黃德碧，陸廷飛，劉億淑

（貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550001）

近年來(lái)隨著人們生活水平的提高及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，人類的平均壽命也在不斷延長(zhǎng)，但是隨之而來(lái)的慢性疾病也成了當(dāng)今醫(yī)療界面臨的一大挑戰(zhàn)，如我國(guó)因慢性疾病致死的人數(shù)占總死亡人數(shù)的85%。作為慢性疾病代表之一的更年期綜合征其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)不斷增高，預(yù)計(jì)至2025 年，全球更年期綜合征患者的數(shù)量將達(dá)到100 萬(wàn)。另外，據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，在未來(lái)的10 年內(nèi)，更年期綜合征的增長(zhǎng)率將超過(guò)10%。因此，擺在全球公共衛(wèi)生體系面前最緊迫的工作就是采取相關(guān)措施降低、遏制慢性疾病的升幅[1]。慢性疾病的防治工作體現(xiàn)在控制疾病的發(fā)生發(fā)展、延緩病程、防治并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量等多個(gè)方面?？紤]到這些方面，仝小林院士基于慢性疾病的特征，并結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)慢性疾病的病機(jī)與病證表現(xiàn)做出了如下總結(jié)：“諸病纏綿，入絡(luò)累臟，皆屬于慢”[2]。男性更年期綜合征（LOH）即男性步入中年以后，機(jī)體慢慢衰老，內(nèi)分泌機(jī)能下降，性激素調(diào)節(jié)失調(diào)，由此引發(fā)若干以生殖生理與自主神經(jīng)功能失調(diào)為主要表現(xiàn)的疾病[3]。臨床以心悸、失眠多夢(mèng)、眩暈耳鳴、記憶力減退、面色潮紅、汗出、情緒低落或性情急躁易怒、性欲減退等表現(xiàn)多見(jiàn)。對(duì)于LOH，中醫(yī)藥不管是在預(yù)防、改善癥狀還是治療方面，都有著堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)和豐富的經(jīng)驗(yàn)，在臨床上取得了滿意的療效[4]。LOH屬中醫(yī)學(xué)中“郁證”“虛勞”“不寐”“眩暈”“心悸”“陽(yáng)痿”等范疇[5]。據(jù)《千金翼方》（孫思邈著）中的相關(guān)描寫(xiě)可知，人年齡超過(guò)50 歲之后，陽(yáng)氣漸衰，食欲無(wú)味，睡眠不佳?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·上古天真論》中也提及隨著年齡的增長(zhǎng)，人體機(jī)能日漸衰退。處于“六八”～“八八”年齡段的男性，腎內(nèi)所藏精氣不足，使得腎陰或腎陽(yáng)偏勝，故LOH 的總病機(jī)為陰陽(yáng)失和[6]?？傮w而言，LOH 是含神經(jīng)、消化與呼吸等在內(nèi)的機(jī)體八大系統(tǒng)的不適表現(xiàn)。中醫(yī)古籍中沒(méi)有“男性更年期綜合征”的相關(guān)記載，而與本病相關(guān)的癥狀及體征卻有很多的記載。男性隨著年齡的增長(zhǎng)，腎精由盛到衰，臟腑機(jī)能減退，氣血陰陽(yáng)失和，形成了男性更年期的病理基礎(chǔ)[7]。LOH 的發(fā)生與脾、腎、肝存在緊密聯(lián)系，可出現(xiàn)熱、虛、濕、郁等諸多變化。本文介紹了LOH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，總結(jié)了劉億淑教授運(yùn)用健脾祛濕法治療本病的經(jīng)驗(yàn)，并附醫(yī)案一則，供大家參考。

1 LOH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)LOH 的診斷還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，一般使用癥狀評(píng)分量表與睪酮水平來(lái)診斷[8]。癥狀評(píng)分量表借鑒《自我評(píng)分量表》（伊斯坦布爾Bosphorus大學(xué)心理學(xué)系確立）[9]，對(duì)象為處在45 ～65 歲年齡段的男性，涉及下述4 組癥狀：（1）體能癥狀：骨關(guān)節(jié)痛、乏力、睡眠不良與食欲下降；（2）血管舒縮癥狀：心悸、出汗與潮熱；（3）精神心理癥狀：對(duì)以往感興趣的事物不再感興趣，記憶力下降、煩躁易怒、無(wú)緣由的恐慌、無(wú)法集中注意力；（4）性功能下降癥狀：性交失敗，對(duì)性生活感興趣但性交時(shí)無(wú)法勃起，性感的事情對(duì)自身無(wú)吸引力，夜間無(wú)自發(fā)性勃起。上述各項(xiàng)癥狀皆由4 級(jí)構(gòu)成：“多數(shù)時(shí)間有”“半數(shù)時(shí)間有”“少數(shù)時(shí)間有”“沒(méi)有”，對(duì)應(yīng)的評(píng)分依次為3 分、2 分、1 分、0 分。LOH 確診的標(biāo)準(zhǔn)為：體能癥狀聯(lián)合血管舒縮癥狀為5 分及以上，或精神心理癥狀為4 分及以上，或性功能下降癥狀為8 分及以上。對(duì)于睪酮水平，指南的界定是總睪酮水平8 ～12 nmol/L，為接近最低正常水平。在已有的基礎(chǔ)上，性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）水平異常者需行游離睪酮檢測(cè)[10]，以便更精準(zhǔn)、多靶點(diǎn)地診斷LOH。診斷性睪酮補(bǔ)充治療也可以作為L(zhǎng)OH的輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)。研究證實(shí)，睪酮替代治療不僅可以顯著增加瘦人體重，而且能在保持體重不變的情況下使脂肪含量明顯降低[11]。一些研究證明睪酮替代療法能使健康中老年男性的握力增加，而另一些研究結(jié)果卻相反。從當(dāng)前的研究數(shù)據(jù)來(lái)看，補(bǔ)充睪酮可在一定程度上增加男性下肢的肌肉力量[12-20]，但僅有少數(shù)研究證明睪酮對(duì)身體機(jī)能的改善效果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[13-15]。而在睪酮替代療法的禁忌證中，以前列腺癌（PCa）、心血管疾?。–VD）為主[15-20]。其他禁忌證有前列腺特異性抗原（PSA）＞4 ng/mL、紅細(xì)胞比容＞50%、良性前列腺增生引起下尿路癥狀、無(wú)法控制的充血性心力衰竭和睡眠呼吸暫停[15]。

2 健脾祛濕法治療LOH 的機(jī)理

孫思邈云：“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾?！逼⒛I是一個(gè)互補(bǔ)互助關(guān)系。“后天之本脾胃為滋血之源、先天之本腎為安血之室”。對(duì)于LOH 來(lái)說(shuō)，后天損傷是主要因素，但腎陽(yáng)氣推動(dòng)不足也是其中的重要因素。因此，治療LOH 的第一要義就是顧護(hù)脾胃。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，五行以土為中心，中氣如軸，四維如輪，運(yùn)中土以溉四旁，故運(yùn)用健脾祛濕法治療LOH 是可行的，其代表方為參苓白術(shù)散（出自《太平惠民和劑局方》）。此方由蓮子肉、山藥、薏苡仁、白術(shù)、砂仁、炒甘草、桔梗、人參、白茯苓、白扁豆組成，主要治療傷寒咳、噫氣、脾胃虛弱、嘔吐泄瀉、飲食不進(jìn)、心慌氣喘、中滿痞噎、多困少力等。參苓白術(shù)散由四君子湯加味組成，四君子湯可補(bǔ)氣健脾，加白扁豆、山藥、薏苡仁、蓮子肉以補(bǔ)脾滲濕止瀉，加砂仁以行氣化濕醒脾，加桔梗以宣肺開(kāi)氣，借肺之布津而養(yǎng)全身，由此，可大大加強(qiáng)四君子湯的補(bǔ)益作用，達(dá)健脾滲濕、行氣和胃之效。由于脘腹諸病因脾虛濕滯所致者甚多，如脾胃虛弱，運(yùn)化無(wú)力，濕自內(nèi)生，可見(jiàn)納食減少，或吐或?yàn)a；飲食減少，久則營(yíng)養(yǎng)缺乏，形體消瘦、脈象虛緩；濕滯氣機(jī)，故見(jiàn)胸脘痞悶；氣滯水停，則面身浮腫。脾胃病患者用參苓白術(shù)散治療最為適宜，可補(bǔ)虛、除濕、行氣、調(diào)滯。此外，本方能補(bǔ)肺、理氣化痰，適用于脾肺兩虛、食少便溏之證，暗合“培土生金”之意，臨床運(yùn)用常收卓效。此外，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》云：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精；脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢(mèng)交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之”?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》云：“虛勞里急諸不足，黃芪建中湯主之?！逼⒏文I同血同源，故可通過(guò)補(bǔ)腎、健脾祛濕法治療LOH。

3 典型案例

患者李某，男，65 歲，2021 年3 月11 日初診。因“入睡困難、多夢(mèng)伴心悸1+月”就診，入院癥見(jiàn)：入睡困難、多夢(mèng)，伴心悸，呈間歇性發(fā)作，口干，情緒低落、焦慮不安，無(wú)胸痛、心前區(qū)壓榨感，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)發(fā)熱畏寒等癥，飲食欠佳，大便溏，小便調(diào)；脈滑數(shù)，舌紅且苔黃膩。輔助檢查：（1）性激素：游離睪酮、血清雌二醇（E2）、促黃體生成素（LH）、促卵泡生成素（FSH）、泌乳素（PRL）、睪酮分別為7.3 ng/mL、49 pg/mL、13 mIU/mL、45 mIU/mL、4 ng/mL、5.4 ng/mL；（2）動(dòng)態(tài)心電圖：未見(jiàn)明顯異常。中醫(yī)診斷：不寐（脾虛濕熱證）；西醫(yī)診斷：LOH。治法：滋陰清熱、健脾除濕。所用方劑為“參苓白術(shù)散”化裁：南沙參20 g，炒白術(shù)、薏苡仁各15 g，墨旱蓮、茯苓、酒女貞子、炒白扁豆、蘆根、桔梗、丹參、陳皮、薤白、石菖蒲各12 g，炒蒼術(shù)9 g，黃芪30 g，龍骨（先煎）、牡蠣各20 g，桂枝10 g，甘草6 g。水煎服，共7 劑，每日一劑（分兩次服用）。二診：約一周后，患者訴服藥后入睡困難稍改善，仍感多夢(mèng)，大便漸成形，情緒較前改善，心悸減輕，故仍守上方加淡竹葉6 g 以加強(qiáng)清熱除煩之功。共7 劑，煎服法同前。三診：約兩周后，患者訴癥狀基本消失、全身輕松，入睡困難、多夢(mèng)較前好轉(zhuǎn)，飲食改善，在二診方的基礎(chǔ)上加熟地黃20 g、山茱萸12 g 以滋陰補(bǔ)腎，共14 劑，煎服法同前。兩個(gè)月后電話隨訪，患者睡眠基本正常。

按：該患者年老，腎精漸衰，真陽(yáng)無(wú)焰，不能溫運(yùn)脾土，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)聚，加之久居貴州濕地，郁久化熱，濕熱內(nèi)生，故舌苔見(jiàn)一派濕熱之象；脾虛為本，濕熱為標(biāo)，治當(dāng)健脾化濕，故用參苓白術(shù)散化裁健脾助運(yùn)，脾健則濕熱自除，氣血漸生，腎氣得充。劉億淑教授在臨證時(shí)強(qiáng)調(diào)中醫(yī)是治病的人，而不是治人的病，要辨人與辨病相結(jié)合。脾胃病均與中焦氣化無(wú)力、氣機(jī)郁滯、陰陽(yáng)失調(diào)有關(guān)，其治療在補(bǔ)足中焦之氣的基礎(chǔ)上要注重調(diào)節(jié)陰陽(yáng)、氣機(jī)，氣機(jī)順暢則樞機(jī)自利。劉億淑教授認(rèn)為，在肝病、脾胃病等疾病的治療中，應(yīng)始終秉持“陰陽(yáng)相得，乃克其形”的原則，并遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中“生于本，本于陰陽(yáng)”“治病求本”的理念，強(qiáng)調(diào)“謹(jǐn)守病機(jī)”“審證求因”，這樣才能“無(wú)失氣宜”。對(duì)于方藥的運(yùn)用，劉億淑教授強(qiáng)調(diào)只有領(lǐng)會(huì)其精髓，才能與脈和同，要將各方藥熟記于心，臨床多加思考，才能形成自己的一套用藥方法。

4 結(jié)語(yǔ)

LOH 的主要病機(jī)為腎陰不足，陽(yáng)不勝其陰，不能推動(dòng)脾胃運(yùn)化，最終導(dǎo)致脾胃虛弱，出現(xiàn)一系列癥狀。因腎為元?dú)庵?，先天之本，主蒸騰氣化，而脾胃處于中焦，為氣血生化之源，在氣機(jī)升降中發(fā)揮樞紐的角色，又因脾、胃各主升清、通降，若脾虛無(wú)法正常健運(yùn)，則胃無(wú)法正常受納，郁久可化濕化熱，導(dǎo)致脾胃氣機(jī)失調(diào)，陰陽(yáng)失交。同時(shí)，“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，故需肝脾腎同調(diào)。劉億淑教授強(qiáng)調(diào)治病求本，標(biāo)本兼顧，以達(dá)“多靶點(diǎn)”。遣方用藥時(shí)以滋陰補(bǔ)腎、益氣健脾藥物為君，配伍祛濕、理氣和肝之藥為臣，使中焦氣機(jī)通暢，一升一降，恢復(fù)脾胃交通樞紐之職，“陰陽(yáng)相得，氣機(jī)通暢”，則心悸、失眠等癥自解。通過(guò)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，劉億淑教授最終總結(jié)出，在參苓白術(shù)散的基礎(chǔ)上加減用藥治療LOH可取得較好的療效，值得臨床推廣與運(yùn)用。