許月霞

（福建省泉州市正骨醫(yī)院內(nèi)科 泉州 362000）

痛風(fēng)是一種因嘌呤代謝紊亂或（和）尿酸排泄異常，造成尿酸鹽結(jié)晶不斷沉積在關(guān)節(jié)及周圍組織，其中急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)患者首發(fā)表現(xiàn)[1]。當(dāng)臨床癥狀急性發(fā)作后，患者多伴局部紅腫疼痛、活動受限等癥狀，雖然短期內(nèi)可緩解，但病情反復(fù)，長期高尿酸血癥會對關(guān)節(jié)組織造成不可逆性損害，危害性大。醋氯芬酸腸溶片是一種非甾體類抗炎藥物，是治療痛風(fēng)急性發(fā)作時的常用藥物，可消除炎癥，減輕關(guān)節(jié)疼痛。雖然西藥起效快，但不良反應(yīng)多，疾病緩解后易反復(fù)發(fā)作[2]。近年來，中醫(yī)藥對急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療取得較好效果。中醫(yī)將該病歸于“痛痹、白虎歷節(jié)”等范疇，認(rèn)為嗜食膏粱厚味，使?jié)駸醿?nèi)蘊，或復(fù)感風(fēng)寒濕熱之邪，凝滯脈絡(luò)關(guān)節(jié)之間，使氣血痹阻，不通則痛。因此提出清熱除濕、通絡(luò)止痛的治療原則。本研究對急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者采用清熱祛濕止痛方結(jié)合口服醋氯芬酸腸溶片治療，探討中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2021 年1 月至2022 年12 月收治的74 例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，按隨機雙盲法分為兩組。對照組37 例，男30 例，女7 例；年齡35～65 歲，平均（49.82±4.18）歲；急性期發(fā)作時間6～48 h，平均（22.93±5.06）h。觀察組37 例，男32例，女5 例；年齡35～65 歲，平均（50.18±4.20）歲；急性期發(fā)作時間6～48 h，平均（23.08±5.14）h。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意（倫理批號：20210015）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識》[3]：外周關(guān)節(jié)或滑囊處有疼痛、腫脹等癥狀，存在尿酸鈉晶體等一系列疾病條件標(biāo)準(zhǔn)，符合痛風(fēng)標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)為患者符合濕熱蘊結(jié)證痛風(fēng)[4]，主癥為局部關(guān)節(jié)紅腫、熱痛；關(guān)節(jié)受限；觸痛，甚則不可觸。次癥為發(fā)熱；口渴；小便黃赤；身重乏力；煩悶不安。舌脈象為舌質(zhì)紅，或苔黃；脈滑數(shù)或脈滑。當(dāng)主癥3 項以上+次癥2 項+舌脈即可確診。

1.3 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)診斷，與上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合；（2）患者有獨立的行為能力；（3）發(fā)作前未服用降尿酸、止痛等藥物；（4）急性起??；（5）患者意識狀態(tài)好，認(rèn)知清晰；（6）對本研究具體事宜知曉同意，并簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）處于妊娠期或哺乳期女性；（2）有膝骨關(guān)節(jié)炎等其他關(guān)節(jié)炎者；（3）有嚴(yán)重心腦血管疾病、消化道疾病者；（4）關(guān)節(jié)損傷、畸形者；（5）有關(guān)節(jié)手術(shù)者；（6）對本研究藥物過敏者；（7）研究期間退出者。

1.4 治療方法 兩組患者在痛風(fēng)急性發(fā)作時，均限制飲酒以及海鮮、動物內(nèi)臟等食物的攝入；注意防寒保暖，不可劇烈運動；每日飲水2 000 ml 以上；規(guī)律作息。對照組患者口服醋氯芬酸腸溶片（國藥準(zhǔn)字H20031249），100 mg/次，2 次/d。觀察組在此基礎(chǔ)上采用清熱祛濕止痛方，基本方：土茯苓、萆薢、忍冬藤、車前子、薏苡仁各20 g，威靈仙、姜黃、川芎各15 g，澤瀉、桂枝各10 g，甘草10 g。辨證加減：脾虛者添加白術(shù)、茯苓各10 g，黨參20 g；痰瘀甚者加桃仁、紅花、當(dāng)歸各10 g；氣血虛者加黃芪、黨參各20 g，白芍10 g。以上藥方每日一劑，由醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎煮，每劑煎制標(biāo)準(zhǔn)湯劑200 ml，分早晚2 次服用，100 ml/次。兩組連續(xù)治療4 周。

1.5 觀察指標(biāo) （1）中醫(yī)證候評分：在治療前后參照中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)對相關(guān)癥狀進行評價，包括關(guān)節(jié)紅腫、熱痛、觸痛，關(guān)節(jié)受限，小便黃赤，身重乏力進行評價，按嚴(yán)重程度：無、輕度、中度、重度計0、2、4、6 分；分值越高，臨床癥狀越嚴(yán)重；（2）血清炎癥介質(zhì)表達：在治療前、治療后采集患者空腹靜脈血5 ml，先對樣本進行離心處理，離心時間為10 min，3 000 r/min，將離心后的樣本分為2 份，一份采用酶聯(lián)免疫吸附法，測定C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）；（3）實驗室指標(biāo)：將另一份離心后的血清樣本用全自動生化分析儀（日立7800 型）測定血尿酸（UA）、紅細胞沉降率（ESR），同時計算患者24 h 尿液尿酸排出量（24 h UUA）；（4）不良反應(yīng)：觀察患者治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括頭痛、胃腸道反應(yīng)、皮疹等。

1.6 療效評價 臨床控制：患者關(guān)節(jié)恢復(fù)正常，癥狀體征均正常，血尿酸水平恢復(fù)正常；顯效：患者癥狀體征均改善，關(guān)節(jié)基本恢復(fù)，痛風(fēng)結(jié)節(jié)減退75%以上，血尿酸水平基本恢復(fù)正常；有效：患者中醫(yī)證候評分降低50%以上，關(guān)節(jié)功能改善，痛風(fēng)結(jié)節(jié)及血尿酸均減低；無效：未達到以上標(biāo)準(zhǔn)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效評價比較 觀察組臨床療效評價優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效評價比較[例（%）]

2.2 兩組中醫(yī)證候評分比較 兩組治療前中醫(yī)證候評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者證候評分均較治療前降低，且觀察組關(guān)節(jié)紅腫、熱痛、觸痛，關(guān)節(jié)受限，小便黃赤，身重乏力分值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

表2 兩組中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

身重乏力治療前 治療后觀察組對照組組別 n 關(guān)節(jié)紅腫、熱痛、觸痛治療前 治療后關(guān)節(jié)受限治療前 治療后小便黃赤治療前 治療后37 37 t P 4.90±0.93 4.82±0.95 0.366 0.715 0.82±0.27*1.69±0.39*11.157 0.000 4.61±1.05 4.37±1.10 0.960 0.340 0.64±0.19*1.39±0.28*13.482 0.000 4.53±1.08 4.42±1.11 0.432 0.667 0.52±0.15*1.30±0.34*12.767 0.000 4.63±1.12 4.52±1.10 0.426 0.671 0.48±0.13*1.24±0.29*14.546 0.000

2.3 兩組患者炎癥介質(zhì)表達比較 治療前，兩組患者炎癥介質(zhì)表達水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者血清炎癥介質(zhì)表達水平均有所降低，且觀察組的CRP、IL-1β、TNF-α 表達水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者炎癥介質(zhì)表達比較（±s）

表3 兩組患者炎癥介質(zhì)表達比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

TNF-α（ng/L）治療前 治療后觀察組對照組組別 n CRP（mg/L）治療前 治療后IL-1β（ng/L）治療前 治療后37 37 t P 36.41±3.29 35.91±3.21 0.662 0.510 8.15±2.49*13.39±2.51*9.015 0.000 53.51±8.86 52.19±8.96 0.637 0.526 30.14±4.23*38.82±5.68*7.455 0.000 212.05±43.28 208.42±45.05 0.353 0.725 96.26±21.08*138.82±24.10*8.085 0.000

2.4 兩組實驗室指標(biāo)比較 兩組治療前實驗室指標(biāo)比較無顯著差異（P＞0.05），兩組治療后實驗室指標(biāo)較治療前差異明顯，觀察組UA、ESR 均低于對照組，24 h UUA 高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組實驗室指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組實驗室指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

24 h UUA（μmol/L）治療前 治療后觀察組對照組組別 n UA（μmol/L）治療前 治療后ESR（mm/h）治療前 治療后37 37 t P 521.04±85.26 518.20±81.30 0.147 0.884 325.41±41.03*408.82±52.89*7.580 0.000 33.10±4.10 32.82±4.10 0.294 0.770 11.03±3.05*18.89±3.27*10.692 0.000 1 985.28±436.82 2 041.09±441.93 0.546 0.587 3 425.68±456.89*2 718.43±448.05*6.723 0.000

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 觀察組1 例胃腸道反應(yīng)，1 例皮疹，發(fā)生率5.41%；對照組2 例胃腸道反應(yīng)，1例皮疹，1 例頭痛，發(fā)生率10.81%。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.181，P=0.670）。

3 討論

嘌呤代謝紊亂是急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的主要發(fā)病機制，臨床治療時除了合理飲食，忌酒，限制海鮮、動物內(nèi)臟等食物的攝入，并在急性發(fā)作時需消除疾病炎癥反應(yīng)，緩解疼痛。醋氯芬酸腸溶片是治療痛風(fēng)發(fā)作時的常用非甾體類抗炎藥物，通過對體內(nèi)環(huán)加氧酶活性的抑制，減少前列腺素的合成及釋放含量，以此起到抗炎、鎮(zhèn)痛的作用[5]。但該藥應(yīng)用禁忌證較多，且長期應(yīng)用副作用較大，故無法長期應(yīng)用。因此為了在短期內(nèi)改善患者臨床癥狀，多建議聯(lián)合用藥進行治療。

中醫(yī)對痛風(fēng)的認(rèn)識歷史悠久，在《格致余論·痛風(fēng)篇》中就有云：“痛風(fēng)者，血受熱又涉冷水；或遇濕、取涼、當(dāng)風(fēng)，寒涼外摶，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛，夜則痛甚?！惫识赋龊疁夭徽{(diào)、飲食不節(jié)是痛風(fēng)發(fā)作的主要因素。濕熱蘊結(jié)是痛風(fēng)的主要證型，當(dāng)濕熱蘊結(jié)于臟腑，復(fù)感風(fēng)、寒、濕，熱為寒郁，氣通不暢，久之寒則化熱，蘊結(jié)不開，客于經(jīng)絡(luò)，不通則痛[6]。因此，基于濕熱蘊結(jié)型急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)治療時多辨證給予針對性治療，提出清熱祛濕止痛方，止痛雖易，可祛濕除熱、通利經(jīng)絡(luò)則為長期之功，在治療時以祛濕除熱、通利關(guān)節(jié)為重點，當(dāng)經(jīng)絡(luò)通則痛止。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床療效評價總有效率97.30%優(yōu)于對照組的75.68%，治療后關(guān)節(jié)紅腫、熱痛、觸痛，關(guān)節(jié)受限，小便黃赤，身重乏力分值均低于對照組（P＜0.05）。朱銳平等[7]對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)者給予自擬清熱祛濕止痛方治療后效果93.30%高于對照組的70.00%（P＜0.05）。劉芳等[8]學(xué)者研究證實清熱祛濕止痛方的應(yīng)用，能夠明顯緩解患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、發(fā)熱口渴等癥狀。說明清熱祛濕止痛方結(jié)合口服醋氯芬酸腸溶片能提高疾病治療效果，緩解患者關(guān)節(jié)疼痛、紅腫等癥狀。分析原因是采用西醫(yī)治療，能在短期內(nèi)減輕患者關(guān)節(jié)疼痛，但治標(biāo)不治本，仍有部分患者治療效果不佳。此時采用清熱祛濕止痛方治療，方中土茯苓有強筋壯骨、祛風(fēng)除濕、清熱解毒、疏經(jīng)通絡(luò)的功效；萆薢有利濕清濁、祛風(fēng)除痹的功效；與土茯苓共為君藥，在利濕清濁時，兼顧祛風(fēng)、舒筋通絡(luò)、利關(guān)節(jié)之功效；忍冬藤有清熱解毒、通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)散熱之功；車前子有清熱利濕、通淋利尿、祛痰之功；薏苡仁有利水滲濕、健脾除痹、清熱解毒、散結(jié)消腫的功效；澤瀉有清熱化濁、滲濕降脂、利水的功效；威靈仙有祛風(fēng)除濕、止痛通絡(luò)的功效；姜黃有破血行氣、鎮(zhèn)痛通痹之功；川芎有活血行氣、通絡(luò)止痛之功；桂枝有溫經(jīng)散寒、助陽化氣、通利關(guān)節(jié)之功；并輔以甘草調(diào)和諸藥藥效，解百毒而有效，協(xié)諸藥而無爭。全方共奏清熱除濕、通絡(luò)止痛、祛風(fēng)散寒的功效，直接作用病因病機，達到治本的目的，以此能提高臨床治療效果。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組不良反應(yīng)比較無顯著差異（P＞0.05）。說明加用清熱祛濕止痛方并未增加臨床治療副作用，有較高的安全性。

當(dāng)人體尿酸過多，或尿酸排泄異常，會析出結(jié)晶，隨著人體血液循環(huán)沉積在關(guān)節(jié)、滑膜、腎臟等組織，激活單核巨噬細胞活性，誘發(fā)諸多細胞內(nèi)級聯(lián)反應(yīng)，進而會分泌白細胞介素、腫瘤壞死因子等炎癥物質(zhì)，使其機體形成高炎反應(yīng)[9]。同時機體嘌呤代謝紊亂，高尿酸血癥等，會增加血小板、紅細胞聚集，使紅細胞變形，紅細胞沉降率增加[10]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組CRP、IL-1β、TNF-α、UA、ESR 均低于對照組，24 h UUA 高于對照組（P＜0.05）。說明清熱祛濕止痛方結(jié)合口服醋氯芬酸腸溶片能夠促進尿酸排出，降低血尿酸程度，減輕機體炎癥反應(yīng)。原因是醋氯芬酸腸溶片能減少炎癥反應(yīng)，解熱鎮(zhèn)痛，但降低血尿酸、尿酸排出等效果不佳；故而加用清熱祛濕止痛方?，F(xiàn)代藥理研究中，土茯苓含有黃酮類、多糖類等成分，有抑制動脈粥樣硬化、抑菌、免疫抑制，促進尿酸排出，減少尿酸形成的作用[11]；萆薢有多種甾體皂苷、蛋白質(zhì)等成分，有抗炎、鎮(zhèn)痛、保護腎臟、降尿酸等作用[12]；忍冬藤含有有機酸、黃酮等成分，可抗炎、抗氧化應(yīng)激反應(yīng)、調(diào)節(jié)機體免疫力等作用[13]；車前子有多糖類、環(huán)烯醚萜等成分，有利尿、降尿酸等作用[14]；川芎含有生物堿、有機酸等成分，起到清除氧自由基、抗炎等作用[15]；因此從現(xiàn)代藥理研究看出，清熱祛濕止痛方具有抗炎、降尿酸、止痛等作用，從而能進一步提高臨床治療效果。

綜上所述，清熱祛濕止痛方結(jié)合口服醋氯芬酸腸溶片治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，能夠提高臨床效果，減輕臨床癥狀，降低血清炎癥介質(zhì)表達，抑制尿酸形成，值得臨床應(yīng)用。