廖志敏 無(wú)錫市新吳區(qū)新瑞醫(yī)院

引言

在DRG 醫(yī)保支付結(jié)算方式將廣泛實(shí)施的背景下，醫(yī)療費(fèi)用控制責(zé)任轉(zhuǎn)移到公立醫(yī)院的同時(shí)，也提高了公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和管理壓力。多年來(lái)，醫(yī)院習(xí)慣于按項(xiàng)目收費(fèi)。鑒于項(xiàng)目收費(fèi)沒(méi)有成本上限，臨床診療中較少考慮疾病治療的經(jīng)濟(jì)性和效率。隨著付費(fèi)方式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院也應(yīng)當(dāng)需要轉(zhuǎn)變管理方式，進(jìn)一步增強(qiáng)成本管理，從原來(lái)粗放的傳統(tǒng)管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，從對(duì)外業(yè)務(wù)拓展轉(zhuǎn)向內(nèi)涵建設(shè)，探索在增加收入的同時(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量的途徑，在限制醫(yī)療費(fèi)用上限的同時(shí)減少開(kāi)支。本文將關(guān)注DRG 支付方式對(duì)醫(yī)院的影響，以及醫(yī)院應(yīng)如何轉(zhuǎn)變成本管理策略以應(yīng)對(duì)未來(lái)支付方式的變化，從而做到醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，減輕患者負(fù)擔(dān)。

一、DRG支付方式主要內(nèi)涵

DRG，即住院分級(jí)治療補(bǔ)助支付方式，其主要治療思路是將患者按住院疾病的各種類(lèi)型和各項(xiàng)診斷及預(yù)后指標(biāo)作為分類(lèi)的主要參考依據(jù)，將患者一一分組，兼顧每一分組最重要的方面，如年齡、住院天數(shù)、性別、癥狀、臨床診斷、疾病的預(yù)后以及預(yù)后的嚴(yán)重程度和延誤治療的程度等。從某種角度來(lái)看，這對(duì)于患者所在的醫(yī)院以及應(yīng)該予以何種程度的分級(jí)治療和補(bǔ)償，這種住院分級(jí)付費(fèi)的方式在應(yīng)用和臨床上也體現(xiàn)出明顯的先進(jìn)性。事實(shí)上，這種集中支付方式也為未來(lái)醫(yī)保相關(guān)機(jī)構(gòu)結(jié)合診斷結(jié)果對(duì)特定疾病進(jìn)行分組，制定分級(jí)實(shí)際支出支付結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，以及與各醫(yī)院門(mén)診部共同開(kāi)展醫(yī)療結(jié)算工作創(chuàng)造了良好的醫(yī)療條件。

二、DRG支付方式改革對(duì)醫(yī)院成本核算的影響

首先，DRG 的成本支付計(jì)量方式等改革舉措，得以積極有效地推動(dòng)醫(yī)院持續(xù)優(yōu)化配置和轉(zhuǎn)型升級(jí)，完善成本計(jì)量管理體系。在傳統(tǒng)粗放醫(yī)院管理成本核算制度條件下，不同病種下的管理成本核算管理方法缺乏客觀(guān)規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，將影響醫(yī)院成本核算業(yè)務(wù)工作制度的原始收入時(shí)間準(zhǔn)確性和數(shù)據(jù)核算的真實(shí)性。DRG付費(fèi)服務(wù)模式出現(xiàn)并實(shí)施后，醫(yī)院將充分考慮“臨床過(guò)程”和“資源消耗”兩個(gè)維度，得以結(jié)合不同層次的臨床診療，為患者制定差異化服務(wù)。醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)合理，減少了醫(yī)院為患者予以差異化服務(wù)時(shí)可能形成的一定額外醫(yī)療費(fèi)用。

其次，DRG 付費(fèi)創(chuàng)新模式的迅速出現(xiàn)，也意味著改革的深化落地，創(chuàng)新醫(yī)療行為決策方式、運(yùn)營(yíng)體制等新模式的進(jìn)一步有效改革。臨床服務(wù)和管理，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。未來(lái)，醫(yī)院能夠從容、主動(dòng)地應(yīng)對(duì)DRG 支付帶來(lái)的各種新的醫(yī)療挑戰(zhàn)。一方面，充分整合和考慮各類(lèi)患者的實(shí)際臨床和診斷價(jià)值需求，合理配置、優(yōu)化和投資社會(huì)各類(lèi)公共醫(yī)療資源，從醫(yī)療主體層面創(chuàng)造可持續(xù)有效的經(jīng)濟(jì)價(jià)值；另一方面，著力促進(jìn)醫(yī)院時(shí)間、空間、人力、設(shè)備技術(shù)成本等各種有效資源效益的全方位綜合優(yōu)化，進(jìn)一步推動(dòng)企業(yè)財(cái)務(wù)承載有效管理財(cái)務(wù)成本分析。

三、當(dāng)前醫(yī)院DRG成本管理存在的問(wèn)題

（一）醫(yī)院成本核算的基礎(chǔ)薄弱

當(dāng)前，部分醫(yī)院仍然存在成本核算基礎(chǔ)薄弱的問(wèn)題，一是科室成本信息系統(tǒng)頂層設(shè)計(jì)不足，跨科室數(shù)據(jù)之間缺少信息交流，數(shù)據(jù)之間的溝通不暢，各個(gè)部門(mén)的數(shù)據(jù)缺少一定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于名稱(chēng)、編碼等信息資源缺少足夠的了解，無(wú)法保證信息數(shù)據(jù)的整體利用程度；二是系統(tǒng)數(shù)據(jù)化的應(yīng)用程度較低，對(duì)于各項(xiàng)數(shù)據(jù)之間的整體分析、整合能力較差，數(shù)據(jù)的系統(tǒng)化存在嚴(yán)重不足；三是成本核算的整體流程精細(xì)化程度較低，部分成本核算之間缺少一定的數(shù)據(jù)細(xì)化，導(dǎo)致有關(guān)的數(shù)據(jù)內(nèi)容難以呈現(xiàn)出較好的利用、整合效果。

（二）缺少統(tǒng)一的成本核算方法和標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)前，DRG 成本核算方法有效開(kāi)展的醫(yī)院并不多，而開(kāi)展成本核算的各家醫(yī)院的管理水平也因客觀(guān)情況而發(fā)生變化。但有一些差異，DRG 成本管理模式以及病種的分類(lèi)模式可以分為三種：①“自上而下法”將核算單元成本為中心，②“自下而上法”將服務(wù)項(xiàng)目成本為基準(zhǔn)，③“成本收入比法”將服務(wù)單元收入與成本為中心。這三種估值方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，可結(jié)合成本核算進(jìn)行細(xì)分，具體適用于門(mén)診成本、項(xiàng)目成本、服務(wù)單位成本等。但在目前，仍然沒(méi)有建立統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的DRG 成本管理工作標(biāo)準(zhǔn)體系。

（三）DRG 成本核算的工作量大，準(zhǔn)確度有待提高

DRG 成本核算是一項(xiàng)比較復(fù)雜和比較艱巨的技術(shù)研究工作。在每一個(gè)具體的技術(shù)環(huán)節(jié)中，都有一個(gè)綜合的因素，需要非常復(fù)雜、細(xì)致、嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)地去考慮，絕對(duì)不是一堆簡(jiǎn)單的技術(shù)數(shù)據(jù)。特別重要的是，當(dāng)采用根據(jù)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)的成本信息估算數(shù)據(jù)的自下而上的醫(yī)療項(xiàng)目成本估算方法的計(jì)算模型時(shí)，需要嚴(yán)格計(jì)算醫(yī)療項(xiàng)目成本的運(yùn)營(yíng)和成本。整個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目以醫(yī)療等相關(guān)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，高度綜合的采集依賴(lài)于整個(gè)臨床路徑條件下幾乎所有醫(yī)療項(xiàng)目及相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目操作及其他相關(guān)成本信息，其中包含幾乎所有醫(yī)務(wù)人員，設(shè)備、材料、時(shí)間和消耗成本數(shù)據(jù)在各種醫(yī)療資源費(fèi)用和醫(yī)療消耗成本中的平均分配，以及在整個(gè)臨床生命周期中發(fā)生的各種醫(yī)療費(fèi)用或醫(yī)療服務(wù)相關(guān)項(xiàng)目的運(yùn)營(yíng)費(fèi)用，金額數(shù)據(jù)會(huì)非常大；此外，臨床各種常見(jiàn)病的診斷方法和過(guò)程的變化，以及病理診斷和治療的方法和過(guò)程的變化，也必然具備相當(dāng)多樣和復(fù)雜的病理特征，通常會(huì)出現(xiàn)不同類(lèi)型的疾病。DRG 成本核算系統(tǒng)的工作流程非常冗長(zhǎng)復(fù)雜，在管理和執(zhí)行上也比較難落實(shí)，很難真正考慮到各種臨床疾病的成本和費(fèi)用。在系統(tǒng)管理和運(yùn)行方面，及時(shí)滿(mǎn)足動(dòng)態(tài)監(jiān)控管理和成本調(diào)整控制兩個(gè)客觀(guān)層面的要求。

（四）DRG 成本數(shù)據(jù)分析應(yīng)用不足，缺少一定的分析評(píng)價(jià)工作

成本效益是醫(yī)院做好成本控制的最終目的，但由于目前醫(yī)院的成本管理對(duì)DRG 成本管理內(nèi)容缺少足夠的分析，成本風(fēng)險(xiǎn)管控的相關(guān)措施尚未落實(shí)，成本效益評(píng)價(jià)體系仍有待完善。大部分縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)展的綜合成本監(jiān)測(cè)分析項(xiàng)目還停留在政策層面，沒(méi)有直接進(jìn)行有效的比對(duì)和分析。臨床相關(guān)業(yè)務(wù)工作交叉關(guān)聯(lián)，難以有效反映患者治療的綜合效率差異和綜合成本，無(wú)法明確定位成本環(huán)節(jié)，需要持續(xù)關(guān)注關(guān)鍵管控點(diǎn)。

四、DRG模式下醫(yī)院成本管理策略

（一）統(tǒng)一DRG 管理標(biāo)準(zhǔn)

DRG 成本核算方式在目前的醫(yī)保構(gòu)成體系中缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于DRG 的整體核算也缺少一定標(biāo)準(zhǔn)的管控，醫(yī)院成本核算管理大都是依據(jù)部門(mén)進(jìn)行的病種成本核算。在技術(shù)上，仍有極大的上升空間。但在成本核算的標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)體系上仍然存在較大的不同，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、路徑等存在較大的不同，這會(huì)對(duì)醫(yī)院成本管理以及DRG 成本核算造成一定的影響。因此，為了在一定程度上保證DRG 模式能夠順利實(shí)施，相關(guān)的監(jiān)管部門(mén)應(yīng)朝著統(tǒng)一化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的方向發(fā)展，使DRG 成本管理模式具有一定的依據(jù)，并采用國(guó)內(nèi)比較成熟、統(tǒng)一、合理的評(píng)價(jià)方法規(guī)范了國(guó)內(nèi)外同種疾病組合綜合費(fèi)用的計(jì)算，利用信息技術(shù)平臺(tái)，對(duì)相關(guān)的病種以及收費(fèi)建立數(shù)據(jù)資源庫(kù)，針對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)方式和國(guó)內(nèi)醫(yī)保門(mén)診服務(wù)。支付收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)體系等改革為臨床經(jīng)營(yíng)予以技術(shù)指導(dǎo)和支持。

（二）構(gòu)建多層次的成本控制體系

成本管理與醫(yī)院及相關(guān)科室、財(cái)務(wù)部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)密切相關(guān)。雖然醫(yī)院成本支出的統(tǒng)一核算和匯總應(yīng)由財(cái)務(wù)主管部門(mén)直接進(jìn)行，但成本核算管理和責(zé)任落實(shí)還涉及其他問(wèn)題。因此，需要加速建立健全科學(xué)的當(dāng)代醫(yī)院成本管理和組織體系，構(gòu)建上下統(tǒng)一集中管理、責(zé)任歸屬清晰、任務(wù)分工明確有序的管理架構(gòu)。一是主任、副院長(zhǎng)分別任分管組長(zhǎng)，執(zhí)行總會(huì)計(jì)師任第一副組長(zhǎng)，醫(yī)院可以組建成本控制管理小組。團(tuán)隊(duì)的成員應(yīng)涵蓋多個(gè)部門(mén)，如領(lǐng)導(dǎo)層、財(cái)務(wù)人員、科室主任、護(hù)士長(zhǎng)等。成本控制管理小組負(fù)責(zé)對(duì)整個(gè)成本管理過(guò)程進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)以及分析、協(xié)調(diào)，并以班子成員的通力合作為主要推動(dòng)力，確保成本內(nèi)部控制的落實(shí)；二是在統(tǒng)一的管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度的指導(dǎo)和支持下，成立了成本預(yù)算管理與工作辦公室，辦公室將明確為負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理具體日常會(huì)計(jì)事務(wù)的部門(mén)，分管成本預(yù)算管理工作。成本會(huì)計(jì)管理和工作部門(mén)。如果條件允許，則可以在單位中設(shè)立專(zhuān)門(mén)的部門(mén)主管成本管理工作并做好相關(guān)的數(shù)據(jù)歸納與整理工作。將成本與績(jī)效進(jìn)行一體化的管理模式，將更有利于部門(mén)中信息數(shù)據(jù)的傳遞，同時(shí)也有利于做好GRG 成本管理與控制工作。

（三）改進(jìn)病種成本管理，加強(qiáng)成本控制

一是明確各病種成本風(fēng)險(xiǎn)控制的主要?jiǎng)右?，把握控制主因，合理管控各病種成本。為了有效、準(zhǔn)確地推理揣測(cè)各種疾病的費(fèi)用數(shù)據(jù)差異，進(jìn)一步減少因各種人為因素的差異而造成的決策失誤，可直接采用DRG 的方法對(duì)住院患者各種基本費(fèi)用的信息來(lái)源進(jìn)行綜合分析，把握隱藏的管理要點(diǎn)，避免各種可能對(duì)患者費(fèi)用精細(xì)化管理形成負(fù)面決策因素的成本冗余驅(qū)動(dòng)因素。

二是對(duì)臨床醫(yī)生與患者治療的路徑進(jìn)行優(yōu)化，構(gòu)建綠色體系，將資源進(jìn)行充分的利用，確保資源的利用效率。各類(lèi)住院患者群體都在傳統(tǒng)的支付控制管理方式的控制下，向患者收取的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用也相對(duì)固定。如果醫(yī)院管理者想要繼續(xù)維持現(xiàn)有的相對(duì)固定的醫(yī)療費(fèi)用模式控制下，進(jìn)一步提高自身的利潤(rùn)率，就需要在自身的醫(yī)療費(fèi)用支出中進(jìn)一步量化和控制一些有所關(guān)聯(lián)的醫(yī)療費(fèi)用控制項(xiàng)目，但事實(shí)上，在這一點(diǎn)上，勢(shì)必對(duì)進(jìn)一步提升患者診療和護(hù)理活動(dòng)的質(zhì)量產(chǎn)生更大的效果。因此，目前認(rèn)為需要在現(xiàn)有醫(yī)療工作流程的基礎(chǔ)上，將自動(dòng)化管理平臺(tái)軟件系統(tǒng)與醫(yī)院HIS 自動(dòng)化系統(tǒng)軟件完美結(jié)合，開(kāi)發(fā)出臨床路徑管理軟件系統(tǒng)，與醫(yī)院現(xiàn)有信息化診療、收費(fèi)系統(tǒng)進(jìn)行整合，服務(wù)工作流程集中管控，患者護(hù)理、檢查、評(píng)估、分析等臨床管理服務(wù)各環(huán)節(jié)管控標(biāo)準(zhǔn)化，盡可能減少患者平均住院時(shí)間，平均床位周轉(zhuǎn)率提高。結(jié)合會(huì)計(jì)原則，合理分配和控制各項(xiàng)業(yè)務(wù)成本支出。

（四）科學(xué)布局信息系統(tǒng)

一是合理規(guī)劃提升內(nèi)部數(shù)據(jù)傳輸和導(dǎo)出能力，促進(jìn)達(dá)成數(shù)據(jù)對(duì)外傳輸功能需求的統(tǒng)一，確保各部門(mén)間各類(lèi)軟件業(yè)務(wù)順利做到數(shù)據(jù)互通，避免內(nèi)部數(shù)據(jù)互通不順暢等問(wèn)題。

二是做好部門(mén)信息系統(tǒng)的日常運(yùn)維和更新升級(jí)工作。結(jié)合當(dāng)前醫(yī)院工作需求的特點(diǎn)和醫(yī)院DRG 付費(fèi)制度改革中各病種費(fèi)用的可變性，適時(shí)啟動(dòng)相關(guān)科室費(fèi)用管理軟件。系統(tǒng)結(jié)構(gòu)優(yōu)化和關(guān)鍵人員數(shù)據(jù)配置技術(shù)不斷完善。在技術(shù)改進(jìn)過(guò)程中，還一定要考慮醫(yī)院HIS 系統(tǒng)與醫(yī)院LIS 管理系統(tǒng)及其他相關(guān)軟件系統(tǒng)相互間的技術(shù)適配，以及相關(guān)數(shù)據(jù)的提取和格式化。標(biāo)準(zhǔn)確保各系統(tǒng)數(shù)據(jù)的整體功能水平得以充分滿(mǎn)足現(xiàn)代醫(yī)院的要求，進(jìn)一步提升成本核算管理軟件的應(yīng)用信息化水平。

（五）加快業(yè)財(cái)一體化

DRG 的支付監(jiān)管方式創(chuàng)新和支付改革要求，也使得未來(lái)支付醫(yī)院成本監(jiān)控和精細(xì)化，如何充分利用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺(tái)做到醫(yī)療行業(yè)的金融與支付一體化已然成為需要強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)。管理優(yōu)化其頂層架構(gòu)設(shè)計(jì)，促進(jìn)醫(yī)療支付各金融應(yīng)用系統(tǒng)節(jié)點(diǎn)平臺(tái)之間信息平臺(tái)快速、及時(shí)、有效地?zé)o縫對(duì)接和共享，信息協(xié)同更加高效便捷。結(jié)合DRG 系統(tǒng)對(duì)醫(yī)保支付管理的要求，對(duì)醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)和紙質(zhì)病歷系統(tǒng)進(jìn)行相應(yīng)的改進(jìn)，從而確保醫(yī)療費(fèi)用的控制醫(yī)療管理辦法有效實(shí)施。以腫瘤患者的治療為例，應(yīng)該構(gòu)建出從入院開(kāi)始到后續(xù)治療結(jié)束的費(fèi)用預(yù)算管理計(jì)劃體系，當(dāng)患者術(shù)后入院和化療開(kāi)始時(shí)，首先要借助加入術(shù)后化療提高的化療組數(shù)和后續(xù)住院DRG 費(fèi)用的支付總額來(lái)進(jìn)行初步費(fèi)用估算。在后續(xù)治療和化療實(shí)施成本管理體系中，要做好后續(xù)化療成本的預(yù)測(cè)和控制。如果后續(xù)治療化療方案的實(shí)施發(fā)生變化，即一定要立即考慮DRG 進(jìn)行分組，則在數(shù)據(jù)、費(fèi)用和前期管理等方面對(duì)計(jì)劃內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整?；颊呙看沃Ц顿M(fèi)用時(shí)，當(dāng)醫(yī)生為患者實(shí)際支付的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)與患者的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)存在顯著差異時(shí)，也需要進(jìn)行差額處理，再次合并計(jì)算，計(jì)算出差額中患者實(shí)際支付費(fèi)用的實(shí)際成本效益比。結(jié)合臨床路徑記錄和成本資源的合理和實(shí)際選用狀況和管理信息，再次設(shè)計(jì)成本和分?jǐn)偡椒跋嚓P(guān)制度，DRG 組計(jì)算器用于實(shí)時(shí)歸納和計(jì)算病歷構(gòu)成總賬，構(gòu)建更加系統(tǒng)、科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致和更加經(jīng)濟(jì)實(shí)用靈活有效的數(shù)據(jù)成本體系。

結(jié)語(yǔ)

DRG 費(fèi)用支付機(jī)制是規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)服務(wù)運(yùn)行、影響醫(yī)療費(fèi)用支付水平的重要投資杠桿，要引起醫(yī)院的重視。在新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革深入推進(jìn)的背景下，進(jìn)一步增強(qiáng)臨床DRG 費(fèi)用支出管控機(jī)制是新形勢(shì)下保障各醫(yī)院經(jīng)濟(jì)持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展的必然改革趨勢(shì)。為此，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者一定要正確認(rèn)識(shí)和把握現(xiàn)行醫(yī)保對(duì)盡快落實(shí)DRG 分級(jí)支付政策的基本政策要求，全方位準(zhǔn)確意識(shí)到DRG 分級(jí)支付的實(shí)施及其對(duì)經(jīng)營(yíng)的巨大影響。適應(yīng)新時(shí)代的發(fā)展理念，積極調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療，合理有效地控制各項(xiàng)成本支出，嘗試逐步將DRG 服務(wù)應(yīng)用到各個(gè)醫(yī)院，不斷提升各類(lèi)患者群體的個(gè)性化醫(yī)療保健需求，從容應(yīng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制改革，確保醫(yī)院在DRG 時(shí)代健康、有序、和諧發(fā)展。