葉惠娟 佛山市第一人民醫(yī)院同濟康復(fù)醫(yī)院

引言

公立醫(yī)院是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主體，伴隨著改革的不斷推進(jìn)，多元化辦醫(yī)格局的形成，基層公立醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境也在不斷發(fā)生變化，環(huán)境的變化將引發(fā)財務(wù)風(fēng)險，基層公立醫(yī)院的生存發(fā)展面臨著前所未有的考驗。

一、基層公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險概述

基層公立醫(yī)院與企業(yè)都是市場經(jīng)濟的參與主體，面臨著相似的財務(wù)風(fēng)險，是指在其各項財務(wù)活動過程中，受各種難以預(yù)料或控制的因素影響，財務(wù)狀況具有不確定性，從而有蒙受損失的可能性。按基層公立醫(yī)院財務(wù)活動環(huán)節(jié)大致可以劃分為以下幾種：

（一）基層公立醫(yī)院在籌資活動中的財務(wù)風(fēng)險

基層公立醫(yī)院是我國基礎(chǔ)醫(yī)療體系的重要成員，屬于公益性事業(yè)單位，所以政府會給予部分補助投入。而這長期的補助撥款相應(yīng)讓基層公立醫(yī)院對政府補助產(chǎn)生了一定的依賴性，對“財政斷奶”毫無防備。此外，有些基層公立醫(yī)院為適應(yīng)醫(yī)療市場競爭發(fā)展的新形勢，在依仗“背靠財政”，超規(guī)模舉債擴張，建造醫(yī)療業(yè)務(wù)大樓、購置大型醫(yī)療設(shè)備等。

（二）基層公立醫(yī)院在投資活動中的財務(wù)風(fēng)險

基層公立醫(yī)院在投資活動中的財務(wù)風(fēng)險是指醫(yī)院在進(jìn)行項目投資以及醫(yī)療設(shè)備購置時，可能會產(chǎn)生的風(fēng)險。為應(yīng)對不斷變化的醫(yī)療市場，有些醫(yī)院通過擴大規(guī)模、購置設(shè)備等投資來提升自身的市場競爭力。然而在投資決策前，卻并未從自身實際情況出發(fā)，對項目投資和資產(chǎn)購置的投資回收期、成本效益等進(jìn)行專門測算，或者雖然有卻只是流于形式，盲目構(gòu)建和購置，占用大量資金的同時又浪費資源，造成資產(chǎn)閑置，在很大程度上增加了基層公立醫(yī)院的經(jīng)濟壓力。

（三）基層公立醫(yī)院在日常運營活動中的財務(wù)風(fēng)險

現(xiàn)金流風(fēng)險是基層公立醫(yī)院在日常運營活動中主要的財務(wù)風(fēng)險。目前，醫(yī)保管理機構(gòu)與醫(yī)院實行非實時結(jié)算，而是按病組核付等結(jié)算方式，先按預(yù)付模式撥付一定比例，但撥付資金到賬往往還需要延后至少幾個月，最后再按病組核付進(jìn)行年度結(jié)算，但是醫(yī)院的人員經(jīng)費、藥品耗材等其他費用都是實時支付，兩者存在一定的時間差異性，使得基層公立醫(yī)院入不敷出，現(xiàn)金流不足，影響醫(yī)院正常經(jīng)營活動。

在醫(yī)保付費不及時的情況下，為保障醫(yī)院的正常運營，基層公立醫(yī)院可能會通過拖延藥品貨款等來保證資金的流通，從而降低供應(yīng)商對醫(yī)院的客戶信用等級，造成信用風(fēng)險。

二、基層公立醫(yī)院防范財務(wù)風(fēng)險的重要意義

我國是人口大國，隨著城市化進(jìn)程加快，老齡化也在加劇，人們對健康問題也越來越重視，為公立醫(yī)院的發(fā)展提供了前所未有的新機遇。與此同時，隨著醫(yī)改的深入，醫(yī)療市場逐步開放，各方資本的不斷進(jìn)入，患者醫(yī)療消費自主選擇權(quán)得到保障和落實，基層公立醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險逐漸增大。面對機遇和挑戰(zhàn)，基層公立醫(yī)院要加強財務(wù)活動管理，及時發(fā)現(xiàn)、防范和有效地降低財務(wù)風(fēng)險，提高抵御市場風(fēng)險的能力，提升綜合競爭力，更好地履行其社會職責(zé)，確保醫(yī)院經(jīng)營目標(biāo)的實現(xiàn)。

三、基層公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險的成因

（一）外部原因

采取有效措施的前提是充分認(rèn)識財務(wù)風(fēng)險形成的原因?；鶎庸⑨t(yī)院財務(wù)風(fēng)險形成的外部原因是其經(jīng)營的外部環(huán)境，主要是宏觀政策的影響及行業(yè)背景。

1.宏觀政策分析

（1）取消藥品加成對基層公立醫(yī)院的影響

我國的公立醫(yī)院原來主要有三項收入來源，即財政補助、藥品加成和醫(yī)療服務(wù)收費。新醫(yī)改通過實行藥品購銷差別加價、適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增加政府投入、改革支付方式等多種方式解決公立醫(yī)院由于取消藥品加成政策造成的收入減少或虧損，將三元收入轉(zhuǎn)變?yōu)槎杖虢Y(jié)構(gòu)，實現(xiàn)醫(yī)藥分家，詬病多年的“以藥養(yǎng)醫(yī)”將退出舞臺。

據(jù)《2020 年中國醫(yī)藥品市場分析報告-行業(yè)深度分析與投資前景預(yù)測》統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2010-2018 年中國公立醫(yī)療機構(gòu)藥占比從41.8%逐年下降至28.7%，2021 年艾登科技醫(yī)療服務(wù)大數(shù)據(jù)中心的《2020 年三級公立醫(yī)院醫(yī)療效率報告》分析三甲醫(yī)院藥占比下降至26.81%，由此可見，取消藥品加成之前公立醫(yī)院藥品收入占其總收入至少達(dá)到41.8%，基層公立醫(yī)院的藥品比重通常都比較高。相應(yīng)地，實行取消藥品加成對基層公立醫(yī)院的沖擊也將更大，產(chǎn)生的財務(wù)風(fēng)險也將更高。

（2）社會資本參與醫(yī)院改制重組對基層公立醫(yī)院的影響

社會資本積極響應(yīng)參與醫(yī)院改制重組，公立醫(yī)療機構(gòu)占比降低，壟斷地位被打破，這是公立醫(yī)院改制的必然結(jié)果。民營、外資醫(yī)院的進(jìn)入，引得醫(yī)療行業(yè)競爭加劇。在合理的市場競爭中，將形成公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院相互促進(jìn)、共同發(fā)展的格局，同時也減少了基層公立醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險。

（3）醫(yī)保付費方式改革對基層公立醫(yī)院的影響

全民醫(yī)保普及、共濟門診的推廣，醫(yī)保費用占據(jù)醫(yī)療收入的比重逐年遞增，尤其基層公立醫(yī)院，醫(yī)保費用比重相比其他三級醫(yī)院等更是高出許多。醫(yī)保付費方式改革把原來的按項目收費結(jié)算轉(zhuǎn)變?yōu)榘碊RG/DIP 付費等，造成大量應(yīng)收醫(yī)療款，同時還對醫(yī)院制定了諸多考核指標(biāo)，如患者次均費用、平均住院日等，超過指標(biāo)限額便會從醫(yī)保結(jié)算資金中扣除違規(guī)部分，形成“醫(yī)保虧損”。此外，基層公立醫(yī)院相對都是低難度病組，按DRG/DIP 核付，最后結(jié)算醫(yī)?；鹣鄬^少，應(yīng)收醫(yī)療款無法收回，財務(wù)風(fēng)險更高。

2.行業(yè)背景分析

醫(yī)療行業(yè)是一個關(guān)系國計民生的行業(yè)，在國民經(jīng)濟中占據(jù)重要地位。據(jù)《第七次全國人口普查公報》數(shù)據(jù)顯示，我國總?cè)丝跒?4.43 億人，65 歲及以上人口為1.91 億人，占13.50%，與2010 年第六次全國人口普查相比，比重上升4.63 個百分點。由此可見，我國不但人口基數(shù)大，而且人口老齡化程度在不斷加深，規(guī)模也在不斷擴大。同時，隨著我國經(jīng)濟的高速發(fā)展，人們的生活水平也不斷提升，這不僅為我國醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)帶來了蓬勃發(fā)展的機遇，也將為基層公立醫(yī)院帶來更多的競爭者和更大的挑戰(zhàn)。

（二）內(nèi)部原因

外因是條件，內(nèi)因是根本?；鶎庸⑨t(yī)院內(nèi)部各因素才是財務(wù)風(fēng)險形成的根本原因。

1.全員財務(wù)風(fēng)險意識淡薄

在大家的認(rèn)知中，基層公立醫(yī)院屬于非營利性事業(yè)單位，背靠財政，有政府支持的同時收入來源也相對穩(wěn)定，這些現(xiàn)實的情況導(dǎo)致大家“過度自信”，對財務(wù)風(fēng)險認(rèn)知不足，防范財務(wù)風(fēng)險意識不強?；鶎庸⑨t(yī)院對于資產(chǎn)的管理大多都只注重貨幣資金、固定資產(chǎn)，忽視了對其他流動資產(chǎn)的管控。如應(yīng)收在院病人醫(yī)療款、出院病人欠款及其他應(yīng)收款等，這些應(yīng)收款發(fā)生頻率高，累計數(shù)額大，清理核銷不及時，會導(dǎo)致往來掛賬多、賬齡越來越長、數(shù)額越來越大，最后造成應(yīng)收賬款失控，變成醫(yī)院的呆賬壞賬。這樣不僅影響醫(yī)院資產(chǎn)的流動性及安全性，而且還長期虛增了醫(yī)院的資產(chǎn)，增加財務(wù)風(fēng)險。再者，如存貨，基層公立醫(yī)院的存貨極大部分都是藥品和衛(wèi)生耗材，此類存貨不僅具備有效期，還需要一定的儲存條件。醫(yī)院對存貨管理不夠精細(xì)化，只關(guān)注類別和金額，對于實際的庫存管理并不科學(xué)，很可能造成存貨積壓過期，這不但占用了流動資金，還增加了基層公立醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險，也使國有資產(chǎn)流失。

2.缺少復(fù)合型財務(wù)人才隊伍

在實際工作中，公立醫(yī)院財務(wù)部門基本均按醫(yī)院財務(wù)管理需要和內(nèi)部控制要求進(jìn)行崗位設(shè)置、劃分崗位職能，但是對于具體工作內(nèi)容和職責(zé)卻沒有明確清晰的界定，大多是“重核算輕管理”，且在基層公立醫(yī)院“一人多崗”的現(xiàn)象尤為明顯。再者，財務(wù)崗位的配置人數(shù)也與醫(yī)院收支情況、資產(chǎn)規(guī)模以及醫(yī)療業(yè)務(wù)服務(wù)量不相匹配，缺乏合理依據(jù)。此外，大部分財務(wù)人員年齡相對老化，且學(xué)歷、職稱較低，對于風(fēng)控管理、投融資管理等毫無概念，更別說對醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測和預(yù)警。

3.內(nèi)部控制制度流于形式

基層公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理的內(nèi)容涵蓋了醫(yī)院基本活動的方方面面，而各項內(nèi)部控制管理制度則進(jìn)一步細(xì)化了內(nèi)部控制管理的內(nèi)容，包括預(yù)算的編制、執(zhí)行及考核，組織結(jié)構(gòu)控制，會計記錄控制，資產(chǎn)保護(hù)控制，風(fēng)險控制等各個環(huán)節(jié)。如果內(nèi)部控制管理制度不能覆蓋醫(yī)院的全部科室及所有操作環(huán)節(jié)，將很容易造成財務(wù)的漏洞，給醫(yī)院帶來財務(wù)風(fēng)險。

當(dāng)前很多公立醫(yī)院，雖在進(jìn)行內(nèi)部控制建設(shè)，也建立了內(nèi)部控制管理制度，但大多都僅是停留在文件制度上，就是為了完成任務(wù)應(yīng)付檢查，流于形式，執(zhí)行落實不到位。這說明許多有效的關(guān)于財務(wù)風(fēng)險管控理念或方法在公立醫(yī)院內(nèi)部都未能真正發(fā)揮作用，缺少良好的財務(wù)風(fēng)險管控環(huán)境，財務(wù)風(fēng)險爆發(fā)的可能性較高。

4.資本結(jié)構(gòu)及投資決策不合理

當(dāng)前，有些基層公立院為應(yīng)對醫(yī)療行業(yè)劇烈的市場競爭，采取舉債的模式擴大規(guī)模、購置資產(chǎn)。如果舉債規(guī)模過大，會加重醫(yī)院利息支付的壓力，影響醫(yī)院的償債能力。如果醫(yī)院不舉債，或者舉債比例很小，導(dǎo)致醫(yī)院運營資金不足，則會影響醫(yī)院的發(fā)展。當(dāng)公立醫(yī)院資金中的政府投入、借入資金及自有資金比例不恰當(dāng)，很可能就會形成醫(yī)院的資本結(jié)構(gòu)不合理，進(jìn)而引發(fā)財務(wù)風(fēng)險。

5.收益分配政策不科學(xué)

基層公立醫(yī)院的持久健康發(fā)展取決于人、財、物的有序平衡運營。我國公立醫(yī)院人員支出占醫(yī)院業(yè)務(wù)支出比重在35%至50%，可見收益分配政策對基層公立醫(yī)院的事業(yè)發(fā)展有著重大的影響。有些基層公立醫(yī)院把收益分配長期傾向于擴大經(jīng)營規(guī)模、引入先進(jìn)設(shè)備，影響職工的工作積極性，造成醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展與職工利益間的失衡，進(jìn)而影響醫(yī)院的財務(wù)結(jié)構(gòu)，引發(fā)財務(wù)風(fēng)險。

四、風(fēng)險的防范及應(yīng)對

基層公立醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險是客觀存在，不可能消除的，只能采取科學(xué)的防范對策對其進(jìn)行有效規(guī)避，降低其對醫(yī)院的危害，避免造成國有資產(chǎn)的流失。

（一）強化財政項目資金管理，積極爭取財政支持

作為保障國民身體健康的公益性組織，公立醫(yī)院目前的收入來源較為單一，難以令其在高效履行社會責(zé)任的同時還追求服務(wù)質(zhì)量和水平的不斷提高。因此，政府對公立醫(yī)院投入了一定的財政補助，保障其各項醫(yī)療活動的有序開展，公共服務(wù)水平的不斷提高。公立醫(yī)院在財政支持加持下，受財務(wù)風(fēng)險影響相對較小，所以基層公立醫(yī)院應(yīng)加強財政項目資金管理，明確“花錢必問效、無效必問責(zé)”，爭取到更多的財政補助資金，降低財務(wù)風(fēng)險。

（二）打造高素質(zhì)財務(wù)工作團隊

公立醫(yī)院的財務(wù)管理水平對醫(yī)院防范和控制財務(wù)風(fēng)險有重大意義，而財務(wù)管理水平很大程度上又取決于財務(wù)人員的水平。因此，基層公立醫(yī)院應(yīng)打破財務(wù)就是“核算記賬”的陳舊觀念，由“核算記賬”轉(zhuǎn)變?yōu)椤柏攧?wù)管理”，加強人才培養(yǎng)，打造高素質(zhì)財務(wù)工作團隊，保障財務(wù)工作有序運行；嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定合理設(shè)置財務(wù)崗位，明確各財務(wù)人員工作職責(zé)；加強財務(wù)人員與臨床等科室的溝通與交流，深入了解開展各項業(yè)務(wù)活動所涉及的方方面面，真正做到業(yè)財融合，充分發(fā)揮財務(wù)人員核算監(jiān)督管理職能，當(dāng)好領(lǐng)導(dǎo)班子的參謀助手，有效地控制醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險。

（三）全員參與，提高財務(wù)風(fēng)險管理意識

財務(wù)風(fēng)險管理不僅僅是管理層的事，也是財務(wù)人員的事。管理層要積極營造財務(wù)風(fēng)險管理文化，讓全體職工樹立財務(wù)風(fēng)險管理意識。定期組織開展公立醫(yī)院相關(guān)財務(wù)風(fēng)險管理培訓(xùn)，提高全員財務(wù)風(fēng)險重要性的意識，鼓勵全體職工都積極參與到醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險管理工作中，將財務(wù)風(fēng)險管理與各位職工的績效緊密聯(lián)系，引導(dǎo)職工自覺積極遵守財務(wù)風(fēng)險管理制度，形成良好的財務(wù)風(fēng)險防范環(huán)境氛圍。

（四）建立財務(wù)風(fēng)險評估與預(yù)警機制，完善財務(wù)風(fēng)險管理體系

基層公立醫(yī)院應(yīng)有效利用信息化手段，全面地收集與醫(yī)院風(fēng)險相關(guān)的內(nèi)、外部信息，不限于以往的歷史數(shù)據(jù)，還應(yīng)包括對未來的預(yù)測數(shù)據(jù)，綜合考慮自身的經(jīng)營規(guī)模、管理水平、償債能力、營業(yè)能力等多維度進(jìn)行財務(wù)風(fēng)險因素排查，充分進(jìn)行財務(wù)風(fēng)險評估，建立敏感性財務(wù)預(yù)警指標(biāo)，設(shè)定不同級別的預(yù)警值，制定具體的風(fēng)險應(yīng)對方案，構(gòu)建完善的財務(wù)風(fēng)險管理體系。

（五）建立公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系，規(guī)范各項控制活動

強化全面預(yù)算管理，開展全成本核算，明確各科室預(yù)算編制責(zé)任，進(jìn)行成本績效考核，將預(yù)算管理及全成本核算納入績效考評范圍。強化采購預(yù)算、采購活動及采購驗收管理，尤其大型設(shè)備采購、基建改造工程必須進(jìn)行科學(xué)充分論證再行決策。認(rèn)真貫徹落實人力資源社會保障部、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)保局、國家中醫(yī)藥局印發(fā)《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2021〕52 號），建立科學(xué)合理分配方法，更好調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)而有效規(guī)避財務(wù)風(fēng)險。

（六）加強對往來款的管理，盤活資產(chǎn)

公立醫(yī)院內(nèi)設(shè)醫(yī)保管理科室要及時了解最新的醫(yī)保政策，全面解讀并指導(dǎo)臨床合理診療，規(guī)范使用醫(yī)?；穑苊庖蜥t(yī)療費用超支或違規(guī)醫(yī)治診療等造成醫(yī)?；鹂哿P。加強往來款的清理，尤其是應(yīng)收醫(yī)療款的催收，規(guī)避資金回籠財務(wù)風(fēng)險。定期對固定資產(chǎn)、藥品、衛(wèi)生耗材等財產(chǎn)物資進(jìn)行盤點，及時掌握資產(chǎn)變化結(jié)構(gòu)情況，全面摸清家底，這不僅為資產(chǎn)購置的可行性論證提供基礎(chǔ)，防止重復(fù)采購、盲目采購，而且還能通過自用、共享、調(diào)劑、出租、轉(zhuǎn)讓等多種方式盤活資產(chǎn)，杜絕浪費的同時提升了資產(chǎn)使用效率，還在一定程度上降低了財務(wù)風(fēng)險。

結(jié)語

基層公立醫(yī)院需要對財務(wù)風(fēng)險給予更多關(guān)注，根據(jù)不同的發(fā)展階段、不同的環(huán)境情況等對財務(wù)風(fēng)險管控進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，長期堅持并持續(xù)改進(jìn)優(yōu)化，從而降低財務(wù)風(fēng)險對醫(yī)院帶來的影響，促進(jìn)基層公立醫(yī)院高效、安全、健康發(fā)展。