花然亮，徐鑫，李素彥，許寧

創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）在臨床中為常見腦外傷，是造成兒童和年輕人死亡的主要原因［1-2］，TBI會導(dǎo)致腦生理功能進行性惡化，從而導(dǎo)致各種并發(fā)癥［3］。TBI病人經(jīng)常出現(xiàn)急性胃腸損傷（acute gastrointestinal injury，AGI）［4-5］，表現(xiàn)為急性胃腸道出血、胃反流和腸蠕動減少等癥狀，是由于胃腸道黏膜損傷和蠕動改變所致［6］。血D-乳酸水平升高可反映腸黏膜通透性的增加，血D-乳酸水平可反映出腸黏膜的損傷程度［7］。二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）主要存在于小腸絨毛上皮細胞的細胞質(zhì)酶，在小腸組胺的降解中起重要作用［8］。二者均可以作為腸道損傷的診斷指標(biāo)［9-10］。血DAO和D-乳酸與TBI病人發(fā)生AGI之間的關(guān)系研究報告較少，為闡明DAO和D-乳酸預(yù)測TBI病人發(fā)生AGI的臨床價值，本研究進行如下探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至2021年5月河北省人民醫(yī)院收治的129例發(fā)生AGI的TBI病人為研究對象，按照改良格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分結(jié)合TBI臨床分型標(biāo)準(zhǔn)，將病人分為輕度組（n=62）、中度組（n=32）和重度組（n=35）；按照AGI分級標(biāo)準(zhǔn)，分為Ⅰ級66例、Ⅱ級35例、Ⅲ級16例和 Ⅳ級12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)過頭顱CT或頭顱磁共振、頭顱X線平片等診斷為顱腦外傷，TBI分組標(biāo)準(zhǔn)：重度，GCS評分為3～8分；中度，GCS評分為9～12分；輕度，GCS評分為13～15分；（2）AGI診斷符合2012年歐洲危重病學(xué)會發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)［11］；（3）未使用鎮(zhèn)靜劑治療；（4）既往無顱腦或胃腸道疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦外傷合并多器官衰竭、嚴(yán)重代謝紊亂及嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病；（2）TBI伴發(fā)原有胃腸道疾病；（3）受傷后超過24 h入院；（4）有凝血功能障礙和血栓類疾病者。本研究經(jīng)河北省人民醫(yī)院道德倫理委員會批準(zhǔn)通過（批號2019-03781），本研究的所有參與者均簽署書面知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 采集研究對象空腹靜脈血5 mL，采用3 000 r/min在4 ℃下離心處理10 min，取上層血清，置于-70 ℃保存?zhèn)溆谩?/p>

1.2.2 觀測內(nèi)容及方法 采用酶聯(lián)免疫吸附測定檢測病人血清DAO和D-乳酸的表達水平，具體操作步驟按照試劑盒說明書進行。急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價Ⅱ（APACHEⅡ）評分：包含慢性健康狀況、年齡、急性生理評分，評分范圍為0～71分，分?jǐn)?shù)越高，病情越重。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 22.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以表示，多組間數(shù)據(jù)比較利用單因素方差分析， 組間進一步兩兩比較采用SNK-q檢驗。Pearson相關(guān)性分析用于分析DAO與D-乳酸的相關(guān)性。利用受試者操作特征曲線（ROC曲線）評價血清DAO與D-乳酸水平對重度腦外傷合并AGI的預(yù)測價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同程度TBI病人血清中DAO和D-乳酸水平比較 本組TBI病人血DAO、D-乳酸水平隨著TBI嚴(yán)重程度的增加逐漸升高，其中，重度組高于中度組，中度組水平高于輕度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；GCS評分隨著腦損傷嚴(yán)重程度升高逐漸降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同程度腦外傷病人血清中DAO和D-乳酸水平比較/

表1 不同程度腦外傷病人血清中DAO和D-乳酸水平比較/

注：DAO為二胺氧化酶。①與重度組比較，P＜0.05。②與中度組比較，P＜0.05。

組別輕度組中度組重度組F值P值D-乳酸/（μg/L）22.53±1.71①②24.38±1.82①26.75±2.31 54.62＜0.001例數(shù)62 32 35 DAO/（mg/L）10.63±1.57①②13.89±1.96①19.25±2.71 201.79＜0.001

2.2 不同AGI分級病人的血DAO、D-乳酸、APACHEⅡ評分比較 腦外傷合并胃腸損傷病人血清中DAO、D-乳酸表達水平隨著AGI分級升高而上調(diào)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；APACHEⅡ評分隨著AGI分級升高而逐漸升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同AGI分級腦外傷病人血DAO和D-乳酸水平及APACHEⅡ評分比較/

表2 不同AGI分級腦外傷病人血DAO和D-乳酸水平及APACHEⅡ評分比較/

注：AGI為急性胃腸損傷，DAO為二胺氧化酶，APACHEⅡ評分為急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價Ⅱ。①與AGI Ⅳ級組比較，P＜0.05。②與AGI Ⅲ級組比較，P＜0.05。③與AGI Ⅱ級組比較，P＜0.05。

APACHEⅡ評分/分17.15±1.66①②③18.75±1.94①②23.65±2.86①27.71±3.15 113.40＜0.001組別Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級F值P值例數(shù)66 35 16 12 DAO/（mg/L）10.59±0.82①②③14.45±1.07①18.75±1.55①22.63±2.05 511.00＜0.001 D-乳酸/（μg/L）22.33±1.08①②③24.31±1.22①②26.85±1.33①28.09±1.48 163.10＜0.001

2.3 血清中DAO和D-乳酸表達的相關(guān)性分析Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，TBI發(fā)生AGI病人血DAO與D-乳酸呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（r=0.29，P=0.001）。

2.4 血DAO和D-乳酸水平與GCS評分及APACHEⅡ評分的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果表明，TBI發(fā)生AGI病人血DAO和D-乳酸水平與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)（P＜0.05），與GCS評分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），見表3。

表3 腦外傷合并急性胃腸損傷129例血DAO和D-乳酸水平與GCS評分及APACHEⅡ評分的相關(guān)性

2.5 血清DAO和D-乳酸水平對重度腦外傷合并AGI病人的預(yù)測價值 以輕度和中度腦外傷合并AGI病人為參考對象，采用ROC曲線評價血清DAO與D-乳酸水平對重度腦外傷合并AGI的診斷價值。結(jié)果顯示，血DAO和D-乳酸水平預(yù)測重度腦外傷合并AGI病人的截斷值是14.71 mg/L和24.76 μg/L，曲線下面積（AUC）分別為0.98［95%CI：（0.94，1.00）］、0.90［95%CI：（0.84，0.95）］，靈敏度分別為97.14%、88.57%，特異度分別為93.62%、81.91%；若二者聯(lián)合使用預(yù)測重度腦外傷合并AGI病人的AUC為0.99［95%CI：（0.96，1.00）］，靈敏度為97.14%，特異度為97.87%。

3 討論

AGI是TBI的主要并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達80%。在TBI的初始階段，急性胃黏膜和腸屏障損傷，胃腸道運動功能喪失和吸收不良是常見癥狀；這將會導(dǎo)致營養(yǎng)不良、免疫功能喪失并加劇炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)綜合征或多器官功能障礙綜合征［12-14］。因此尋找新的有效的分子標(biāo)志物預(yù)測對TBI發(fā)生AGI，給予積極防治，將有助于改善TBI病人的預(yù)后。

DAO是分子量為84 000 Da的蛋白質(zhì)，一種高活性的細胞內(nèi)酶，與腸黏膜中的核酸和蛋白質(zhì)合成密切相關(guān)。血漿DAO水平已被證明與許多疾病的發(fā)生、進展和預(yù)后有關(guān)，例如肺小細胞癌和炎癥性腸病等。DAO活性的變化還可以反映腸黏膜屏障功能的損傷和修復(fù)［15］。本研究發(fā)現(xiàn)TBI發(fā)生AGI病人血DAO水平隨著TBI病情嚴(yán)重程度增加而升高，表明DAO可反映TBI病人病情的嚴(yán)重程度。血清中DAO水平與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)，與GCS評分呈負(fù)相關(guān)，且TBI發(fā)生AGI病人血清中DAO水平隨著AGI分級增加而升高，APACHEⅡ評分也隨著AGI分級的增加逐漸升高，提示DAO水平與TBI發(fā)生AGI病人病情變化密切相關(guān)；ROC曲線結(jié)果顯示，血清DAO水平預(yù)測重度腦外傷合并AGI具有較高的靈敏度和特異度，靈敏度為97.14%，特異度為93.62%，提示血清DAO水平可用于評估重度腦外傷病人病情狀況，對預(yù)測重度腦外傷合并AGI具有重要價值。

D-乳酸在人體腸道內(nèi)由細菌產(chǎn)生［16］。研究顯示，D-乳酸在多種疾病中表達異常，可作為判斷病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)［17］。當(dāng)腸道屏障功能受損時，D-乳酸將被大量釋放至外周血，是提示腸道屏障功能受損的常見標(biāo)志物［18］。裴明毓等［19］研究表明，D-乳酸、DAO在AGI病人血清中水平升高，可作為預(yù)測重型顱腦損傷病人發(fā)生AGI的良好指標(biāo)。本研究中TBI發(fā)生AGI病人血清中D-乳酸水平隨著TBI病情嚴(yán)重程度的增加逐漸升高，提示D-乳酸可間接反映病人病情嚴(yán)重程度。D-乳酸與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)，與GCS評分呈負(fù)相關(guān)，且TBI發(fā)生AGI病人血清D-乳酸水平隨著AGI分級增加而升高，提示D-乳酸與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)；通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，DAO與D-乳酸表達水平呈明顯正相關(guān)；ROC曲線顯示，血清D-乳酸水平預(yù)測TBI病人發(fā)生AGI的AUC為0.90，靈敏度為88.57%，特異度為81.91%；血清DAO和D-乳酸水平聯(lián)合預(yù)測重度腦外傷合并AGI的AUC為0.99，靈敏度為97.14%，特異度為97.87%；表明DAO和D-乳酸二者聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測重度腦外傷合并AGI的臨床價值優(yōu)于單一指標(biāo)。

綜上所述，血清DAO和D-乳酸水平隨TBI病人病情嚴(yán)重程度的上升高而逐漸升高，DAO、D-乳酸可作為預(yù)測重度腦外傷合并AGI的生物學(xué)指標(biāo)，具有重要的臨床應(yīng)用價值。但是，本研究所取病例較少，結(jié)果存在一定局限性，尚需在后期研究中進行深入探索。