王蕓 福建省福州神經(jīng)精神病防治院

引言

全面預(yù)算管理要求對(duì)醫(yī)院所有經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行全要素通盤周密管理，包含兩層含義：一是從上級(jí)主管部門監(jiān)管角度，要求公立醫(yī)院將所有收支通盤納入預(yù)算范疇、所有經(jīng)濟(jì)活動(dòng)盡數(shù)納入財(cái)務(wù)管理；二是作為全面預(yù)算管理的具體實(shí)施主體，公立醫(yī)院自身要充分運(yùn)用預(yù)算管理手段對(duì)醫(yī)院的所有經(jīng)濟(jì)資源進(jìn)行合理分配、使用、控制和考核等。

一、公立醫(yī)院開展全面預(yù)算管理的重要性

（一）落實(shí)國(guó)家深化公立醫(yī)院改革的要求

公立醫(yī)院開展全面預(yù)算管理是貫徹落實(shí)國(guó)家深化醫(yī)改政策的工作要求。2009 年，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，對(duì)公立醫(yī)院開展預(yù)算控制，增收節(jié)支，做出全面部署。2015 年財(cái)政部等三部委印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》，明確公立醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理，加大預(yù)算管控力度，發(fā)揮預(yù)算的約束作用。2019 年1 月1日全面執(zhí)行《政府會(huì)計(jì)制度》，要求在同一核算系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)與預(yù)算會(huì)計(jì)雙功能，既能看到會(huì)計(jì)主體的財(cái)務(wù)信息又能看到預(yù)算執(zhí)行信息，為推行全面預(yù)算管理奠定了堅(jiān)實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)和關(guān)聯(lián)支撐。2020 年12 月國(guó)家衛(wèi)健委會(huì)同國(guó)家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)了《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》，要求公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)以實(shí)施全面預(yù)算管理為抓手，將預(yù)算管理融入到醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的全過程中，從而落實(shí)對(duì)所有經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的規(guī)范管理。

（二）深化公立醫(yī)院自身改革發(fā)展的需要

公立醫(yī)院施行全面預(yù)算管理是規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，提高資金使用和資源利用效率的要求。醫(yī)改政策鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本，包括境外資本投資辦醫(yī)，形成多元化、多樣式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，讓公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院在公平競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)環(huán)境中相互促進(jìn)，共同進(jìn)步，這種局面亦形成了強(qiáng)大的沖擊波，撼動(dòng)了公立醫(yī)院長(zhǎng)期以來一家獨(dú)大、唯我獨(dú)尊的優(yōu)勢(shì)地位。迫使公立醫(yī)院的管理者必須“俯身”改革，通過全面預(yù)算管理等舉措引導(dǎo)公立醫(yī)院從粗放型管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，拼服務(wù)、降成本、堵漏洞、少浪費(fèi)，提升診療效果，努力挽留患者、贏得口碑，才能在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地。歷史經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐證明，全面預(yù)算管理作為有效提升醫(yī)院精細(xì)化管理的舉措之一，它邀請(qǐng)全體員工參與預(yù)算編制，將預(yù)算編制范圍覆蓋全業(yè)務(wù)，并以管理流程全程跟蹤預(yù)算執(zhí)行，形成全面預(yù)算的閉環(huán)管理，從而實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)與醫(yī)療服務(wù)工作有效融合。

（三）緩解群眾“看病貴”問題，營(yíng)造和諧醫(yī)患關(guān)系

公立醫(yī)院開展全面預(yù)算管理有助于提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改善醫(yī)患關(guān)系。改革初期，當(dāng)公立醫(yī)院的服務(wù)量大幅增長(zhǎng)時(shí)，醫(yī)院管理者的管理重點(diǎn)往往更多地聚焦增強(qiáng)服務(wù)療效，而忽視了對(duì)診療服務(wù)的成本把控，部分醫(yī)生為了小部門及個(gè)人利益給患者開大單治病，直接增加了患者的負(fù)擔(dān)，引發(fā)了百姓“看病貴”的抱怨，也導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系一度緊張。醫(yī)院管理者對(duì)此采取了各種管理改進(jìn)手段，努力杜絕醫(yī)療亂象，方法之一即是開展全面預(yù)算管理，建立起具有全面控制約束力的管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)人力、物力合理配置，對(duì)預(yù)算執(zhí)行過程進(jìn)行控制與監(jiān)督，對(duì)執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行考核與評(píng)價(jià)，約束醫(yī)院每位醫(yī)生的服務(wù)過程，控制成本，提升效益。使得患者就醫(yī)費(fèi)用明顯下降，相應(yīng)地，醫(yī)護(hù)人員服務(wù)回報(bào)率亦有所提升，雙贏的良性環(huán)境促使醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展。

二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問題

（一）全面預(yù)算管理的認(rèn)識(shí)不夠

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的實(shí)施相對(duì)于企業(yè)起步要晚些，對(duì)全面預(yù)算管理的認(rèn)知與理解存在三個(gè)方面的不足：一是醫(yī)院管理層的重視不夠。醫(yī)院管理層未能將全面預(yù)算管理作為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的有效手段加以運(yùn)用，而是當(dāng)作一項(xiàng)工作任務(wù)進(jìn)行布置，更多的是為了完成上級(jí)布置的工作而開展，既違背了全面預(yù)算管理的初衷和本義，也使醫(yī)院全面預(yù)算管理的實(shí)施效果受到了影響。二是全面預(yù)算管理機(jī)制不完善。實(shí)際調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，不少公立醫(yī)院雖然建立起三級(jí)預(yù)算管理體系，而且預(yù)算管理的材料編制也比較完整全面，但是后期的預(yù)算執(zhí)行、監(jiān)督等管控環(huán)節(jié)更多地流于形式，管控過程簡(jiǎn)單弱化，沒有發(fā)揮出預(yù)算執(zhí)行對(duì)于醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的有效監(jiān)督作用。三是全面預(yù)算管理的參與度不高。一些醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔等科室都簡(jiǎn)單地認(rèn)為編制預(yù)算是財(cái)務(wù)人員的事情，至多只是配合提供預(yù)算編制的大約數(shù)，未能結(jié)合醫(yī)院規(guī)劃和工作目標(biāo)、診療服務(wù)現(xiàn)狀、優(yōu)化提升及未來趨勢(shì)等做出業(yè)務(wù)預(yù)測(cè)及資源配置需求，導(dǎo)致財(cái)務(wù)人員的預(yù)算編制不充分、不全面。

（二）全面預(yù)算管理的覆蓋范圍不廣

公立醫(yī)院在健全完善全面預(yù)算管理制度時(shí)，應(yīng)結(jié)合全面性原則的要求進(jìn)行全面布局，但在實(shí)際執(zhí)行落地過程中，預(yù)算管理的覆蓋范圍往往比較局限，主要存在以下三個(gè)方面的不足：一是全過程實(shí)施不足。目前在預(yù)算編制、審批、調(diào)整等方面的實(shí)施相對(duì)較全面、完整，而對(duì)于預(yù)算的執(zhí)行、監(jiān)控、考核等方面顯得較為薄弱，可查見的資料亦為簡(jiǎn)單。二是全員性參與不足。曾對(duì)十多家公立醫(yī)院預(yù)算管理專項(xiàng)審計(jì)調(diào)查，70%醫(yī)院的全面預(yù)算編制是以財(cái)務(wù)部門為主，其他相關(guān)部門及責(zé)任單元簡(jiǎn)單參與。三是全方位管控不足。全面預(yù)算管理應(yīng)覆蓋所有經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，不僅要管控日常經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，還應(yīng)重點(diǎn)防控重大投融資活動(dòng)出現(xiàn)夭折。目前，很多醫(yī)院對(duì)重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的可行性論證，編制簡(jiǎn)單，缺乏科學(xué)依據(jù)，容易發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致醫(yī)院資產(chǎn)受到損失。

（三）預(yù)算編制水平不高

由于對(duì)全面預(yù)算管理的認(rèn)識(shí)偏差和配合支持等方面的不到位，公立醫(yī)院的預(yù)算管理更多地由“孤立無援”的財(cái)務(wù)部門采用“自上而下”的“權(quán)威式預(yù)算編制”方法，受限于預(yù)算編制人員數(shù)量及專業(yè)知識(shí)都不足的現(xiàn)實(shí)情況，大多數(shù)醫(yī)院財(cái)務(wù)部門又得在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成任務(wù)，只能采用工作量較小、相對(duì)簡(jiǎn)單的“增量預(yù)算法”編制預(yù)算數(shù)據(jù)。比如在編制收入預(yù)算、基本支出預(yù)算時(shí)，醫(yī)院通常采用增量預(yù)算法編制，以上年度各項(xiàng)收入、基本支出完成數(shù)為基礎(chǔ)，考慮部分相關(guān)因素影響，適當(dāng)增加一定比率計(jì)算出預(yù)算年度的收入預(yù)算數(shù)和基本支出預(yù)算數(shù)。如此下去，預(yù)算規(guī)模如滾雪球年年增大，造成預(yù)算數(shù)虛大和資源浪費(fèi)。

（四）全面預(yù)算管理的執(zhí)行程度不深

預(yù)算執(zhí)行是將預(yù)算由規(guī)劃轉(zhuǎn)變成實(shí)際行動(dòng)的具體實(shí)施環(huán)節(jié)，也是全面預(yù)算管理落地、與醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)管理相結(jié)合的關(guān)鍵步驟，但是當(dāng)前，不少公立醫(yī)院對(duì)于全面預(yù)算執(zhí)行程度不深。一是對(duì)于已批復(fù)的預(yù)算沒有執(zhí)行到位，沒有按照計(jì)劃進(jìn)度實(shí)施，財(cái)務(wù)部門與歸口管理部門、責(zé)任單元缺乏有效溝通和閉環(huán)式管理，預(yù)算執(zhí)行情況信息傳遞不暢，致年終決算預(yù)算執(zhí)行率不達(dá)標(biāo)。二是由于缺乏相關(guān)業(yè)務(wù)部門的參與，即使是在實(shí)際執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)預(yù)算編制不科學(xué)、不合理的現(xiàn)象，單靠財(cái)務(wù)部門一家難以及時(shí)做出調(diào)整方案，使得預(yù)算執(zhí)行與預(yù)算編制之間出現(xiàn)偏差，最終導(dǎo)致預(yù)算管理流于形式。

（五）全面預(yù)算管理的績(jī)效評(píng)價(jià)未落實(shí)

在調(diào)研過程中，發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)院雖已制定了預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)制度與方案，但是尚無開展評(píng)價(jià)的記錄。仔細(xì)分析影響預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)無法落地的客觀因素有很多，比如項(xiàng)目預(yù)算的可行性研究編制不全面，各種不確定因素預(yù)計(jì)不充分，使得一些項(xiàng)目中途停止，考核也無法進(jìn)行到底；有些項(xiàng)目因天氣、自然災(zāi)害等原因無法按期進(jìn)行，也會(huì)給預(yù)算考核帶來困擾。如何建立一套科學(xué)有效的預(yù)算評(píng)價(jià)體系，已成為完善全面預(yù)算管理的重要課題之一。

（六）全面預(yù)算管理的信息化程度不高

全面預(yù)算管理需要在人力資源系統(tǒng)、HIS 系統(tǒng)、財(cái)務(wù)賬務(wù)系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)等多項(xiàng)信息系統(tǒng)中采集、匯總、整理數(shù)據(jù)，工作量巨大。目前大部分公立醫(yī)院的上述信息系統(tǒng)尚未互聯(lián)互通，又沒有購(gòu)置能夠融通上述信息系統(tǒng)的全面預(yù)算管理軟件進(jìn)行工作。在這種特殊情況下，只能靠財(cái)務(wù)人員手工搬運(yùn)各種數(shù)據(jù)在EXCEL 表格中進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況分析，使得從事預(yù)算管理工作的財(cái)務(wù)人員叫苦不迭。即便已經(jīng)全身心投入工作，仍然會(huì)出現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行分析的時(shí)間不夠用，匆忙趕工就容易出現(xiàn)數(shù)據(jù)漏項(xiàng)、統(tǒng)計(jì)誤差等人工差錯(cuò)，使得全面預(yù)算管理工作無法精細(xì)化運(yùn)行。

三、優(yōu)化公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的建議

（一）完善全面預(yù)算管理的組織架構(gòu)

公立醫(yī)院施行全面預(yù)算管理，首先要得到管理層的重視與支持，搭建起由醫(yī)院書記、院長(zhǎng)等高層領(lǐng)導(dǎo)親自掛帥的預(yù)算管理委員會(huì)；整體負(fù)責(zé)醫(yī)院預(yù)算規(guī)劃、調(diào)整、審批與監(jiān)督的全面預(yù)算管理辦公室；預(yù)算歸口管理部門；預(yù)算責(zé)任單元共同組成的全面預(yù)算管理組織架構(gòu)。確保醫(yī)院所有人和物納入到全面預(yù)算管理體系中，逐層壓實(shí)預(yù)算管理責(zé)任，分解落實(shí)工作內(nèi)容，提升醫(yī)院全體員工參與預(yù)算管理工作的廣度與深度。

（二）落實(shí)全面預(yù)算管理的全面性

首先，包含醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)在內(nèi)的醫(yī)院管理層應(yīng)當(dāng)帶頭“吃透”全面預(yù)算管理的內(nèi)涵要義，深刻認(rèn)識(shí)全面預(yù)算不能僅停留在預(yù)算編制、匯總、審批環(huán)節(jié)，還需要對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行全口徑、全過程、全員性、全方位的全面控制，并通過預(yù)算考核、獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)等手段推動(dòng)預(yù)算目標(biāo)的完成，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的整體戰(zhàn)略目標(biāo)。其次，要充分認(rèn)識(shí)到全面預(yù)算管理應(yīng)該是醫(yī)院內(nèi)部各部門、各科室、各崗位乃至每位員工的分內(nèi)之事，上至院領(lǐng)導(dǎo)，下至基層員工都要共同參與，樹立預(yù)算管理理念，增強(qiáng)成本控制意識(shí)。最后，要落實(shí)全面預(yù)算管理覆蓋醫(yī)院所有經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，除了關(guān)注醫(yī)院的日常運(yùn)營(yíng)活動(dòng)，還要關(guān)注醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展能力，特別要關(guān)注重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的可行性論證一定要準(zhǔn)確、充分、科學(xué)，合理控制風(fēng)險(xiǎn)，以最安全省費(fèi)用的籌資方式進(jìn)行項(xiàng)目投資，以最優(yōu)化方式保持醫(yī)院的先進(jìn)性等。

（三）提升預(yù)算編制水平

公立醫(yī)院在進(jìn)行全面預(yù)算編制時(shí)，應(yīng)采取上下結(jié)合的“混合式”預(yù)算編制方法：首先，預(yù)算管理委員會(huì)以醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃和運(yùn)營(yíng)目標(biāo)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況確定年度預(yù)算總目標(biāo)；然后下級(jí)責(zé)任單元結(jié)合自身業(yè)務(wù)特點(diǎn)、內(nèi)外部環(huán)境因素編制年度預(yù)算草案；再經(jīng)預(yù)算管理辦公室審查、協(xié)調(diào)、平衡預(yù)算草案后；報(bào)預(yù)算管理委員會(huì)審議批準(zhǔn)；最后上報(bào)上級(jí)主管部門審批。待預(yù)算批復(fù)后，預(yù)算管理辦公室協(xié)調(diào)分解預(yù)算批復(fù)數(shù)，組織落實(shí)。各預(yù)算責(zé)任單元在編制本部門預(yù)算數(shù)時(shí)，應(yīng)綜合考慮自身醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)、管理水平、服務(wù)周期等多項(xiàng)因素，為預(yù)算項(xiàng)目合理選擇固定預(yù)算、彈性預(yù)算、增量預(yù)算、零基預(yù)算等編制方法，方法一經(jīng)使用，相對(duì)固定，保持預(yù)算權(quán)威性。

（四）多部門聯(lián)合動(dòng)態(tài)關(guān)注預(yù)算執(zhí)行情況

預(yù)算管理辦公室定期召集預(yù)算歸口管理部門、預(yù)算責(zé)任單元負(fù)責(zé)人等參與預(yù)算執(zhí)行分析會(huì)，及時(shí)向各預(yù)算責(zé)任單元通報(bào)預(yù)算執(zhí)行情況、成本管理情況、工作效率情況等，反映當(dāng)期預(yù)算執(zhí)行全概況，集思廣益查找預(yù)算執(zhí)行差異原因，研究解決預(yù)算執(zhí)行中的問題，共同努力確保預(yù)算目標(biāo)按期完成。另外，還須對(duì)預(yù)算責(zé)任單元支出業(yè)務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)加強(qiáng)監(jiān)控，嚴(yán)格按照內(nèi)控制度設(shè)計(jì)的支出業(yè)務(wù)流程，執(zhí)行由申請(qǐng)到審批、審核、支付等環(huán)節(jié)的運(yùn)行，期間普通額度支付可由授權(quán)的審批人分級(jí)審批，遇到大額非常規(guī)支出業(yè)務(wù)（三重一大項(xiàng)目），需由預(yù)算責(zé)任單元提出業(yè)務(wù)申請(qǐng)，并說明該項(xiàng)目的指標(biāo)額度、事項(xiàng)內(nèi)容和項(xiàng)目申請(qǐng)書已經(jīng)一一對(duì)應(yīng)，符合指標(biāo)批復(fù)時(shí)的項(xiàng)目?jī)?nèi)涵和經(jīng)費(fèi)支出明細(xì)要求，經(jīng)預(yù)算管理委員會(huì)審議通過后預(yù)算歸口管理部門方可組織執(zhí)行。

（五）建立預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)運(yùn)行機(jī)制

全面預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)是對(duì)一定時(shí)期內(nèi)預(yù)算執(zhí)行效率和效果進(jìn)行綜合評(píng)判的管理活動(dòng)。實(shí)踐中，績(jī)效評(píng)價(jià)與激勵(lì)管理兩項(xiàng)工作相互促進(jìn)，一方面績(jī)效評(píng)價(jià)為激勵(lì)管理提供數(shù)據(jù)依據(jù)，另一方面激勵(lì)管理使預(yù)算評(píng)價(jià)的結(jié)果得以應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了預(yù)算評(píng)價(jià)的目的。在實(shí)際工作中，醫(yī)院應(yīng)通過梳理促進(jìn)預(yù)算目標(biāo)完成的各種因素，形成定性的或定量的、絕對(duì)的或相對(duì)的、正向的或反向的、財(cái)務(wù)的或非財(cái)務(wù)的各類評(píng)價(jià)指標(biāo)，并以醫(yī)院考核導(dǎo)向?yàn)轱L(fēng)向標(biāo)，賦予各類指標(biāo)不同的權(quán)重，采用功效系數(shù)法、綜合指數(shù)法等計(jì)分方法計(jì)算出指標(biāo)體系的綜合得分。將績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果予以分值量化，得分作為醫(yī)院年度評(píng)優(yōu)、績(jī)效分配的重要依據(jù)，激勵(lì)優(yōu)秀鞭策落后。不斷提升公立醫(yī)院全面預(yù)算執(zhí)行力，實(shí)現(xiàn)其預(yù)算目標(biāo)。

（六）搭建多系統(tǒng)互聯(lián)互通的全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)

科學(xué)技術(shù)高速發(fā)展的今天，大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算的運(yùn)用比比皆是，公立醫(yī)院全面預(yù)算管理亦可借助信息化手段，打造預(yù)算管理的綜合性平臺(tái)，開放各軟件的數(shù)據(jù)接口，建成一個(gè)全員共享的數(shù)據(jù)交互中心。將全面預(yù)算管理的全流程編入軟件體系，運(yùn)用軟件程序監(jiān)控業(yè)務(wù)執(zhí)行，避免人為因素影響預(yù)算評(píng)價(jià)；同時(shí)還可以將風(fēng)險(xiǎn)控制模塊預(yù)置于系統(tǒng)各環(huán)節(jié)中，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)管理的事中控制。不斷開發(fā)、運(yùn)用信息系統(tǒng)的強(qiáng)大功能，幫助全面預(yù)算管理切實(shí)有效地落地執(zhí)行。

結(jié)語

在日趨激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下，公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理有助于醫(yī)院實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益雙豐收，但是全面預(yù)算管理尚未成熟運(yùn)行，在落地實(shí)施過程中還需要得到上級(jí)主管部門更多的理解與支持，以及與行業(yè)同仁進(jìn)行更多的交流互鑒，持續(xù)推進(jìn)和深化全面預(yù)算管理，使之在公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理和發(fā)展中發(fā)揮更大的價(jià)值。