），核分裂易見，細(xì)胞凋亡多見，出現(xiàn)巨噬細(xì)胞吞噬碎片的“星空”現(xiàn)象。病例2，淋巴結(jié)活檢示淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，局部殘留少量的淋巴濾泡（圖2E），瘤細(xì)胞呈彌漫性一致分布或沿副皮質(zhì)區(qū)生長，包繞淋巴濾泡（圖2F），腫瘤細(xì)胞間無背景細(xì)胞浸潤和纖維間質(zhì)反應(yīng)，無血管增生。腫瘤細(xì)胞中等大小，介于中心母細(xì)胞和套細(xì)胞之間，胞質(zhì)稀少，細(xì)胞核卵圓形或輕度扭曲呈角，染色質(zhì)相對細(xì)膩，可見小核仁，核分裂易見（圖2G）。

2.3 免疫組織化學(xué)染色及原位雜交結(jié)果 病例1：腫瘤細(xì)胞CD123（圖3A）、CD4（圖3B）、CD56（圖3C）、Bcl-2（圖3D）、CD2（圖3E）、CD7（圖3F）、CD43、CD33、CD10、C-myc均陽性，TdT、CD117、MPO、CD20、CD79a、Bcl-6、CD3、CD5、CD8、穿孔素、TIA-1、顆粒酶B、cyclin D1、SOX-11、S-100、CD38、CK20、突觸素、嗜鉻素A、CD163、CD68、CD1a、CD30、ALK、肌酸激酶、EMA均陰性；Ki-67陽性率約60%；原位雜交檢測EBER陰性。病例2：腫瘤細(xì)胞CD123（圖3G）、CD4（圖3H）、CD56（圖3I）、CD43（圖3J）、CD38（圖3K）、MUM-1均陽性；LCA、CD20、CD79a、PAX-5、CD10、C-myc、CD3、CD5、CD8、CD21、CD138、TdT、MPO、肌酸激酶均陰性；Ki-67陽性指數(shù)約40%；原位雜交檢測EBER陰性。

2.4 病理診斷 2例均診斷為BPDCN。

2.5 隨訪 病例1病人術(shù)后2月，于原切口處皮下出現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶，隨后至上級醫(yī)院就診。病例2病人確診后未進一步治療，后失訪。

3 討論

BPDCN是一種罕見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，1994年由Adachi等［2］首次報道，由于其組織來源的不確定，根據(jù)其免疫表型曾被命名為無顆粒CD4+自然殺傷細(xì)胞白血病、母細(xì)胞性自然殺傷細(xì)胞白血病/淋巴瘤及無顆粒CD4+CD56+血液皮膚腫瘤。隨后，陸續(xù)有研究證實該腫瘤起源于漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞（PDC）前體，在2008年世界衛(wèi)生組織（WHO）造血與淋巴組織腫瘤分類中將其正式命名為BPDCN，歸類為急性髓系白血?。ˋML）和相關(guān)腫瘤。2016年WHO修訂分類中又將其作為一個單獨類型歸為髓系惡性腫瘤［1，3］。BPDCN的發(fā)病率極低，在血液惡性腫瘤中約占0.44%，在皮膚造血系統(tǒng)腫瘤中約占0.7%［4］。該腫瘤可發(fā)生于任何年齡，但主要發(fā)生于老年男性病人，可累及全身多個部位，最常見的發(fā)病部位為皮膚，皮損可單發(fā)或多發(fā)，大小不等，形態(tài)多樣，可表現(xiàn)為瘀斑樣、斑塊或結(jié)節(jié)［5］。皮膚以外常見受累的部位包括淋巴結(jié)、脾臟，還有一些少見部位也有報道，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼睛、鼻腔、扁桃體、肝肺、睪丸等，60%～90%的病例在診斷時發(fā)生骨髓和外周血受累的情況［6-8］。極少部分病人以急性白血病為首發(fā)特征，發(fā)病開始即累及全身［9］。本研究病人均為男性，病例1以皮膚受累為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為面部的暗紅色結(jié)節(jié)，確診后病人行骨髓活檢及PET-CT全身檢查，未發(fā)現(xiàn)骨髓和其他部位受累；病例2以淋巴結(jié)受累為首發(fā)癥狀，確診時未發(fā)現(xiàn)皮膚病變及外周血受累。

BPDCN組織學(xué)特征是中等大小的腫瘤細(xì)胞呈彌漫性浸潤，細(xì)胞核單個，圓形、卵圓形或不規(guī)則，染色質(zhì)細(xì)膩，可見1個或多個嗜酸性小核仁，胞質(zhì)稀少，類似于母細(xì)形態(tài)，核分裂象數(shù)量不等。發(fā)生于皮膚時，腫瘤細(xì)胞主要累及真皮層，也可侵及皮下脂肪組織，但不侵犯表皮，腫瘤細(xì)胞與表皮之間常見無細(xì)胞浸潤帶，少數(shù)病例也可缺乏，一般無腫瘤性壞死及血管壁侵犯。本研究病例1腫瘤細(xì)胞與表皮之間缺乏無細(xì)胞浸潤帶，有顯著的紅細(xì)胞外滲，核分裂象及凋亡多見，形成“星空”現(xiàn)象。累及淋巴結(jié)時，淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，可見殘留淋巴濾泡，腫瘤細(xì)胞在濾泡間區(qū)或髓質(zhì)區(qū)彌漫性浸潤，本研究病例2腫瘤細(xì)胞呈彌漫性或副皮質(zhì)區(qū)浸潤，淋巴結(jié)內(nèi)無背景細(xì)胞浸潤和纖維間質(zhì)反應(yīng)、無血管增生。累犯骨髓時可表現(xiàn)為微小的間質(zhì)浸潤或局部形成大片結(jié)節(jié)，骨髓涂片中腫瘤細(xì)胞原始，缺乏顆粒，胞質(zhì)不規(guī)則呈偽足樣突起，形成“手鏡樣”形態(tài)，細(xì)胞膜和偽足可見胞質(zhì)空泡。

BPDCN診斷主要依賴免疫組織化學(xué)，腫瘤細(xì)胞特征性表達CD4、CD56和PDC相關(guān)標(biāo)記［CD123、白細(xì)胞分化抗原303（CD303）、CD2相關(guān)蛋白（CD2AP）、T細(xì)胞淋巴瘤1（TCL1）等］，除了CD2、CD7（T細(xì)胞標(biāo)記）和CD33（髓系標(biāo)記）［6］，一般不表達T細(xì)胞（CD3、CD5）、B細(xì)胞［白細(xì)胞分化抗原19（CD19）、CD20和CD79a］、自然殺傷細(xì)胞（顆粒酶B、穿孔素和TIA-1）和髓系（MPO、CD13和CD117）相關(guān)標(biāo)記。部分病例可表達TdT、CD10、Bcl-2、MUM-1、CD68、S-100［1，10］。EBER原位雜交檢測陰性。本研究2例免疫組織化學(xué)CD4、CD56、CD123和CD43均為陽性；例1表達CD33、CD10、Bcl-2及T細(xì)胞標(biāo)記CD2、CD7；例2表達CD38和MUM-1；2例TdT及其他T/B細(xì)胞標(biāo)記、細(xì)胞毒性標(biāo)記及髓系標(biāo)記均為陰性；2例原位雜交檢測EBER陰性。BPDCN病人無特異性的遺傳學(xué)改變，約一半以上病例會出現(xiàn)染色體異常，常發(fā)生改變的染色體包括5q、6q、13q、12p和9單體、15單體?；虮磉_譜分析發(fā)現(xiàn)BPDCN存在多種基因異常，包括抑癌基因的失活［視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤蛋白1（RB1）、腫瘤抑制基因P53（TP53）、細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶抑制因子1B（CDKN1B）、細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶抑制因子2A（CDKN2A）］，癌基因的激活（KRAS基因、NRAS基因、HES6基因、RUNX2基因、FLT3基因），表觀遺傳調(diào)節(jié)因子的突變［DNA羥甲基化酶10-11轉(zhuǎn)位基因2（TET2）、DNA羥甲基化酶10-11轉(zhuǎn)位基因1（TET1）、DNA甲基化轉(zhuǎn)移酶3A（DNMT3A）、異檸檬酸脫氫酶1（IDH1）、異檸檬酸脫氫酶2（IDH2）］以及NF-κB通路［Bcl-2和干擾素調(diào)節(jié)因子4（IRF4）］的異常激活等，但這些改變對診斷該疾病并沒有特異性［11-12］。

BPDCN鑒別診斷包括：（1）髓系肉瘤（MS）或白血?。跘ML和慢性粒-單核細(xì)胞白血病（CMML）］。兩者臨床表現(xiàn)、細(xì)胞學(xué)形態(tài)和免疫表型上均有重疊，AML和CMML可表達TdT、CD4、CD56，AML中亦可表達CD123和TCL1，但髓系肉瘤（MS）或白血?。ˋML和CMML）同時表達髓系標(biāo)記MPO、CD117、CD34可排除。（2）Burkitt淋巴瘤。好發(fā)于兒童和年輕人，常發(fā)生于結(jié)外部位，最常累及頜骨，而BPDCN主要發(fā)生于老年病人，易累及皮膚。形態(tài)學(xué)上兩者均表現(xiàn)為單一的幼稚母細(xì)胞樣，均可出現(xiàn)“星空”現(xiàn)象，但前者瘤細(xì)胞核染色質(zhì)呈粗塊狀，后者染色質(zhì)相對細(xì)膩。免疫組織化學(xué)前者表達CD20、CD79a、Bcl-6陽性，不表達TdT、CD123、CD4、CD56、Bcl-2，Ki-67指數(shù)可高達90%～100%，可與BPDCN鑒別。（3）淋巴母細(xì)胞淋巴瘤（LBL）。BPDCN可發(fā)生于兒童病人，腫瘤細(xì)胞形態(tài)呈母細(xì)胞樣，可見“星空”現(xiàn)象，且可表達TdT和CD7，而少數(shù)LBL可表達CD4和CD56，故診斷時兩者需鑒別。LBL主要累及兒童及青年，T-LBL主要表現(xiàn)為縱隔腫塊，B-LBL主要累及淋巴結(jié)，免疫組織化學(xué)TdT呈彌漫一致的強陽性，同時表達T細(xì)胞（CD2、CD3、CD5）或B細(xì)胞（CD20、CD79a、PAX-5）相關(guān)抗原，不表達CD123可鑒別。（4）套細(xì)胞淋巴瘤母細(xì)胞樣變異型。與BPDNC形態(tài)學(xué)有交叉，瘤細(xì)胞均表現(xiàn)為母細(xì)胞樣，形態(tài)一致，核圓形或有扭曲，染色質(zhì)細(xì)膩，核分裂象多見，可見“星空”現(xiàn)象，但前者免疫組織化學(xué)CD5、cyclin D1、SOX11陽性可鑒別之。（5）結(jié)外自然殺傷細(xì)胞/T細(xì)胞淋巴瘤（鼻型自然殺傷細(xì)胞/T細(xì)胞淋巴瘤）?？杀磉_CD4或CD56，或兩者同時表達，但其腫瘤細(xì)胞呈多形性，不具有母細(xì)胞形態(tài)，且具有明顯的壞死和嗜血管特征，免疫表型T細(xì)胞標(biāo)志［CD3、T細(xì)胞活化連接蛋白（LAT）、Zeta鏈相關(guān)蛋白激酶70（ZAP-70）］和細(xì)胞毒分子（穿孔素、TIA-1）陽性表達，原位雜交EBER陽性，有助于鑒別。（6）蕈樣霉菌病。組織學(xué)特征為真皮內(nèi)小到中等大小的腦回狀腫瘤細(xì)胞呈灶性、片狀或彌漫性浸潤，可累及皮下脂肪組織，可見親表皮現(xiàn)象及Pautrier微膿腫，免疫組織化學(xué)腫瘤細(xì)胞雖然可以表達CD4，但不表達CD56、CD123。（7）Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥。免疫組織化學(xué)表達CD4、CD56及CD123，與BPDCN有重疊，但前者同時表達CD1a、Langerin、S-100，瘤細(xì)胞核更加不規(guī)則，具有豐富的嗜酸性胞質(zhì)，腫瘤背景中通常出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞。（8）Merkel細(xì)胞癌。發(fā)生于皮膚，瘤細(xì)胞具有母細(xì)胞樣外觀，且免疫組織化學(xué)表達CD56，可能與BPDCN相似，但前者還表達神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記（嗜鉻素A、突觸素）和CK20（核周點狀陽性）。（9）小圓細(xì)胞性惡性黑色素瘤。腫瘤細(xì)胞形態(tài)一致，小圓形、胞質(zhì)稀少、胞核深染，圓形或卵圓形，可見核仁，形態(tài)類似淋巴母細(xì)胞，免疫組織化學(xué)MelanA、HMB45、S-100、SOX-10均陽性表達，可與BPDNC相鑒別。

BPDCN侵襲性強，進展較快，預(yù)后較差，中位生存時間約1年［5-6］，目前對該病尚無統(tǒng)一的最佳治療方案，多數(shù)采用AML型、急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）型或淋巴瘤型化療方案［6］并結(jié)合自體或異體干細(xì)胞移植（SCT）等鞏固治療。單純放療對BPDCN病人無效，但它可以增強化療的效果，特別是對皮膚有病變的病人［13］。BPDCN靶向治療的研究正在進行中，針對CD123的靶向藥物SL-401是第一個專門批準(zhǔn)用于治療成人及2歲兒童以上BPDCN的藥物［14］，此外，CD123嵌合抗原受體（CAR）T細(xì)胞（CAR-T）［15］以及Bcl-2抑制劑venetoclax也已被用于治療化療耐藥的BPDCN病人［16］，但具體療效仍需大量及長期的臨床試驗來驗證。

總之，由于BPDCN罕見，且組織學(xué)形態(tài)不特異，免疫表型不典型，與多種淋巴造血系統(tǒng)腫瘤有重疊，使BPDCN的診斷特別具有挑戰(zhàn)性，其正確診斷必須在排除其他相似腫瘤的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床表現(xiàn)、組織形態(tài)特征及免疫表型綜合分析，必要時尚需加做基因檢測協(xié)助診斷。