鄒婧 福建省立醫(yī)院

引言

公立醫(yī)院不斷發(fā)展壯大，并出臺了一系列政策和法規(guī)，旨在規(guī)范醫(yī)院的發(fā)展，并促進醫(yī)院內(nèi)部控制的各項制度規(guī)范化建設(shè)。這些措施旨在規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療收費行為，以實現(xiàn)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展，并減輕國家財政和老百姓醫(yī)療負(fù)擔(dān)。然而，這也給醫(yī)院各職能管理部門帶來了新的挑戰(zhàn)。本文作者結(jié)合自己的工作實踐，對公立醫(yī)院收費內(nèi)控制度的現(xiàn)狀和關(guān)注點進行了分析，并提出了一些建議，以進一步完善這些制度。

一、加強公立醫(yī)院收費內(nèi)控制度建設(shè)的意義

其一是防患于未然，預(yù)防勝于治療，全面落實“防未病治未病”指示，是推進社會主義現(xiàn)代化建設(shè)的必要舉措。消除潛在風(fēng)險、治理潛在問題，有助于維護人民健康的重要性。因此，公立醫(yī)院應(yīng)加強內(nèi)部收費管理制度，以保證在醫(yī)療收費等關(guān)系到民生的重大問題上不出現(xiàn)錯誤或盡量減少失誤[1]。

其二是合規(guī)使用醫(yī)?；穑ＷC全面貫徹執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的需要，避免醫(yī)療機構(gòu)法人因收費內(nèi)控執(zhí)行不到位，造成醫(yī)院亂收費而被追責(zé)。國務(wù)院已于2020 年12 月9 日第117 次常務(wù)會議通過《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》并規(guī)定自2021 年5 月起執(zhí)行。該條例對醫(yī)療保障行政部門以及醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療收費等做出明確的規(guī)范監(jiān)督權(quán)限、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)，條例執(zhí)行后，醫(yī)療機構(gòu)各項醫(yī)療收費內(nèi)控不健全被追責(zé)的典型案例應(yīng)引起各醫(yī)院對加強收費內(nèi)控重要性的深思。

其三是認(rèn)真貫徹執(zhí)行財政部頒布的《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》這一重大政策的一項重要舉措。財政部自從2012 年11 月起連下五份通知或意見，對行政事業(yè)單位內(nèi)控制度建設(shè)提出總體要求、主要任務(wù)和保障措施以及自我評價、對照檢查、落實整改、健全和提高執(zhí)行力等具體全面的實施意見。

二、公立醫(yī)院收費內(nèi)控制度現(xiàn)狀

（一）收費信息系統(tǒng)未與相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)關(guān)聯(lián)而出現(xiàn)問題

醫(yī)院在日常醫(yī)療活動收費中，醫(yī)院計算機收費系統(tǒng)未與相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)（醫(yī)囑等）關(guān)聯(lián)而導(dǎo)致“信息孤島”，致使對收費經(jīng)濟活動全過程的真實、合規(guī)、合法控制不到位，以致出現(xiàn)醫(yī)院收費數(shù)據(jù)不真實、不合規(guī)、不合法的現(xiàn)象。目前主要存在以下情況：

1.由于對按實際天數(shù)收費事項未與實際天數(shù)關(guān)聯(lián)，致使對部分患者未按實際住院天數(shù)收取床位費、護理費、輸氧費等。如，某醫(yī)院xx 年項目收費情況自查整改，發(fā)現(xiàn)部分服務(wù)項目存在未按患者實際住院時間進行收費的情況，涉及床位費、護理費、輸氧費等多收188.65 萬元。

2.對家庭病床和擇日住院患者未與正常住院患者進行標(biāo)識控制出現(xiàn)所收取的床位費與實際天數(shù)不符。住院診查費由于未與實際住院天數(shù)相關(guān)聯(lián)，從而出現(xiàn)住院診查費結(jié)算天數(shù)與實際住院天數(shù)不符現(xiàn)象（如出院當(dāng)天有查房要做標(biāo)識后收費）。

3.耗材收費由于計算機內(nèi)控不健全、不規(guī)范，導(dǎo)致出現(xiàn)國家計算機收費碼相同但所對應(yīng)的收費項目名稱不同等亂收費的現(xiàn)象。

4.由于醫(yī)囑信息系統(tǒng)未與治療、護理收費系統(tǒng)關(guān)聯(lián)，以致當(dāng)醫(yī)囑輸入不規(guī)范時依據(jù)醫(yī)囑采取的治療、護理收費出現(xiàn)無依據(jù)收費現(xiàn)象。如：吸痰、輸氧以及護理方式等。對于打包收費中已包含的耗材等收費項目又按正常醫(yī)囑要求進行收費造成的多收費。如：針筒。在醫(yī)院被查或自查交流中，我們就發(fā)現(xiàn)信息系統(tǒng)間存在信息不對稱的問題。

5.某醫(yī)院RIS 系統(tǒng)和超聲系統(tǒng)應(yīng)用于所有放射科室和超聲科室的檢查操作，包括急診、團隊及公務(wù)員體檢等檢查項目，而上述團隊及公務(wù)員體檢項目未納入信息系統(tǒng)管理，導(dǎo)致兩個系統(tǒng)與信息系統(tǒng)收入統(tǒng)計數(shù)值存在差異。

（二）收費系統(tǒng)未設(shè)置自控復(fù)核功能而出現(xiàn)問題

醫(yī)院在日常醫(yī)療活動收費中，沒能在系統(tǒng)收費模塊中設(shè)置審核自動復(fù)核控制功能，如未對醫(yī)療收費內(nèi)涵項目和時段性收費項目設(shè)置約束性控制，也會導(dǎo)致出現(xiàn)超限額收費、重復(fù)收費、非收費期收費等現(xiàn)象。

1.由于收費模塊復(fù)核控制不健全，致使患者轉(zhuǎn)病區(qū)后由于未設(shè)置新病區(qū)收費啟用以及舊病區(qū)收費停止日期，造成過渡期兩病區(qū)同時收費現(xiàn)象。

2.由于計算機軟件控制設(shè)置不健全，病人特殊情況致使護理方法改變造成多種護理收費。如，因病人病情突變由二級護理改為一級護理；產(chǎn)科的產(chǎn)外醫(yī)生醫(yī)囑開除二級護理，當(dāng)日也已按二級護理收費1 次，但如當(dāng)日使用無痛分娩優(yōu)惠按一級護理收費1次，從而造成當(dāng)日一、二級護理重復(fù)收費現(xiàn)象。

3.由于收費更改控制不規(guī)范，致使收費項目價格更新時雖已輸入新收費標(biāo)準(zhǔn)但未將舊收費標(biāo)準(zhǔn)覆蓋，出現(xiàn)兩種收費標(biāo)準(zhǔn)并存出現(xiàn)的亂收費；有時雖然在輸入新收費項目時業(yè)已將舊收費標(biāo)準(zhǔn)覆蓋但收費系統(tǒng)未及時設(shè)置啟用、停用時間出現(xiàn)亂收費。如某醫(yī)院自查發(fā)現(xiàn)信息系統(tǒng)中未及時清理舊收費標(biāo)準(zhǔn)，造成同時存在兩種標(biāo)準(zhǔn)收取床位費的情況。

4.某醫(yī)院信息系統(tǒng)收費模塊未設(shè)置收費審核控制功能，造成部分項目未按患者實際住院時間進行收費。xx 年，該醫(yī)院存在入院當(dāng)天和出院當(dāng)天均收取床位費6672 人次。不符合相關(guān)部門關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價格文件中“住院時間計算，按計入不計出的原則，即不論當(dāng)天什么時間入院，按一天計算，出院時，不論當(dāng)天何時離開，不計收當(dāng)天住院床位費”的規(guī)定。有些醫(yī)院還存在信息系統(tǒng)門診掛號系統(tǒng)缺少控制功能，存在重復(fù)收取病人掛號費用的情況。

（三）收費信息運行維護安全措施不到位導(dǎo)致不規(guī)范的收費行為

1.信息運行控制措施不到位，存在控制風(fēng)險。如，對收費項目修改操作人員權(quán)限授權(quán)控制不到位等，致使相關(guān)人員甚至業(yè)務(wù)部門人員均能隨意修改收費標(biāo)準(zhǔn)而出現(xiàn)不規(guī)范收費的現(xiàn)象。

2.信息運行維護安全措施不到位無法保證收費的真實性。主要存在防病毒軟件未完全部署并及時更新病毒庫，備用機房未部署自動消防系統(tǒng)、網(wǎng)管系統(tǒng)不具備登錄失敗處理功能等部分安全措施不符合國家標(biāo)準(zhǔn)管理委員會《信息系統(tǒng)安全等級保護基本要求》。

（四）耗材使用管理不規(guī)范造成亂收費

1.耗材未實行二、三級核算且未對各科室結(jié)存耗材實時盤點控制，此做法既未真實反映耗材收費與支出情況，也不利于單位對耗材支出成本的有效控制，更容易造成亂收費現(xiàn)象。常見的情況是醫(yī)院未建立耗材二、三級核算且以各科室領(lǐng)用數(shù)直接列支醫(yī)院醫(yī)療成本。另一種情況是醫(yī)院雖然有按各科室設(shè)置耗材二級核算 但未按收費數(shù)全額出庫且未建立耗材實時盤點回收制度[2]。

如：經(jīng)某醫(yī)院對一次性醫(yī)用耗材使用及扣費情況進行自查發(fā)現(xiàn)：手術(shù)室使用的“一次性雙極電凝切割鉗”耗材，就出現(xiàn)收費數(shù)比實際出庫數(shù)多的現(xiàn)象。此外，手術(shù)室使用的“一次性穿刺針”耗材也出現(xiàn)同樣情況。

又如：某醫(yī)院低值耗材使用未實行二級庫管理，且未建立耗材節(jié)約回收管理制度，XX 年度低值耗材（耗材單價小等于1000元）實際使用數(shù)量與出庫數(shù)量存在差異，差異金額800 萬元。

2.耗材管理系統(tǒng)未納入信息系統(tǒng)管理，導(dǎo)致部分耗材存在混淆規(guī)格型號、多計使用數(shù)量等現(xiàn)象。如，某醫(yī)院采血器、穿刺針、靜脈導(dǎo)管等九種耗材存在混淆規(guī)格型號、多收費用的現(xiàn)象，留置針、防護劑、縫線等八種耗材存在多計使用數(shù)量的現(xiàn)象。

（五）醫(yī)囑錄入不規(guī)范而出現(xiàn)的亂收費

一種常見情況是醫(yī)囑錄入表達文字不規(guī)范致使系統(tǒng)無法識別以致護士或系統(tǒng)跟賬錯誤出現(xiàn)亂收費。另一種常見情況是醫(yī)囑錄入頻次不規(guī)范。如醫(yī)生錄入醫(yī)囑常發(fā)生對心電監(jiān)測頻次未輸入現(xiàn)象或未按正常勾對頻次。還有一種情況是臨時、口頭醫(yī)囑未及時錄入而出現(xiàn)的無醫(yī)囑收費。

綜上所述，公立醫(yī)院目前醫(yī)療收費中存在多收費、漏收費、重復(fù)收費等現(xiàn)象，其根本原因主要在于收費信息系統(tǒng)與相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)脫節(jié)、收費系統(tǒng)未設(shè)置自控復(fù)核功能、收費信息運行維護安全措施不到位、耗材使用管理不規(guī)范、醫(yī)囑錄入不規(guī)范這幾個方面。

三、相應(yīng)的對策建議

據(jù)前所述，現(xiàn)階段醫(yī)院收費內(nèi)控現(xiàn)狀總體上比較薄弱，其不足突出表現(xiàn)在以下幾個方面：對經(jīng)濟法規(guī)、政策執(zhí)行情況的控制等內(nèi)部管控意識不強；信息化管理及維護措施不到位；不相容崗位相互分離重視不夠、執(zhí)行也不到位；未廣泛開展以內(nèi)部控制為主體的收費真實合規(guī)審計，內(nèi)部監(jiān)督機制、制度均不完善且執(zhí)行不到位。對此現(xiàn)狀從以下幾個方面提出相應(yīng)的改善建議：

（一）醫(yī)院在日常單位管理層面應(yīng)關(guān)注的醫(yī)院收費內(nèi)控關(guān)鍵點

其一是關(guān)注各項法規(guī)、政策執(zhí)行是否到位。首先關(guān)注醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)作出的各項收費決策和制度是否依規(guī)依法，收費等醫(yī)療行為是否存在不合規(guī)不合法現(xiàn)象。如，是否嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等與醫(yī)院收費相關(guān)的政策法規(guī)，同時也要注意醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)人員由于對政策、法規(guī)及其變化不夠重視出現(xiàn)的不熟悉、不適應(yīng)而產(chǎn)生的收費行為的違規(guī)、違紀(jì)[3]。

其二是建立健全收費價格修改的授權(quán)管控及計算機控制的及時維護制度并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。一方面，應(yīng)關(guān)注收費價格修改是否經(jīng)過書面臨時授權(quán)且通過對具體操作人員（部門負(fù)責(zé)人、操作者、復(fù)核者）操作權(quán)限授權(quán)密碼并強化不相容崗位之間相互分離、相互制約和相互監(jiān)督的控制。另一方面，應(yīng)關(guān)注是否建立健全信息中心的收費修改權(quán)限控制及日常定期維護制度并通過工作量績效考核予以固化。

（二）醫(yī)院在日常業(yè)務(wù)操作層面應(yīng)關(guān)注的醫(yī)院收費內(nèi)控關(guān)鍵點

其一，醫(yī)院應(yīng)實行信息化控制，消滅收費信息孤島現(xiàn)象。通過信息技術(shù)手段克服醫(yī)院各項信息系統(tǒng)孤島現(xiàn)象，形成業(yè)務(wù)、收費等系統(tǒng)相互關(guān)聯(lián)、相互依存、驗證的信息管理系統(tǒng)。在此過程中，信息中心應(yīng)關(guān)注通過計算機設(shè)置對業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與收費數(shù)據(jù)進行關(guān)聯(lián)，從而實現(xiàn)對收費真實性的控制。

其二，醫(yī)院應(yīng)實施會計控制即會計核算對收費數(shù)據(jù)真實性的控制。主要通過強化對耗材領(lǐng)用二、三級核算改變耗材出庫數(shù)與收費數(shù)不符現(xiàn)象。同時，醫(yī)院應(yīng)實施資產(chǎn)保護控制。主要通過對各科室耗材領(lǐng)用數(shù)與收費數(shù)的關(guān)聯(lián)且建立耗材月末盤點制度，將實際未使用耗材進行實時控制并回收。通過以上兩種手段防止耗材的亂收費現(xiàn)象[4]。

其三，醫(yī)院應(yīng)建立健全收費許可和標(biāo)準(zhǔn)審核控制制度。病人出院結(jié)算前應(yīng)設(shè)立專職部門專人，由其通過計算機軟件進行合規(guī)合法性收費審核控制。

（三）醫(yī)院管理部門要強化對實時收費的自查、及時發(fā)現(xiàn)收費控制薄弱點并及時予以整改

除了在日常工作中把控醫(yī)院收費內(nèi)控關(guān)鍵點，醫(yī)院管理部門應(yīng)定期對實時收費進行自查，及時發(fā)現(xiàn)收費控制薄弱點并及時予以整改。

1.對醫(yī)院收費內(nèi)控制度建設(shè)現(xiàn)狀進行總體自查。醫(yī)院現(xiàn)有收費內(nèi)控制度是否符合《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》提出的基本要求和有效措施：分事行權(quán)、分崗設(shè)權(quán)、分級授權(quán)和定期輪崗。

2.強化收費標(biāo)準(zhǔn)的自查。即將醫(yī)院收費系統(tǒng)中所有收費項目與收費主管部門出臺的標(biāo)準(zhǔn)收費項目通過計算機進行逐一的定時比對，發(fā)現(xiàn)不符立即對收費系統(tǒng)進行修改完善。

3.強化收費政策、法規(guī)執(zhí)行情況自查。將醫(yī)院相關(guān)主管部門出臺的各項涉及收費的政策、法規(guī)規(guī)定與醫(yī)院目前實際執(zhí)行的各項收費制度進行比對審核，及時發(fā)現(xiàn)并整改不符現(xiàn)有政策、法規(guī)的但醫(yī)院仍然執(zhí)行收費的各項制度或做法。

4.對實時收費與相關(guān)信息進行關(guān)聯(lián)比對自查以核實有否亂收費。具體可從以下幾方面切入：①將醫(yī)囑與治療收費進行關(guān)聯(lián)比對。及時發(fā)現(xiàn)并規(guī)范醫(yī)囑，使醫(yī)囑與治療收費實現(xiàn)一一對應(yīng)。②住院天數(shù)與床位費、診查費等相關(guān)聯(lián)的天數(shù)進行關(guān)聯(lián)比對從而發(fā)現(xiàn)不合規(guī)收費。③對家庭病床、擇日住院等特殊病人是否入院就在信息系統(tǒng)做好標(biāo)識，以判斷是否出現(xiàn)亂收床位費。④各項耗材出庫數(shù)與收費數(shù)進行比對，從而發(fā)現(xiàn)改進耗材核算以及一些不合規(guī)的收費制度或做法。

5.充分發(fā)揮醫(yī)院內(nèi)部審計、紀(jì)檢監(jiān)察部門的職能作用。研究制定醫(yī)院監(jiān)督內(nèi)部管理制度；強化內(nèi)審隊伍建設(shè)，采取購買服務(wù)方式相對固定幾家會計師事務(wù)所人員并強化規(guī)培，提高醫(yī)院內(nèi)審人員業(yè)務(wù)素質(zhì)；組織實施收費內(nèi)部控制的建立和執(zhí)行情況及有效性的監(jiān)督檢查和自我評價，并提出改進意見或建議[5]。

結(jié)語

本文對公立醫(yī)院收費內(nèi)控制度存在的問題進行了研究。首先對加強公立醫(yī)院收費內(nèi)控制度的意義進行闡述，分為防患于未然、醫(yī)保基金合規(guī)使用、貫徹執(zhí)行內(nèi)控要求等三個方面。然后對公立醫(yī)院收費內(nèi)控制度現(xiàn)狀及存在的問題進行了分析，闡明醫(yī)院收費內(nèi)控現(xiàn)狀總體上比較薄弱，而究其主要原因在于收費信息系統(tǒng)與相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)脫節(jié)、收費系統(tǒng)未設(shè)置自控復(fù)核功能、收費信息運行維護安全措施不到位、耗材使用管理不規(guī)范、醫(yī)囑錄入不規(guī)范這幾大方面。最后針對這幾方面內(nèi)控監(jiān)管漏洞提出了加強公立醫(yī)院收費內(nèi)控制度的針對性政策建議。通過本文的研究，可以為了解公立醫(yī)院收費內(nèi)控制度建設(shè)現(xiàn)狀、問題起因及對內(nèi)控制度的完善提供一定的幫助，從而提高醫(yī)院管理水平和政策合規(guī)性。