周天陽，劉 峰，安俊英

（北京聯(lián)合大學特殊教育學院，北京 100075）

急性腰扭傷是指腰骶、骶髂及腰背兩側的肌肉、筋膜、韌帶、關節(jié)囊及滑膜等組織因過度牽拉而出現(xiàn)急性損傷，從而引起腰部疼痛及活動功能障礙的一種病癥。此病多發(fā)于青壯年體力勞動者群體[1-2]。此病引起的劇烈腰痛和活動受限會對患者的生活造成較大影響。若治療及時，方法運用恰當，可取得顯著療效。若治療不當，可致?lián)p傷加重，進而轉變?yōu)槁匝础１疚闹饕欠治霾煌颇盟悸分委熂毙匝难芯窟M展。

1 急性腰扭傷的發(fā)病機制

急性腰扭傷俗稱“閃腰岔氣”?！督饏T翼》中說：“瘀血腰痛者，閃挫及強力舉重得之。蓋腰者，一身之要，屈伸俯仰，無不由之，若一有損傷，則血脈凝澀，經絡壅滯，令人卒痛不能轉側，其脈澀，日輕夜重者是也”。急性腰扭傷多因跌仆閃挫等原因導致氣滯血瘀，腰部經脈受損，不通則痛。筋與骨相互聯(lián)系，相互影響?！鹅`樞·經脈》中有“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”的描述，明確指出了筋骨互根互用的動態(tài)平衡關系。邵宣等[3]認為急性腰扭傷的發(fā)病部位主要為腰骶部軟組織或腰椎后關節(jié)。有研究者認為治療前需要明確腰部扭傷發(fā)病部位是在腰部肌肉、筋膜、韌帶等軟組織處，還是在腰部椎間關節(jié)、腰骶及骶髂關節(jié)等處[4]。這是因為，需要根據(jù)損傷組織選擇治療方法。

2 急性腰扭傷的推拿治療

推拿是臨床治療急性腰扭傷的首選治療方案之一?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》指出：“因跌仆閃失, 以致骨縫開錯, 氣血郁滯, 為腫為痛, 宜用按摩法……”。于天源認為，腰痛的病位多在肉、筋、骨，對此病患者進行推拿治療前應先進行傷科辨證，以便合理選擇治療手法[5]。根據(jù)治療的目的，推拿手法可分為理筋手法和正骨手法。筆者在CNKI 檢索推拿治療急性腰扭傷的文獻，并將其分為理筋手法、正骨手法以及理筋結合正骨手法三部分分別論述。

2.1 理筋手法

推拿理筋手法可通過手法的機械刺激作用于損傷處的筋肉或經絡循行處來起到改善肌緊張和緩解疼痛的功效。不同手法在作用上有所差異，如滾法、揉法較輕柔，可改善血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣；點按法、彈撥法較重，可調和氣血，提高痛閾；推法、擦法可溫經通絡，活血散瘀[6]。在治療時往往是多種手法配合使用。寶明明[7]在進行常規(guī)腰部推拿的基礎上為急性腰扭傷患者應用掌拍法進行治療（拍打患側委中穴，直至該處皮膚呈潮紅色）。結果顯示，總有效率為93.75%，顯著高于對照組。有研究指出，委中穴為足太陽膀胱經的合穴，為經氣匯合之處，掌拍此處可通經氣、化瘀滯。耿文東[8]在進行傳統(tǒng)推拿的基礎上對急性腰扭傷患者進行拇指重力點按承山穴治療，同時囑患者屈髖屈膝后緩慢伸直腰部。結果發(fā)現(xiàn)治療效果較好，疼痛緩解情況明顯優(yōu)于對照組。有研究指出，點按膀胱經的承山穴可疏通氣血，提高痛閾，達到“通則不痛”的目的。郭銀豐[9]通過實驗發(fā)現(xiàn)點按法可通過減輕局部炎癥來緩解疼痛和損傷機體的應激反應，并證實點按法可以用于急性軟組織損傷的即刻治療。李詠梅[10]在治療急性腰扭傷時先用3 指點按貫脊穴和拇指點按至陰穴交替施治后，再在腰部痛點及周圍用輕柔手法放松腰肌，結果顯示總有效率為93.6%。貫脊穴與至陰穴之經循行于腰背部，點按上述二穴可達到活血祛瘀、止痛的目的。苗靜[11]在進行溫針灸治療的基礎上對急性腰扭傷患者進行點按支溝、腎俞、環(huán)跳、委中、陽陵泉等穴的治療。結果顯示，患者血清炎性因子水平降低的幅度和腰椎活動度改善的效果均優(yōu)于對照組。有學者通過實驗證明，損傷早期大強度推拿治療對損傷恢復無促進作用，且易造成肌纖維繼發(fā)損傷，而早期小強度推拿治療可促進損傷的恢復[12]。王仁燦[13]在急性腰扭傷的早期治療中應用以點按、彈撥足太陽膀胱經遠端腧穴為主，配合痛處局部輕柔滾法的治療，療效滿意。李曉明[14]認為按揉手三里穴具有溫經散寒、通絡止痛的效果。因此，在治療急性腰扭傷時使用拇指按揉患者的健側手三里穴，囑其活動受傷的腰部，并配合膀胱經點穴與壓痛點周圍滾法、揉法進行治療，療效理想。沈森[15]在研究中指出，與傳統(tǒng)推拿手法相比，指推法治療氣滯血瘀型急性腰痛病的療效更好，可在短期內緩解患者的疼痛，改善其腰部功能。有研究指出，下肢內側是足三陰經循行的路線，通過強刺激此部位可以激發(fā)身體氣血的調節(jié)功能，達到活血、化瘀、止痛的目的。向雄[16]報道，用輕柔的掌揉法、滾法在腰背損傷部位實施推拿后，以拇指與其余四指相對用力開“白虎鎖”，開鎖結束后運用揉法進行放松，其療效優(yōu)于尼美舒利膠囊口服治療。方海林[17]以拇指及示指觸及股內收肌，依次從坐骨支下方對痙攣的股內收肌進行彈撥治療，治愈率為60.6%，總有效率為93.9%。腰大肌位于腰椎前方，為脊柱強有力的屈肌。當腰部突然活動受力不均時，可導致腰大肌的損傷，若只在腰部進行推拿治療，往往很難取得滿意的療效。此時應采用滲透的手法作用于腹部深處，以緩解腰大肌的痙攣（從而可間接緩解腰背部軟組織的疼痛）。閆博[18]先用掌揉、推法作用于全腹，并于痛點處施以旋轉推按法。最后用三指于腹部痛點處隨患者呼吸施力向下按壓數(shù)次，結束治療。結果顯示總有效率為90.0%。此類手法可降低異常增高的腹內壓，并可間接解除腰背部肌群的痙攣。李宗洋等[19]在腹部推拿的基礎上加以拿揉、搓擦下肢內側，并點按膽經腧穴。結果顯示，患者的療效明顯高于使用中藥封包治療的對照組。

綜上所述，理筋手法具有減輕炎癥反應，促進水腫、瘀血的消散，通絡止痛以及通過緩解肌痙攣恢復腰腹肌肉平衡的作用。急性腰扭傷時會出現(xiàn)疼痛、腫脹等瘀血阻絡的表現(xiàn)。通過使用較重手法循經遠治，可調理氣機，通絡止痛。配合局部輕柔手法可達到活血化瘀、緩解痙攣的目的。脊柱前的腰大肌、腹肌等軟組織對腰部的平衡起著重要作用。腰大肌的損傷往往易被忽略。通過放松腹肌和腰大肌可降低腹內壓，同時可間接緩解腰背部肌肉的痙攣。治療時對損傷部位進行精確診斷，并采取針對性治療可取得較好的療效。

2.2 正骨手法

正骨手法是通過推拿使錯縫的關節(jié)或嵌頓的滑膜恢復其正常解剖位置的治療手法。常用的手法主要為扳法、搖法等。急性腰扭傷患者的表現(xiàn)以腰骶部小關節(jié)錯位、滑膜嵌頓多見。當小關節(jié)未整復時，損傷處的肌群處于痙攣狀態(tài)，單純理筋手法往往不能解決根本問題，而且過度的理筋推拿易造成局部組織進一步損傷[20]。使用正骨手法可糾正關節(jié)錯位，解除滑膜嵌頓。原理為正骨手法可調整椎體同一節(jié)段的前后、左右軸向位移和不同節(jié)段的成角位移[21]。李樹彬[22]在治療急性腰扭傷時，用側臥骶髂關節(jié)錯位矯正法整復腰骶部小關節(jié)和仰臥壓肘胸椎矯正法整復胸腰結合處的小關節(jié)。結果顯示總有效率為100%。高長明等[23]采用改良臥位單人定點復位法治療急性腰扭傷的結果顯示，治療后，患者的VAS 評分、ODI 評分均明顯低于治療前。高長明等認為在被壓迫組織未出現(xiàn)炎癥和水腫之前盡早治療往往會起到立竿見影的效果。吳勝利[24]采用側臥旋轉復位法治療急性腰扭傷的結果顯示，在腰扭傷后36 h 內就診者復位成功率為93.6%，36 h ～7 d 就診者復位成功率為56%，7 d 后就診者復位成功率為18.2%。說明急性腰扭傷患者復位越早，成功率越高，療效越好。對于以小關節(jié)紊亂為主要表現(xiàn)的急性腰扭傷患者，使用正骨手法糾正其椎骨的錯縫可起到良好療效，且盡早治療效果更佳。但單純使用正骨手法治療急性腰扭傷的臨床報道較少，其安全性有待驗證。

2.3 理筋結合正骨治療

筋骨的動態(tài)平衡是維持脊柱功能正常的基礎，筋傷可引起骨損，骨損可傷及筋。腰椎局部力學失衡是引起急性腰扭傷筋骨平衡失調的重要發(fā)病機制[25]。治療急性腰扭傷時，應遵循“筋骨并重，以筋為先”的治療理論[26]。有研究指出，在治療急性腰扭傷時應先理筋后正骨，從而實現(xiàn)骨正筋柔。王民政等[27]先用理筋手法放松急性腰扭傷患者腰背部的肌肉，然后用一手拇指按壓配合微抖痛點。待患者肌肉徹底松解后，囑其側臥施斜扳手法治療。結果顯示，患者的療效明顯優(yōu)于對照組（接受牽引治療）。郭程湘[28]治療急性腰扭傷的方法是：先用輕柔手法放松傷處并點按環(huán)跳、委中、承筋、承山等穴，然后將一手的第2、3 指的中節(jié)背側分別貼于腰椎兩側的關節(jié)突關節(jié)，輕按3 次后重按1 次。該手法可調整雙側關節(jié)突關節(jié)，還可用于點按雙側華佗夾脊穴，起到點穴治療的作用，故尤其適用于治療因腰椎滑膜嵌頓引起的急性腰扭傷。陳新[29]在治療急性腰扭傷時以活絡油為介質通過點、揉打開人體脈絡通道，然后用揉、推、按法放松腰背部，從上而下，由淺層筋膜直達深層肌肉；最后采取斜扳法與抱膝滾腰法復位。結果發(fā)現(xiàn)，此法的止痛效果明顯優(yōu)于使用布洛芬。周雷鳴[30]將腰扭傷患者分為單純推拿組和聯(lián)合治療組，并分別進行單純推拿治療和推拿聯(lián)合腰椎定點斜扳法治療。結果顯示，聯(lián)合治療組患者的治療總有效率和疼痛緩解程度顯著優(yōu)于單純推拿組。趙明宇等[31]用摩腹、按提腰大肌、點按腹部諸穴等手法配合腰椎斜扳法治療急性腰扭傷。結果顯示，患者治療的總有效率為100%，顯著高于對照組（給予單純斜扳法治療）的68.8%。可見，理筋手法與正骨手法聯(lián)合使用的效果優(yōu)于兩者單獨使用。許多醫(yī)師認為傳統(tǒng)斜扳手法旋轉合力的中心很難準確作用到病變椎體，也不易掌控力度，它是對腰椎突然施加旋轉負荷，因此很容易造成非調整節(jié)段的扭力損傷[32]。有醫(yī)師對傳統(tǒng)斜扳手法進行了改良。李秀彬[33]在治療急性腰扭傷時先按揉委中和輕揉傷處周圍，然后行改良斜扳法復位，最后施擦法治療。結果顯示，治療后患者的Osestry 功能障礙指數(shù)及治療有效率均優(yōu)于口服扶他林緩釋片治療。另有學者指出，用馮氏脊柱定點旋轉復位手法[32]、腰部提拿復位法[34]、三維整肌正脊手法[35]治療急性腰扭傷的療效顯著，且均可通過對照試驗證明其療效優(yōu)于傳統(tǒng)腰椎斜扳法。改良后的斜扳手法具有消除患者緊張、提高手法成功率等作用，通過正骨時精確定位可提高復位效果。牟新[36]認為，可通過前屈或后伸受限情況來區(qū)分急性腰扭傷是肌肉損傷型還是小關節(jié)錯縫型。其將急性腰扭傷患者分為肌肉治療組和關節(jié)矯正組分別進行推拿治療。結果顯示，后者的療效優(yōu)于前者。說明相較于治療肌肉損傷型急性腰扭傷，推拿療法更加適用于治療小關節(jié)錯縫型急性腰扭傷。謝輝等[37]通過空白對照實驗證明肌肉推拿可明顯促進骨骼肌損傷的修復，但過程需要數(shù)天。陳京明等[38]認為軟組織損傷型急性腰扭傷的壓痛點多在一側腰肌，脊柱正中常無明顯壓痛，治療時應以通經理筋手法為主。而關節(jié)錯位型以脊柱活動受限更為突出，壓痛點多局限于腰椎關節(jié)處，治療時應以扳法、搖法為主。許多醫(yī)家治療急性腰扭傷時都會采用理筋結合正骨手法。由于筋骨緊密相連，因此急性腰扭傷后除了可能會出現(xiàn)腰部不同程度的骨錯縫外，還常伴有腰肌痙攣、疼痛等筋出槽的癥狀。施以理筋手法配合精確的正骨手法往往療效顯著。

3 討論

推拿治療對急性腰扭傷的療效顯著，且易被患者接受。臨床治療此病時應及時予以手法干預，以防止形成慢性腰痛。有研究指出，急性腰扭傷可分為小關節(jié)錯縫型和軟組織損傷型。前者錯位的小關節(jié)未經整復，受傷肌群處于痙攣狀態(tài)，治療時應先使用理筋手法通絡止痛、解除腰肌痙攣，之后再配合精確的腰椎定點復位手法治療，可起到明顯療效。后者的局部軟組織滲血、炎性水腫更明顯。立即使用正骨手法無法修復損傷的軟組織，過度或不當?shù)木植堪茨赡軙又厮[與疼痛。因而手法操作上應考慮以下肢循經取穴治療為主，損傷局部則采取清揉手法治療。同時可配合針灸、藥物治療以加快損傷的修復，避免水腫加重。待急性期過后再考慮正骨治療。許多臨床工作者在治療時常采用固定的推拿套路，并未考慮患者損傷的部位和類型，也未選擇針對性的治療方法。因此也容易導致治療效果不理想，甚至造成意外的出現(xiàn)[39]。而正確、合理的手法治療可降低此類風險。但臨床推拿手法的使用更多的是依賴醫(yī)生的經驗和感覺。這也導致了許多醫(yī)生用同樣的手法治療相同疾病時往往會出現(xiàn)治療效果差異較大的現(xiàn)象。另外，在治療時如何選穴療效更佳仍存在一定的爭議。不同扳法治療效果之間存在多大差異也尚未完全證實。近年來，有學者利用生物力學方法分析探討推拿手法的作用及相關操作的具體標準，取得了一定的成果。筆者認為，今后可在此基礎上進行進一步的研究，力求尋找到安全且高效的推拿方法。