周天陽，劉 峰，安俊英

（北京聯(lián)合大學特殊教育學院，北京 100075）

急性腰扭傷是指腰骶、骶髂及腰背兩側(cè)的肌肉、筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊及滑膜等組織因過度牽拉而出現(xiàn)急性損傷，從而引起腰部疼痛及活動功能障礙的一種病癥。此病多發(fā)于青壯年體力勞動者群體[1-2]。此病引起的劇烈腰痛和活動受限會對患者的生活造成較大影響。若治療及時，方法運用恰當，可取得顯著療效。若治療不當，可致?lián)p傷加重，進而轉(zhuǎn)變?yōu)槁匝?。本文主要是分析不同推拿思路治療急性腰扭傷的研究進展。

1 急性腰扭傷的發(fā)病機制

急性腰扭傷俗稱“閃腰岔氣”?！督饏T翼》中說：“瘀血腰痛者，閃挫及強力舉重得之。蓋腰者，一身之要，屈伸俯仰，無不由之，若一有損傷，則血脈凝澀，經(jīng)絡壅滯，令人卒痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，其脈澀，日輕夜重者是也”。急性腰扭傷多因跌仆閃挫等原因?qū)е職鉁?，腰部?jīng)脈受損，不通則痛。筋與骨相互聯(lián)系，相互影響。《靈樞·經(jīng)脈》中有“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”的描述，明確指出了筋骨互根互用的動態(tài)平衡關(guān)系。邵宣等[3]認為急性腰扭傷的發(fā)病部位主要為腰骶部軟組織或腰椎后關(guān)節(jié)。有研究者認為治療前需要明確腰部扭傷發(fā)病部位是在腰部肌肉、筋膜、韌帶等軟組織處，還是在腰部椎間關(guān)節(jié)、腰骶及骶髂關(guān)節(jié)等處[4]。這是因為，需要根據(jù)損傷組織選擇治療方法。

2 急性腰扭傷的推拿治療

推拿是臨床治療急性腰扭傷的首選治療方案之一?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》指出：“因跌仆閃失, 以致骨縫開錯, 氣血郁滯, 為腫為痛, 宜用按摩法……”。于天源認為，腰痛的病位多在肉、筋、骨，對此病患者進行推拿治療前應先進行傷科辨證，以便合理選擇治療手法[5]。根據(jù)治療的目的，推拿手法可分為理筋手法和正骨手法。筆者在CNKI 檢索推拿治療急性腰扭傷的文獻，并將其分為理筋手法、正骨手法以及理筋結(jié)合正骨手法三部分分別論述。

2.1 理筋手法

推拿理筋手法可通過手法的機械刺激作用于損傷處的筋肉或經(jīng)絡循行處來起到改善肌緊張和緩解疼痛的功效。不同手法在作用上有所差異，如滾法、揉法較輕柔，可改善血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣；點按法、彈撥法較重，可調(diào)和氣血，提高痛閾；推法、擦法可溫經(jīng)通絡，活血散瘀[6]。在治療時往往是多種手法配合使用。寶明明[7]在進行常規(guī)腰部推拿的基礎上為急性腰扭傷患者應用掌拍法進行治療（拍打患側(cè)委中穴，直至該處皮膚呈潮紅色）。結(jié)果顯示，總有效率為93.75%，顯著高于對照組。有研究指出，委中穴為足太陽膀胱經(jīng)的合穴，為經(jīng)氣匯合之處，掌拍此處可通經(jīng)氣、化瘀滯。耿文東[8]在進行傳統(tǒng)推拿的基礎上對急性腰扭傷患者進行拇指重力點按承山穴治療，同時囑患者屈髖屈膝后緩慢伸直腰部。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療效果較好，疼痛緩解情況明顯優(yōu)于對照組。有研究指出，點按膀胱經(jīng)的承山穴可疏通氣血，提高痛閾，達到“通則不痛”的目的。郭銀豐[9]通過實驗發(fā)現(xiàn)點按法可通過減輕局部炎癥來緩解疼痛和損傷機體的應激反應，并證實點按法可以用于急性軟組織損傷的即刻治療。李詠梅[10]在治療急性腰扭傷時先用3 指點按貫脊穴和拇指點按至陰穴交替施治后，再在腰部痛點及周圍用輕柔手法放松腰肌，結(jié)果顯示總有效率為93.6%。貫脊穴與至陰穴之經(jīng)循行于腰背部，點按上述二穴可達到活血祛瘀、止痛的目的。苗靜[11]在進行溫針灸治療的基礎上對急性腰扭傷患者進行點按支溝、腎俞、環(huán)跳、委中、陽陵泉等穴的治療。結(jié)果顯示，患者血清炎性因子水平降低的幅度和腰椎活動度改善的效果均優(yōu)于對照組。有學者通過實驗證明，損傷早期大強度推拿治療對損傷恢復無促進作用，且易造成肌纖維繼發(fā)損傷，而早期小強度推拿治療可促進損傷的恢復[12]。王仁燦[13]在急性腰扭傷的早期治療中應用以點按、彈撥足太陽膀胱經(jīng)遠端腧穴為主，配合痛處局部輕柔滾法的治療，療效滿意。李曉明[14]認為按揉手三里穴具有溫經(jīng)散寒、通絡止痛的效果。因此，在治療急性腰扭傷時使用拇指按揉患者的健側(cè)手三里穴，囑其活動受傷的腰部，并配合膀胱經(jīng)點穴與壓痛點周圍滾法、揉法進行治療，療效理想。沈森[15]在研究中指出，與傳統(tǒng)推拿手法相比，指推法治療氣滯血瘀型急性腰痛病的療效更好，可在短期內(nèi)緩解患者的疼痛，改善其腰部功能。有研究指出，下肢內(nèi)側(cè)是足三陰經(jīng)循行的路線，通過強刺激此部位可以激發(fā)身體氣血的調(diào)節(jié)功能，達到活血、化瘀、止痛的目的。向雄[16]報道，用輕柔的掌揉法、滾法在腰背損傷部位實施推拿后，以拇指與其余四指相對用力開“白虎鎖”，開鎖結(jié)束后運用揉法進行放松，其療效優(yōu)于尼美舒利膠囊口服治療。方海林[17]以拇指及示指觸及股內(nèi)收肌，依次從坐骨支下方對痙攣的股內(nèi)收肌進行彈撥治療，治愈率為60.6%，總有效率為93.9%。腰大肌位于腰椎前方，為脊柱強有力的屈肌。當腰部突然活動受力不均時，可導致腰大肌的損傷，若只在腰部進行推拿治療，往往很難取得滿意的療效。此時應采用滲透的手法作用于腹部深處，以緩解腰大肌的痙攣（從而可間接緩解腰背部軟組織的疼痛）。閆博[18]先用掌揉、推法作用于全腹，并于痛點處施以旋轉(zhuǎn)推按法。最后用三指于腹部痛點處隨患者呼吸施力向下按壓數(shù)次，結(jié)束治療。結(jié)果顯示總有效率為90.0%。此類手法可降低異常增高的腹內(nèi)壓，并可間接解除腰背部肌群的痙攣。李宗洋等[19]在腹部推拿的基礎上加以拿揉、搓擦下肢內(nèi)側(cè)，并點按膽經(jīng)腧穴。結(jié)果顯示，患者的療效明顯高于使用中藥封包治療的對照組。

綜上所述，理筋手法具有減輕炎癥反應，促進水腫、瘀血的消散，通絡止痛以及通過緩解肌痙攣恢復腰腹肌肉平衡的作用。急性腰扭傷時會出現(xiàn)疼痛、腫脹等瘀血阻絡的表現(xiàn)。通過使用較重手法循經(jīng)遠治，可調(diào)理氣機，通絡止痛。配合局部輕柔手法可達到活血化瘀、緩解痙攣的目的。脊柱前的腰大肌、腹肌等軟組織對腰部的平衡起著重要作用。腰大肌的損傷往往易被忽略。通過放松腹肌和腰大肌可降低腹內(nèi)壓，同時可間接緩解腰背部肌肉的痙攣。治療時對損傷部位進行精確診斷，并采取針對性治療可取得較好的療效。

2.2 正骨手法

正骨手法是通過推拿使錯縫的關(guān)節(jié)或嵌頓的滑膜恢復其正常解剖位置的治療手法。常用的手法主要為扳法、搖法等。急性腰扭傷患者的表現(xiàn)以腰骶部小關(guān)節(jié)錯位、滑膜嵌頓多見。當小關(guān)節(jié)未整復時，損傷處的肌群處于痙攣狀態(tài)，單純理筋手法往往不能解決根本問題，而且過度的理筋推拿易造成局部組織進一步損傷[20]。使用正骨手法可糾正關(guān)節(jié)錯位，解除滑膜嵌頓。原理為正骨手法可調(diào)整椎體同一節(jié)段的前后、左右軸向位移和不同節(jié)段的成角位移[21]。李樹彬[22]在治療急性腰扭傷時，用側(cè)臥骶髂關(guān)節(jié)錯位矯正法整復腰骶部小關(guān)節(jié)和仰臥壓肘胸椎矯正法整復胸腰結(jié)合處的小關(guān)節(jié)。結(jié)果顯示總有效率為100%。高長明等[23]采用改良臥位單人定點復位法治療急性腰扭傷的結(jié)果顯示，治療后，患者的VAS 評分、ODI 評分均明顯低于治療前。高長明等認為在被壓迫組織未出現(xiàn)炎癥和水腫之前盡早治療往往會起到立竿見影的效果。吳勝利[24]采用側(cè)臥旋轉(zhuǎn)復位法治療急性腰扭傷的結(jié)果顯示，在腰扭傷后36 h 內(nèi)就診者復位成功率為93.6%，36 h ～7 d 就診者復位成功率為56%，7 d 后就診者復位成功率為18.2%。說明急性腰扭傷患者復位越早，成功率越高，療效越好。對于以小關(guān)節(jié)紊亂為主要表現(xiàn)的急性腰扭傷患者，使用正骨手法糾正其椎骨的錯縫可起到良好療效，且盡早治療效果更佳。但單純使用正骨手法治療急性腰扭傷的臨床報道較少，其安全性有待驗證。

2.3 理筋結(jié)合正骨治療

筋骨的動態(tài)平衡是維持脊柱功能正常的基礎，筋傷可引起骨損，骨損可傷及筋。腰椎局部力學失衡是引起急性腰扭傷筋骨平衡失調(diào)的重要發(fā)病機制[25]。治療急性腰扭傷時，應遵循“筋骨并重，以筋為先”的治療理論[26]。有研究指出，在治療急性腰扭傷時應先理筋后正骨，從而實現(xiàn)骨正筋柔。王民政等[27]先用理筋手法放松急性腰扭傷患者腰背部的肌肉，然后用一手拇指按壓配合微抖痛點。待患者肌肉徹底松解后，囑其側(cè)臥施斜扳手法治療。結(jié)果顯示，患者的療效明顯優(yōu)于對照組（接受牽引治療）。郭程湘[28]治療急性腰扭傷的方法是：先用輕柔手法放松傷處并點按環(huán)跳、委中、承筋、承山等穴，然后將一手的第2、3 指的中節(jié)背側(cè)分別貼于腰椎兩側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，輕按3 次后重按1 次。該手法可調(diào)整雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，還可用于點按雙側(cè)華佗夾脊穴，起到點穴治療的作用，故尤其適用于治療因腰椎滑膜嵌頓引起的急性腰扭傷。陳新[29]在治療急性腰扭傷時以活絡油為介質(zhì)通過點、揉打開人體脈絡通道，然后用揉、推、按法放松腰背部，從上而下，由淺層筋膜直達深層肌肉；最后采取斜扳法與抱膝滾腰法復位。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，此法的止痛效果明顯優(yōu)于使用布洛芬。周雷鳴[30]將腰扭傷患者分為單純推拿組和聯(lián)合治療組，并分別進行單純推拿治療和推拿聯(lián)合腰椎定點斜扳法治療。結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組患者的治療總有效率和疼痛緩解程度顯著優(yōu)于單純推拿組。趙明宇等[31]用摩腹、按提腰大肌、點按腹部諸穴等手法配合腰椎斜扳法治療急性腰扭傷。結(jié)果顯示，患者治療的總有效率為100%，顯著高于對照組（給予單純斜扳法治療）的68.8%?？梢姡斫钍址ㄅc正骨手法聯(lián)合使用的效果優(yōu)于兩者單獨使用。許多醫(yī)師認為傳統(tǒng)斜扳手法旋轉(zhuǎn)合力的中心很難準確作用到病變椎體，也不易掌控力度，它是對腰椎突然施加旋轉(zhuǎn)負荷，因此很容易造成非調(diào)整節(jié)段的扭力損傷[32]。有醫(yī)師對傳統(tǒng)斜扳手法進行了改良。李秀彬[33]在治療急性腰扭傷時先按揉委中和輕揉傷處周圍，然后行改良斜扳法復位，最后施擦法治療。結(jié)果顯示，治療后患者的Osestry 功能障礙指數(shù)及治療有效率均優(yōu)于口服扶他林緩釋片治療。另有學者指出，用馮氏脊柱定點旋轉(zhuǎn)復位手法[32]、腰部提拿復位法[34]、三維整肌正脊手法[35]治療急性腰扭傷的療效顯著，且均可通過對照試驗證明其療效優(yōu)于傳統(tǒng)腰椎斜扳法。改良后的斜扳手法具有消除患者緊張、提高手法成功率等作用，通過正骨時精確定位可提高復位效果。牟新[36]認為，可通過前屈或后伸受限情況來區(qū)分急性腰扭傷是肌肉損傷型還是小關(guān)節(jié)錯縫型。其將急性腰扭傷患者分為肌肉治療組和關(guān)節(jié)矯正組分別進行推拿治療。結(jié)果顯示，后者的療效優(yōu)于前者。說明相較于治療肌肉損傷型急性腰扭傷，推拿療法更加適用于治療小關(guān)節(jié)錯縫型急性腰扭傷。謝輝等[37]通過空白對照實驗證明肌肉推拿可明顯促進骨骼肌損傷的修復，但過程需要數(shù)天。陳京明等[38]認為軟組織損傷型急性腰扭傷的壓痛點多在一側(cè)腰肌，脊柱正中常無明顯壓痛，治療時應以通經(jīng)理筋手法為主。而關(guān)節(jié)錯位型以脊柱活動受限更為突出，壓痛點多局限于腰椎關(guān)節(jié)處，治療時應以扳法、搖法為主。許多醫(yī)家治療急性腰扭傷時都會采用理筋結(jié)合正骨手法。由于筋骨緊密相連，因此急性腰扭傷后除了可能會出現(xiàn)腰部不同程度的骨錯縫外，還常伴有腰肌痙攣、疼痛等筋出槽的癥狀。施以理筋手法配合精確的正骨手法往往療效顯著。

3 討論

推拿治療對急性腰扭傷的療效顯著，且易被患者接受。臨床治療此病時應及時予以手法干預，以防止形成慢性腰痛。有研究指出，急性腰扭傷可分為小關(guān)節(jié)錯縫型和軟組織損傷型。前者錯位的小關(guān)節(jié)未經(jīng)整復，受傷肌群處于痙攣狀態(tài)，治療時應先使用理筋手法通絡止痛、解除腰肌痙攣，之后再配合精確的腰椎定點復位手法治療，可起到明顯療效。后者的局部軟組織滲血、炎性水腫更明顯。立即使用正骨手法無法修復損傷的軟組織，過度或不當?shù)木植堪茨赡軙又厮[與疼痛。因而手法操作上應考慮以下肢循經(jīng)取穴治療為主，損傷局部則采取清揉手法治療。同時可配合針灸、藥物治療以加快損傷的修復，避免水腫加重。待急性期過后再考慮正骨治療。許多臨床工作者在治療時常采用固定的推拿套路，并未考慮患者損傷的部位和類型，也未選擇針對性的治療方法。因此也容易導致治療效果不理想，甚至造成意外的出現(xiàn)[39]。而正確、合理的手法治療可降低此類風險。但臨床推拿手法的使用更多的是依賴醫(yī)生的經(jīng)驗和感覺。這也導致了許多醫(yī)生用同樣的手法治療相同疾病時往往會出現(xiàn)治療效果差異較大的現(xiàn)象。另外，在治療時如何選穴療效更佳仍存在一定的爭議。不同扳法治療效果之間存在多大差異也尚未完全證實。近年來，有學者利用生物力學方法分析探討推拿手法的作用及相關(guān)操作的具體標準，取得了一定的成果。筆者認為，今后可在此基礎上進行進一步的研究，力求尋找到安全且高效的推拿方法。