吳電林

（河南省濮陽市第三人民醫(yī)院麻醉科 濮陽 457000）

目前臨床上治療乳腺癌多采用乳腺癌根治術(shù)，由于手術(shù)操作對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷較大，因而患者術(shù)后多伴有明顯疼痛感[1]。相關(guān)報(bào)道指出，乳腺癌患者因應(yīng)激反應(yīng)所導(dǎo)致的焦慮、抑郁等狀況嚴(yán)重影響其術(shù)后恢復(fù)[2]。因此，對(duì)圍術(shù)期乳腺癌患者疼痛及應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行控制在臨床上具有重要的意義。作為臨床常見的兩種鎮(zhèn)痛藥物，瑞芬太尼起效較快，且用藥后患者術(shù)后可快速清醒；而舒芬太尼則鎮(zhèn)痛效果顯著，相較于瑞芬太尼作用時(shí)間更長(zhǎng)[3～4]。本研究主要分析了舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼復(fù)合麻醉應(yīng)用于乳腺癌患者對(duì)術(shù)后疼痛和應(yīng)激反應(yīng)的影響，以期為臨床選擇合適的麻醉方式提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機(jī)數(shù)字表法將2020 年3 月至2022 年3 月于醫(yī)院行乳腺癌根治術(shù)的94 例患者分為對(duì)照組和研究組各47 例。對(duì)照組患者年齡48～65歲，平均（54.32±8.02）歲；體質(zhì)量46～72 kg，平均（60.85±4.85）kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[5]：Ⅰ級(jí)30 例，Ⅱ級(jí)17 例。研究組患者年齡48～65 歲，平均（54.28±8.11） 歲；體質(zhì)量46～72 kg，平均（60.90±4.91）kg；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)31 例，Ⅱ級(jí)16例。兩組患者基線資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)河南省濮陽市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并通過（倫理編號(hào)：2020-21-05）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：行乳腺癌根治術(shù)，術(shù)前無心、肺、腎等臟器功能不全；無阿片類藥物過敏史；患者家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在智力障礙者；存在消化道潰瘍病史者；不配合研究者。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用瑞芬太尼麻醉。入手術(shù)室后，采用心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)患者心率、心電圖、血氧飽和度、收縮壓、舒張壓等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)：采用咪達(dá)唑侖注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20067041）0.05 mg/kg、丙泊酚乳狀注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20051842）2 mg/kg、注射用鹽酸瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314）0.2 μg/kg，麻醉誘導(dǎo)完成后采用注射用苯磺順阿曲庫銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20174008）0.9 mg/kg 注射，之后對(duì)患者進(jìn)行氣管插管。麻醉維持：丙泊酚乳狀注射液8 mg/（kg·d），瑞芬太尼0.5 ng/（kg·d），肌肉松弛采用注射用苯磺順阿曲庫銨70 μg/（kg·d）對(duì)患者進(jìn)行靜脈注射，于術(shù)前15 min 停用瑞芬太尼，并在術(shù)畢時(shí)停用丙泊酚。研究組給予舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼復(fù)合麻醉。麻醉誘導(dǎo)：采用0.05 mg/kg 咪達(dá)唑侖注射液、2 mg/kg 丙泊酚乳狀注射液、0.5 μg/kg 注射用鹽酸瑞芬太尼，患者入睡后給予1 μg/kg 枸櫞酸舒芬太尼注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172），麻醉誘導(dǎo)完成后給予患者0.9 mg/kg 注射用苯磺順阿曲庫銨，并常規(guī)進(jìn)行氣管插管。麻醉維持：8 mg/（kg·d）丙泊酚乳狀注射液、0.3 ng/（kg·d）瑞芬太尼，肌肉松弛采用注射用苯磺順阿曲庫銨70 μg/（kg·d）對(duì)患者進(jìn)行靜脈注射，于術(shù)前15 min 停用瑞芬太尼，并在術(shù)畢時(shí)停用丙泊酚，給予所有患者氨茶堿注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20023790），并于患者呼吸恢復(fù)正常后給予0.5 mg硫酸阿托品注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H41025476），用于對(duì)殘留肌松作用予以拮抗。

1.4 觀察指標(biāo) （1）將兩組患者麻醉前（T1）、氣管插管前即刻（T2）、氣管插管后1 min（T3）、拔管后1 min（T4）、拔管后5 min（T5）時(shí)的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈搏氧飽和度（SpO2）水平進(jìn)行對(duì)比。（2）對(duì)比兩組患者T1、T3、T4、術(shù)后6 h（T6）、術(shù)后12 h（T7）、術(shù)后24 h（T8）時(shí)的去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）。（3）對(duì)比兩組患者T6、T7、T8時(shí)的疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分[6]，分值為0～10 分，分值越高，患者疼痛程度越嚴(yán)重；將兩組患者拔管10 min 后躁動(dòng)評(píng)分（RS）、警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分（OAA/S）進(jìn)行對(duì)比，其中RS 評(píng)分的判定標(biāo)準(zhǔn)為：患者平靜狀態(tài)下可配合操作為0 分，患者在吸痰時(shí)有肢體活動(dòng)為1 分，無任何外界因素的影響下出現(xiàn)掙扎為2 分，出現(xiàn)較為劇烈的掙扎為3 分[7]。OAA/S 評(píng)分的判定標(biāo)準(zhǔn)為：患者無任何反應(yīng)為0 分，出現(xiàn)輕度疼痛為1 分，輕拍有反應(yīng)為2 分，大聲呼喊才有反應(yīng)為3 分，對(duì)外界刺激反應(yīng)遲鈍為4 分，對(duì)外界刺激反應(yīng)較為靈敏為5 分[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行數(shù)據(jù)分析，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)、疼痛評(píng)分等計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)上述指標(biāo)的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 與T1時(shí)相比，兩組患者T2時(shí)的HR、MAP 均顯著下降，且T3～T5時(shí)研究組患者的HR、MAP 水平相較于對(duì)照組均更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者各時(shí)間點(diǎn)SpO2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa。

MAP（mm Hg）T1 T2 T3 T4 T5對(duì)照組研究組組別 n HR（次/min）T1 T2 T3 T4 T5 47 47 t P 79.85±13.65 77.89±15.02 0.662 0.510 71.88±11.98 69.02±11.75 1.168 0.246 95.88±14.01 85.88±14.01 3.460 0.001 105.02±13.02 91.74±12.91 4.965 0.000 89.01±12.65 81.01±12.88 3.038 0.003 86.98±10.99 87.00±11.05 0.009 0.993 76.02±8.98 73.21±8.11 1.592 0.115 92.87±9.85 82.78±8.76 5.248 0.000 99.02±10.90 88.01±9.55 5.209 0.000 94.02±9.88 85.01±8.64 4.706 0.000組別 n SpO2（%）T1 T2 T3 T4 T5對(duì)照組研究組47 47 t P 98.28±1.05 98.77±1.35 1.964 0.053 98.02±0.88 97.79±0.77 1.348 0.181 98.55±1.45 98.20±0.54 1.551 0.124 98.44±0.54 98.87±1.45 1.905 0.060 98.77±0.55 98.74±0.57 0.260 0.796

2.2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 相較于T1時(shí)，兩組患者T3、T4、T6時(shí)NE 與E 水平均顯著上升，在T7、T8時(shí)顯著下降，研究組患者T1、T3、T4、T6、T7、T8時(shí)NE與E 水平比對(duì)照組低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（pg/ml，±s）

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（pg/ml，±s）

組別 n NE T1 T3 T4 T6 T7 T8對(duì)照組研究組47 47 t P 318.60±71.02 199.99±31.87 10.446 0.000 370.88±69.87 263.77±44.87 8.843 0.000 359.98±69.90 262.94±49.95 7.744 0.000 322.88±56.64 198.97±40.02 12.249 0.000 264.88±39.87 158.87±28.87 14.764 0.000 250.01±38.58 143.77±31.90 14.549 0.000組別 n E T1 T3 T4 T6 T7 T8對(duì)照組研究組47 47 t P 319.77±70.02 202.95±34.05 10.286 0.000 409.58±74.88 308.77±42.77 8.014 0.000 410.03±71.77 306.87±49.96 8.088 0.000 339.75±69.04 240.01±39.65 8.589 0.000 299.87±59.04 192.88±39.45 10.330 0.000 280.05±43.75 164.77±31.88 14.600 0.000

2.3 兩組VAS、RS、OAA/S 評(píng)分比較 研究組患者RS 評(píng)分、OAA/S 評(píng)分相較于對(duì)照組均顯著降低（P＜0.05）；T6、T7、T8時(shí)VAS 評(píng)分相較于對(duì)照組均顯著降低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組VAS、RS、OAA/S 評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組VAS、RS、OAA/S 評(píng)分比較（分，±s）

拔管10 min 后OAA/S 評(píng)分對(duì)照組研究組組別 n VAS T6 T7 T8拔管10 min 后RS 評(píng)分47 47 5.28±2.08 2.17±0.98 t P 9.273 0.000 4.48±1.76 2.21±0.87 7.927 0.000 3.44±1.55 1.85±0.65 6.485 0.000 1.58±0.48 0.38±0.16 16.260 0.000 4.49±0.85 3.55±1.08 4.689 0.000

3 討論

作為乳腺癌患者常用的術(shù)式，乳腺癌根治術(shù)具有切除范圍較大、對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷大等特點(diǎn)，因此患者術(shù)后多會(huì)產(chǎn)生疼痛和應(yīng)激反應(yīng)[9]。由于乳腺癌多發(fā)于中老年，這也在一定程度上加重了患者圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)。因此，選擇合適的麻醉方式對(duì)減輕乳腺癌術(shù)后患者疼痛和應(yīng)激反應(yīng)具有重要的意義。

本研究中選取行乳腺癌根治術(shù)的94 例患者作為研究對(duì)象，給予對(duì)照組患者單純?nèi)鸱姨崧樽?，給予研究組患者舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼復(fù)合麻醉，結(jié)果顯示，與T1時(shí)比，兩組患者T2時(shí)HR、MAP 均顯著下降，且T3～T5時(shí)研究組患者HR、MAP 比對(duì)照組低，提示舒芬太尼與瑞芬太尼復(fù)合麻醉相較于單純?nèi)鸱姨崧樽?，可有效維持圍術(shù)期乳腺癌根治術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，其原因在于相較于瑞芬太尼，舒芬太尼具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用[10]，與楊遠(yuǎn)胡等[11]的研究結(jié)果基本相符。對(duì)兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)NE、E水平進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，相較于T1時(shí)，兩組患者T3、T4、T6時(shí)NE 與E 水平均顯著上升，在T7、T8時(shí)顯著下降，研究組患者T1、T3、T4、T6、T7、T8時(shí)NE 與E 水平相較于對(duì)照組均更低，表明與單純采用瑞芬太尼麻醉相比，舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼復(fù)合麻醉可有效控制患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，其原因可能在于，患者靜脈注射瑞芬太尼后，可在1 min 內(nèi)迅速達(dá)到血腦平衡狀態(tài)，停止注射后，該藥物可迅速從體內(nèi)清除，連續(xù)用藥也不會(huì)存在體內(nèi)蓄積的情況；聯(lián)合舒芬太尼進(jìn)行復(fù)合麻醉，可起到維持藥物作用的效果，從而減輕患者術(shù)后疼痛[12～14]。蔡水峰等[15]的研究結(jié)果也顯示，相較于單純采用瑞芬太尼麻醉，舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼復(fù)合麻醉對(duì)于患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的控制較好，且可有效降低NE、E 水平。同時(shí)，對(duì)不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者VAS 評(píng)分、RS 評(píng)分、OAA/S 評(píng)分進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，研究組患者RS 評(píng)分、OAA/S 評(píng)分相較于對(duì)照組均更低，且研究組患者T6、T7、T8時(shí)VAS 評(píng)分相較于對(duì)照組均更低，證實(shí)了舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼復(fù)合麻醉可有效減輕乳腺癌患者術(shù)后疼痛，并減少躁動(dòng)，這一結(jié)果與趙翠等[16]的研究結(jié)論基本相符。

綜上所述，相較于單純?nèi)鸱姨崧樽?，舒芬太尼?lián)合瑞芬太尼復(fù)合麻醉有助于維持乳腺癌根治術(shù)患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕術(shù)后疼痛程度與應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后躁動(dòng)情況發(fā)生，值得臨床推廣。