王晨冰 耿香菊 婁普 李文霞 顧楊

（鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南鄭州 450018）

左卡尼?。↙evocarnitine Oral Solution）是機(jī)體重要的類氨基酸，生理功能是促進(jìn)脂肪轉(zhuǎn)化成能量，在嬰幼兒中屬于條件性必需營養(yǎng)物質(zhì)，在嬰幼兒利用脂肪作為能量來源的代謝中起著重要作用。發(fā)育遲緩為臨床常見癥狀，有些地區(qū)發(fā)病率甚至達(dá)到5%，還有增高的趨勢[1]，通常是由胎兒或嬰幼兒時(shí)期腦部發(fā)育遲緩引起，有研究認(rèn)為其與肉堿缺乏引起的大腦能量供應(yīng)不足有關(guān)[2]。發(fā)育遲緩臨床表現(xiàn)為骨骼發(fā)育遲緩、交流障礙、知覺障礙、認(rèn)知障礙、運(yùn)動(dòng)障礙等[3～4]，不僅會(huì)影響患兒正常生長發(fā)育，使其難以融入同齡兒童，導(dǎo)致社會(huì)適應(yīng)能力差、智力低下[5]，還會(huì)給社會(huì)和家庭帶來巨大的負(fù)擔(dān)。針對發(fā)育遲緩患兒要盡早治療，盡可能減少其對患兒的影響，促進(jìn)患兒早日恢復(fù)正常。康復(fù)訓(xùn)練、推拿、針灸、藥物治療都是目前針對發(fā)育遲緩患兒常見的干預(yù)方法[6]，但尚無最佳治療方法。本研究旨在探討中醫(yī)針灸聯(lián)合左卡尼汀口服治療發(fā)育遲緩合并肉堿缺乏患兒的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 將醫(yī)院2020 年10 月至2022 年10月收治的81 例發(fā)育遲緩患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合發(fā)育遲緩臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（適應(yīng)性發(fā)育商[7]、Gesell 智力檢查[8]、美國精神學(xué)會(huì)的精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]）；（2）年齡不超過6 歲；（3）合并肉堿缺乏；（4）患兒家屬均知曉本研究，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重視聽、語言、運(yùn)動(dòng)、精神、心理等障礙無法配合完成本研究者；（2）合并外傷或其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；（3）臨床資料不全或可能無法全程接受治療和隨訪者；（4）合并其他嚴(yán)重遺傳性疾病者；（5）合并可能影響本研究的先天畸形者；（6）已接受過相關(guān)治療或?qū)Ρ狙芯肯嚓P(guān)治療不耐受者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為觀察組41 例和對照組40 例。觀察組男25 例，女16 例；年齡1～6 歲，平均（2.54±0.79）歲；重度2 例，中度14 例，輕度25 例。對照組男23例，女17 例；年齡0.5～5 歲，平均（2.66±0.92）歲；重度3 例，中度15 例，輕度22 例。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過（倫理審批號(hào)：2019010）。

1.2 治療方法 對照組采用左卡尼汀聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療：左卡尼汀口服液（國藥準(zhǔn)字H19990372）2次/d，5 ml/次，連續(xù)用藥3 個(gè)月；康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括上下肢運(yùn)動(dòng)功能方面訓(xùn)練、坐位訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、頭部控制、抓持物品、平衡協(xié)調(diào)、正確姿勢、翻身、強(qiáng)化日常生活訓(xùn)練等，日常生活訓(xùn)練包括獨(dú)立進(jìn)食、穿衣服等。康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目和強(qiáng)度要根據(jù)患兒身體狀況及年齡等因素確定，遵循循序漸進(jìn)、由輕到重、不可過度勞累的原則。每周訓(xùn)練6 d，休息1 d，每天早晚各個(gè)項(xiàng)目各訓(xùn)練1 次，康復(fù)訓(xùn)練期限為3 個(gè)月。觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加針灸治療：每次治療均選用一次性毫針，進(jìn)針前先安撫患兒，取得家屬的配合，對進(jìn)針部位的皮膚進(jìn)行消毒，施針時(shí)采用捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，1 次/d，每次留針15 min。選穴包括腦三針（腦戶穴、左右腦空）、顳三針（尖直上處發(fā)際前、后1 寸及上2 寸處）、智三針（左右兩側(cè)本神穴、神庭穴）、四神針（百會(huì)穴左、右、前、后1.5 寸處）。治療3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組肌張力、粗大運(yùn)動(dòng)功能、精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能及發(fā)育商。肌張力測試采用表面肌電分析評估系統(tǒng)完成，測試雙側(cè)股四頭肌、內(nèi)收肌做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的表面肌電信號(hào)時(shí)域范圍積分肌電值（iEMG）。粗大運(yùn)動(dòng)功能采用Peabody 粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表（PDMS-GM）完成評估，包括移動(dòng)、姿勢和反射3 個(gè)分測試，測試結(jié)果分為2 分（能完成特定動(dòng)作）、1 分（想完成卻未能完成特定動(dòng)作）和0 分（沒有完成特定動(dòng)作的意愿和跡象）。采用Peabody 精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表（PDMS-FM）評估患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能，包括視覺運(yùn)動(dòng)統(tǒng)合能區(qū)72 項(xiàng)和抓握能區(qū)26 項(xiàng)，根據(jù)患兒每項(xiàng)完成情況給予0～2 分的評分。發(fā)育商采用Gesell 發(fā)育量表評估，包括適應(yīng)行為、個(gè)人-社交行為、大運(yùn)動(dòng)行為、精細(xì)動(dòng)作行為、語言行為5 個(gè)功能區(qū)，每個(gè)功能區(qū)滿分100 分，發(fā)育商越高評分越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組精細(xì)運(yùn)動(dòng)比較 干預(yù)前，兩組Peabody 精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表的視覺運(yùn)動(dòng)統(tǒng)合和抓握能區(qū)評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組各項(xiàng)評分均明顯升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組精細(xì)運(yùn)動(dòng)比較（分，±s）

表1 兩組精細(xì)運(yùn)動(dòng)比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

視覺運(yùn)動(dòng)統(tǒng)合干預(yù)前 干預(yù)后對照組觀察組組別 n 抓握干預(yù)前 干預(yù)后40 41 t P 20.38±1.51 20.94±1.44 1.708 0.092 38.46±1.21*49.65±1.69*34.189 0.000 35.03±2.78 34.41±2.68 1.012 0.310 58.86±3.06*71.16±4.05*15.393 0.000

2.2 兩組粗大運(yùn)動(dòng)比較 干預(yù)前，兩組患者Peabody 粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表的移動(dòng)、姿勢和反射3個(gè)分測試評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者粗大運(yùn)動(dòng)各項(xiàng)評分均明顯升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組粗大運(yùn)動(dòng)比較（分，±s）

表2 兩組粗大運(yùn)動(dòng)比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

反射干預(yù)前 干預(yù)后對照組觀察組組別 n 移動(dòng)干預(yù)前 干預(yù)后姿勢干預(yù)前 干預(yù)后40 41 t P 1.21±0.11 1.29±0.09 0.448 0.655 1.64±0.14*1.92±0.20*7.283 0.000 1.13±0.26 1.20±0.24 1.260 0.212 1.55±0.24*1.97±0.31*6.806 0.000 0.92±0.21 1.03±0.35 1.710 0.091 1.46±0.33*1.85±0.52*4.019 0.000

2.3 兩組肌張力比較 干預(yù)前，兩組雙側(cè)股四頭肌、內(nèi)收肌的iEMG 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，對照組iEMG 無明顯變化（P＞0.05），觀察組iEMG 均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肌張力比較（μV，±s）

表3 兩組肌張力比較（μV，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

右內(nèi)收肌干預(yù)前 干預(yù)后對照組觀察組組別 n 左股四頭肌干預(yù)前 干預(yù)后右股四頭肌干預(yù)前 干預(yù)后左內(nèi)收肌干預(yù)前 干預(yù)后40 41 t P 4.11±0.85 4.13±0.76 0.112 0.911 3.78±1.12 3.14±1.34*2.329 0.022 4.16±0.74 4.15±0.69 0.063 0.950 3.85±1.02 2.95±1.45*3.224 0.002 3.46±0.84 3.51±0.74 0.284 0.777 3.17±1.29 2.39±1.17*2.852 0.006 3.51±0.66 3.62±0.70 0.727 0.469 3.41±0.99 2.22±1.17*4.936 0.000

2.4 兩組發(fā)育商比較 干預(yù)前，兩組Gesell 發(fā)育量表的適應(yīng)行為、個(gè)人-社交行為、大運(yùn)動(dòng)行為、精細(xì)動(dòng)作行為、語言行為5 個(gè)功能區(qū)評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組各項(xiàng)評分均明顯升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組發(fā)育商比較（分，±s）

表4 兩組發(fā)育商比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

大運(yùn)動(dòng)行為干預(yù)前 干預(yù)后對照組觀察組組別 n 語言行為干預(yù)前 干預(yù)后精細(xì)動(dòng)作行為干預(yù)前 干預(yù)后40 41 t P 51.02±3.65 51.85±4.02 0.972 0.334 65.23±4.68*79.94±5.03*13.618 0.000 59.68±3.54 58.85±3.17 1.112 0.269 73.39±4.58*84.46±4.51*10.960 0.000 53.32±3.61 54.03±3.71 0.873 0.386 63.32±4.17*78.85±4.69*15.735 0.000適應(yīng)行為干預(yù)前 干預(yù)后對照組觀察組組別 n 個(gè)人-社交行為干預(yù)前 干預(yù)后40 41 t P 57.13±4.56 56.74±4.28 0.397 0.692 69.24±5.16*81.12±5.06*10.462 0.000 52.07±3.39 53.31±3.68 1.576 0.119 70.13±4.59*80.21±3.67*10.930 0.000

3 討論

導(dǎo)致兒童發(fā)育遲緩的因素眾多，包括反復(fù)流產(chǎn)、精神疾病、高齡產(chǎn)婦等母體因素[10～12]，以及顱內(nèi)出血、高燒、腦膜炎、腦外傷等后天因素[13]，其中母體因素較為常見，發(fā)病后患兒可出現(xiàn)不同程度的大腦軟化萎縮、梗死、發(fā)育不全等現(xiàn)象，繼而出現(xiàn)相應(yīng)功能區(qū)域的發(fā)育和運(yùn)動(dòng)障礙，臨床統(tǒng)稱為發(fā)育遲緩疾病。左卡尼汀也常被稱為左旋肉堿[14]，在人體內(nèi)有著重要生理功能，可增強(qiáng)線粒體呼吸功能[15]，是一種必需營養(yǎng)物質(zhì)，主要存在于肌肉中。左卡尼汀作為線粒體呼吸鏈輔助因子可參與乙酰膽堿的轉(zhuǎn)運(yùn)來維持代謝和生成能量的平衡，這一作用在神經(jīng)系統(tǒng)中至關(guān)重要。人體所需左卡尼汀大部分來源于食物，僅約1/4可通過內(nèi)源性途徑獲取，肉堿含量最豐富的食物包括魚類、乳制品、肉制品，嬰幼兒時(shí)期攝入食物有限，且較為單一，因此容易出現(xiàn)肉堿攝入不足的情況，一旦出現(xiàn)發(fā)育遲緩的病因，則會(huì)大大增加發(fā)育遲緩的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)病后肉堿缺乏也會(huì)加快病情進(jìn)展，因此在治療發(fā)育遲緩患兒時(shí)都會(huì)增加左卡尼汀口服，臨床應(yīng)用取得了一定的效果。

嬰幼兒時(shí)期生理、心理、智力等都在飛速發(fā)展，某種營養(yǎng)素缺乏都可能會(huì)引起某方面明顯的發(fā)育不良，年齡不同其生長發(fā)育也有一定的差異，因此在治療此類患兒時(shí)還需要注意患兒年齡，根據(jù)年齡來指定與之相適應(yīng)的治療方案和治療目標(biāo)。例如：0～3 歲是身心發(fā)展關(guān)鍵時(shí)期，也是智力發(fā)展的奠基時(shí)期，此時(shí)患兒心理和智力開始慢慢發(fā)展，正在不斷學(xué)習(xí)新事物，缺乏肉堿引起的發(fā)育遲緩并未明顯顯現(xiàn)出來，也沒有和其他小孩拉開明顯差距，只需恢復(fù)肉堿供應(yīng)，再加上適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)則可以恢復(fù)正常，對今后的生長發(fā)育不會(huì)有太大影響；3～6 歲時(shí)患兒可能已經(jīng)因?yàn)殚L期缺乏肉堿導(dǎo)致生理、心理及智力都落后于同齡兒童，此時(shí)治療應(yīng)加大劑量，盡快恢復(fù)正常生長發(fā)育，再強(qiáng)化引導(dǎo)教育，縮小與同齡兒童的差距，使之早日恢復(fù)正常。

目前除了使用左卡尼汀對發(fā)育遲緩患兒進(jìn)行治療外，聯(lián)合物理治療和中醫(yī)治療也是較為常見的療法，如康復(fù)訓(xùn)練、針灸、推拿、水療、運(yùn)動(dòng)療法、小腦電刺激、功能訓(xùn)練等。康復(fù)訓(xùn)練是基于中樞神經(jīng)可塑性的理論上開展，旨在通過各種鍛煉來刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，進(jìn)而達(dá)到治療疾病的效果。兒童發(fā)育遲緩在中醫(yī)學(xué)中被歸類于“五硬、癡呆、五遲”等范疇，與髓海不通、筋脈不容有關(guān)，屬于“胎弱”，說明先天因素是致病的主要因素。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為臟腑之氣由經(jīng)絡(luò)入腦，腦經(jīng)絡(luò)可調(diào)節(jié)臟腑，發(fā)病后可通過針刺穴位來實(shí)現(xiàn)充養(yǎng)髓海，調(diào)節(jié)臟腑，激發(fā)全身經(jīng)氣，刺激腦部的效果。針刺治療取穴包括腦三針（腦戶穴、左右腦空）、顳三針（尖直上處發(fā)際前、后1 寸及上2 寸處）、智三針（左右兩側(cè)本神穴、神庭穴）、四神針（百會(huì)穴左、右、前、后1.5 寸處）。小兒智力發(fā)育障礙主要是先天有虧、先天不足所致，腦為髓海，取腎俞穴補(bǔ)益先天精髓；四神針有利于智力發(fā)育，能夠?qū)幧耖_竅；智三針可改善腦部功能，暢通元神氣機(jī)；顳三針可升發(fā)少陽、疏肝膽，能提升治療效果；腦三針可升陽益腦、熄風(fēng)通竅、醒腦活絡(luò)。發(fā)育遲緩多為腦部病變引起，進(jìn)而引起機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能障礙，故而本研究取穴為頭部穴位，通過針灸治療可直接作用于腦部，刺激運(yùn)動(dòng)功能區(qū)域，改善局部區(qū)域神經(jīng)元血供和腦血液循環(huán)，重建神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)腦細(xì)胞功能代謝，進(jìn)而解除局部肌張力過高、肌肉僵硬之癥，使患兒運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)更好。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組肌張力、粗大運(yùn)動(dòng)功能、精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能及發(fā)育商均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，中醫(yī)針灸聯(lián)合左卡尼汀治療發(fā)育遲緩合并肉堿缺乏患兒，可有效改善肌張力、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、粗大運(yùn)動(dòng)及發(fā)育商，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。