馬召友

（河南省商丘市中醫(yī)院 商丘 476002）

慢性充血性心力衰竭是各種心臟疾病發(fā)展的終末結(jié)局，預(yù)后差，病死率高。臨床治療慢性充血性心力衰竭主要以改善癥狀、穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)、預(yù)防臟器受損為主要原則。雷米普利是臨床治療慢性充血性心力衰竭的基礎(chǔ)藥物，具有擴張外周血管、降低血管阻力、改善血流動力學(xué)等作用[1～2]。中醫(yī)將慢性充血性心力衰竭歸屬于“心衰”范疇，因心腎陽虛所致，治療應(yīng)以益氣養(yǎng)陰、振奮心陽為主要原則。參附強心丸可益氣助陽、強心利水，常用于慢性心功能不全治療[3]。本研究旨在探討慢性充血性心力衰竭患者采用參附強心丸聯(lián)合雷米普利治療的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（倫理審批號：PJ2020-006D）。采用隨機數(shù)字表法，將2020 年1 月至2023 年1 月醫(yī)院收治的200 例慢性充血性心力衰竭患者分為對照組（100 例）和觀察組（100 例）。對照組男56 例，女44 例；年齡46～78歲，平均（62.47±3.29）歲；病程2～6 年，平均（4.23±0.62）年；體質(zhì)量43～74 kg，平均（60.28±6.17）kg；心功能分級：Ⅱ級58 例，Ⅲ級42 例。觀察組男55 例，女45 例；年齡45～78 歲，平均（62.73±3.32）歲；病程2～6 年，平均（4.20±0.58）年；體質(zhì)量44～75 kg，平均體質(zhì)量（60.45±6.23）kg；心功能分級：Ⅱ級57 例，Ⅲ級43 例。兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準 診斷標準：西醫(yī)符合《內(nèi)科學(xué)（第8版）》[4]慢性充血性心力衰竭診斷標準，且經(jīng)超聲心動圖和心臟核磁共振確診；中醫(yī)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中心腎陽虛證型，主癥：短氣乏力，心悸；次癥：尿少浮腫，面色灰青；腹脹便溏；舌脈：舌淡胖，脈沉細。納入標準：符合上述中西醫(yī)診斷標準；左室射血分數(shù)＜40%；無用藥禁忌證；患者簽署知情同意書。排除標準：合并心肌梗死患者；合并精神疾病者；合并肝腎功能不全者；合并血管神經(jīng)性水腫病史者。

1.3 治療方法 兩組患者進行常規(guī)治療：口服呋塞米片（國藥準字H51022657），2 片/次，1 次/d；酒石酸美托洛爾膠囊（國藥準字H31020962）口服，1 粒/次，1 次/d。在此基礎(chǔ)上，對照組采用雷米普利治療，治療前先糾正電解質(zhì)紊亂，補充體液，停止使用利尿劑2～3 d，晨服雷米普利片（國藥準字H20030725），起始劑量2.5 mg/次，1 次/d，隨后根據(jù)患者耐受程度逐漸增加用量，維持劑量為5 mg/ 次，1 次/d，連續(xù)治療4 周。觀察組采用參附強心丸聯(lián)合雷米普利治療，口服參附強心丸（國藥準字Z10890018）2 丸/次，2 次/d；雷米普利用法、用量同對照組，連續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標 （1）臨床療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]評估兩組治療4 周后的臨床療效。顯效：治療后，患者Lee 氏心衰計分減少＞75%以上，主次癥基本消失，中醫(yī)證候評分減少≥70%，心功能提高至Ⅱ級；有效：治療后，Lee 氏心衰計分減少50%～75%，中醫(yī)證候評分減少≥30%，心功能提升至Ⅰ級，但不及Ⅱ級；無效：Lee 氏心衰計分減少＜50%或超過治療前計分，中醫(yī)證候評分減少不足30%，心功能提高不足Ⅰ級或心功能惡化?？傆行?顯效+有效。（2）癥狀總積分：主癥包括心悸、氣短、咳嗽喘促、面體浮腫，計分標準為無（0 分）、輕（2 分）、中（4 分）、重度（6 分）；次癥包括面色蒼白、形寒肢冷、脈象，計分標準為無（0 分）、輕（1 分）、中（2 分）、重度（3 分）。（3）心功能：于治療前和治療4周后采用多普勒超聲診斷儀檢測左心室收縮末期內(nèi)徑、心輸出量與左心室射血分數(shù)；采用6 min 步行試驗（6MWT）評估患者心功能。（4）心肌損傷標志物：采集清晨空腹靜脈血5 ml，進行離心處理，轉(zhuǎn)速2 500 r/min，離心半徑15 cm，離心10 min，獲得上層血清，血清B 型鈉尿肽（Brain Natriuretic Peptide,BNP）水平采用熒光免疫層析法測定，內(nèi)皮素-1（Endothelin 1,ET-1）水平采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定，血清一氧化氮（Nitric Oxide,NO）水平采用間接比色法測定。（5）觀察患者不良反應(yīng)發(fā)生情況：包括電解質(zhì)失衡、器官灌注不足、惡心嘔吐等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組癥狀總積分比較 治療4 周后，觀察組癥狀總積分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組癥狀總積分比較（分，±s）

表2 兩組癥狀總積分比較（分，±s）

組別 n 治療前 治療4 周后 t P對照組觀察組100 100 17.842 25.199 0.000 0.000 t P 27.55±6.25 27.57±6.46 0.022 0.982 10.35±7.34 6.24±5.47 4.490 0.000

2.3 兩組心功能、6MWT 比較 治療4 周后，觀察組左心室收縮末期內(nèi)徑低于對照組，心輸出量、左心室射血分數(shù)高于對照組，6MWT 長于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組心功能、6MWT 比較（±s）

表3 兩組心功能、6MWT 比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

時間 組別 n 左心室收縮末期內(nèi)徑（mm） 心輸出量（L/min） 左心室射血分數(shù)（%） 6MWT（m）治療前觀察組對照組100 100 t P治療4 周后觀察組對照組100 100 t P 46.16±6.56 46.24±6.52 0.087 0.931 36.33±5.87*41.57±5.28*6.637 0.000 3.19±0.38 3.25±0.37 1.131 0.259 4.82±0.57*4.15±0.61*8.025 0.000 43.10±5.25 43.76±5.12 0.900 0.369 58.68±8.12*51.34±7.38*6.689 0.000 164.57±28.56 164.17±28.66 0.099 0.921 216.14±40.47*189.24±35.34*5.007 0.000

2.4 兩組心肌損傷標志物水平比較 治療4 周后， 觀察組血清BNP、ET-1、NO 水平均低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組心肌損傷標志物水平比較（±s）

表4 兩組心肌損傷標志物水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

時間 組別 n BNP（pg/L） ET-1（ng/L） NO（μmol/L）治療前觀察組對照組100 100 t P治療4 周后觀察組對照組100 100 t P 754.74±85.25 754.61±85.22 0.011 0.991 241.54±34.72*372.85±46.23*22.712 0.000 576.69±12.34 575.82±12.32 0.499 0.618 282.38±8.26*293.57±9.13*9.089 0.000 262.34±7.54 263.13±7.51 0.742 0.459 182.67±5.23*189.82±5.45*9.466 0.000

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

慢性充血性心力衰竭主要臨床特征為射血能力降低，常見臨床表現(xiàn)包括乏力、呼吸困難、胸悶憋氣等。如果不及時進行治療，會加重患者心功能不全癥狀，極易并發(fā)呼吸道感染、肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。臨床上主要給予擴血管、利尿、強心等對癥治療。雷米普利是一種血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，可改善患者呼吸困難、胸悶憋氣等癥狀[6～7]。

中醫(yī)學(xué)將慢性充血性心力衰竭歸屬于“心衰”范疇，認為慢性充血性心力衰竭多因年老體衰、臟腑功能虛衰、憂思勞倦、六淫外邪侵襲等所致，導(dǎo)致心之氣血陰陽耗損、血脈循行失暢、心氣心陽虛衰而致心腎陽虛證，治療應(yīng)以溫補心陽、振奮心陽為原則[8～9]。參附強心丸中人參屬補氣藥，具有大補元氣、復(fù)脈固脫之功效，可治療氣短喘粗、自汗肢冷等癥；附子屬溫里藥，可回陽救逆、補火助陽、散寒止痛，改善患者肢冷脈微、心陽不足、胸痹心痛等癥狀；桑白皮、葶藶子具有利水消腫之功效，可治療面目肌膚浮腫之癥；大黃屬瀉下藥，可瀉熱通便、逐瘀通經(jīng)。上述諸藥合用，可發(fā)揮益氣助陽、強心利水之功效[10～11]。本研究結(jié)果顯示，治療4 周后，觀察組治療總有效率、癥狀總積分、心輸出量與左心室射血分數(shù)均高于對照組，左心室收縮末期內(nèi)徑低于對照組，6MWT 長于對照組（P＜0.05）。說明參附強心丸聯(lián)合雷米普利治療慢性充血性心力衰竭療效顯著。參附強心丸中附子含有去甲烏頭堿，能夠興奮患者心臟β 受體，提高患者心肌細胞中環(huán)腺苷酸水平，增強患者心肌收縮力；去甲烏頭堿還可興奮心臟α 受體，擴張外周血管，減輕心臟前后負荷，從而改善患者心功能，提高臨床療效[12]。雷米普利為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，可作用于血管緊張素Ⅱ受體，使血管緊張素Ⅱ生成減少，減輕患者體內(nèi)水鈉潴留和心臟負荷；雷米普利還可減少緩激肽的降解，使患者外周血管得到充分擴張，增加患者心輸出量[13]。

BNP 是由心肌細胞分泌的一種體液因子，當患者心室負荷加重、室壁張力改變時，可刺激心肌細胞合成分泌BNP，加重患者心肌損傷。ET-1 是一種活性多肽，主要存在于人體血管內(nèi)皮細胞中，具有刺激心肌間質(zhì)纖維化、誘導(dǎo)心肌細胞凋亡的作用，ET-1水平升高可導(dǎo)致患者發(fā)生心律失常及心肌重構(gòu)。NO是一種氮氧化合物，當NO 水平異常升高時，可通過抑制鈣離子內(nèi)流、負性肌力等作用損傷患者心肌功能。本研究結(jié)果顯示，治療4 周后，觀察組血清BNP、ET-1、NO 水平均低于對照組（P＜0.05）。說明參附強心丸聯(lián)合雷米普利可降低慢性充血性心力衰竭患者心肌損傷程度。參附強心丸中的人參可擴張冠狀動脈，使患者冠脈血流和心輸出量增加，減輕心臟前后負荷，降低心肌損傷標志物水平；人參中還含有人參皂苷Rg1，具有減慢心率、減少心肌耗氧量的作用，可減輕患者心肌受損程度[14]。雷米普利能夠拮抗血管緊張素Ⅱ受體介導(dǎo)的縮血管效應(yīng)，抑制患者血管平滑肌增生和斑塊破裂，增強患者血管內(nèi)皮功能，降低血清ET-1 水平[15]。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無顯著性差異（P＞0.05）。說明參附強心丸與雷米普利聯(lián)合治療未增加不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性較高。

綜上所述，參附強心丸與雷米普利聯(lián)合治療慢性充血性心力衰竭療效確切，可減輕心肌損傷程度，改善患者心功能，且安全性較高。