向美煥，楊子晴，張少璇，馮曉玲

（中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 1a護理部，1b乳腺腫瘤科，廣東廣州，510000）

“互聯(lián)網(wǎng)＋護理服務”是指醫(yī)療機構依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術，以“線上申請、線下服務”為主，為出院患者或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供居家護理服務。因為執(zhí)業(yè)地點的改變，護士需要獨立為患者提供服務，這將面臨環(huán)境和服務對象等復雜性而導致的風險［1］。因此要求從事“互聯(lián)網(wǎng)＋護理服務”護士需要具備扎實的專業(yè)知識和操作技能，以及良好的服務意識與人際溝通能力、高效的應急處理能力、預見性的安全防護等核心能力［2］。目前，我國“互聯(lián)網(wǎng)＋護理服務”處于試點階段，發(fā)展尚未成熟，相關的政策、管理制度、流程等還不完善，且各地開展的試點工作實施方案不盡相同，沒有形成統(tǒng)一的行業(yè)規(guī)范，對從業(yè)護士培訓也沒有統(tǒng)一的細則和具體標準［3-4］。2020 年國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布《關于進一步推進“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作的通知》［5］，要求各地要結合“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”新業(yè)態(tài)的特點，對提供“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的護士開展針對性培訓，以提升護士的護理服務能力和專業(yè)技能，增強其突發(fā)狀況下的緊急救治和應急處置能力。加強培訓，全面提升從業(yè)護士的崗位勝任力，是保證護理質(zhì)量，減少居家護理不良事件發(fā)生的重要措施［6］，也對落實和推動“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”具有重要意義。因此，本研究以崗位勝任力為理論指導，運用文獻分析法、德爾菲專家咨詢法構建“互聯(lián)網(wǎng)＋護理服務”從業(yè)護士規(guī)范化培訓指標體系，旨為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”從業(yè)護士的崗前培訓和考核提供科學的測評工具。

1 資料與方法

1.1 成立課題小組

成立課題小組，成員包括研究者2 名、護理管理者2 名、護理學專業(yè)研究生1 名、具有“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”從業(yè)經(jīng)歷的護士3 名，共8 名。性別均為女性，年齡26～47 歲，工作年限1～28 年。工作內(nèi)容主要包括文獻回顧、遴選專家、編制函詢問卷、實施德爾菲專家函詢；根據(jù)專家的意見對結果進行統(tǒng)計、分析和總結。

1.2 編制函詢問卷

研究小組成員根據(jù)前期調(diào)查結果［7-9］結合居家護理的培訓需求文獻［10-14］，并對文獻進行反復閱讀、分析并凝煉主題，初步形成了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務” 從業(yè)護士規(guī)范化培訓指標體系的專家函詢問卷。問卷內(nèi)容如下，①致專家信：內(nèi)容包括研究的目的、填表說明和注意事項以及問卷返回時間等。②函詢專家基本情況調(diào)查表：內(nèi)容包括專家工作單位、工作年限、職稱和職務等。③正文：護理崗位勝任力分為核心勝任力、?？苿偃瘟凸芾韯偃瘟? 類，其中的核心勝任力是指某專業(yè)領域內(nèi)所有人員均應掌握的勝任力，最能體現(xiàn)專業(yè)特點和要求，具有普遍性、可遷移性及長期性的特點［15-16］。本研究小組成員在查閱文獻的基礎上，從“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的特點和發(fā)展趨勢進行分析，認為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”護理核心勝任力主要包括臨床專業(yè)能力、職業(yè)人文特質(zhì)、指導與協(xié)作能力、領導與管理能力、專業(yè)發(fā)展能力等。因此，在制定崗前培訓指標體系時將核心勝任力作為主要依據(jù)，制定包括臨床專業(yè)能力、職業(yè)人文特質(zhì)、指導與協(xié)作能力、領導與管理能力、專業(yè)發(fā)展能力5 項一級指標；相關政策、理論知識、臨床技能、評判思維、職業(yè)防護、職業(yè)認同感、人文關懷能力、職業(yè)心理素質(zhì)、自我調(diào)適能力、倫理道德、指導能力、溝通與協(xié)作能力、領導組織能力、學習能力15 項二級指標和111 個三級指標的培訓指標。指標的重要程度采用Likert 5 級評分法進行評價，非常重要～非常不重要5 個等級，分別賦予 5～1 分。并附有修改意見填寫欄，供專家補充條目、闡明理由提供建議。④專家對各條目的判斷依據(jù)和熟悉程度調(diào)查表。專家對指標的熟悉程度（Cs），分為不熟悉（0.1 分）、不太熟悉（0.4 分）、一般熟悉（0.6 分）、熟悉（0.8 分）、很熟悉（1.0 分）。專家判斷的影響程度（Ca），包括理論分析、實踐經(jīng)驗、參考國內(nèi)外文獻和直覺判斷，其中理論分析分為影響程度大（0.3 分）、影響程度中（0.2分）、影響程度?。?.1 分）；實踐經(jīng)驗分為影響程度大（0.5 分）、影響程度中（0.4 分）、影響程度?。?.3 分）；國內(nèi)外資料及直覺兩項判斷依據(jù)為無論影響程度大小均賦值0.1 分。

1.3 函詢專家的選擇

根據(jù)本研究目的和德爾菲專家函詢法確定入選專家，專家納入標準：①大專以上學歷、中級以上技術職稱；②具有10 年以上相關醫(yī)療/護理工作經(jīng)驗；③參與過護士培訓工作或在護士培訓方面具有較高的權威；④參與性較高。本研究選取開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作醫(yī)療機構的護理部主任或主管“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”業(yè)務的負責人及參與居家護理出診工作的臨床護士、臨床護理管理者、醫(yī)院法律顧問和醫(yī)務管理專家等18 名。

1.4 實施專家函詢

課題小組于2021 年10 月至2022 年2 月對18 名專家進行2 輪函詢，函詢前與專家進行溝通。函詢方式采用電子郵件的方式發(fā)放函詢問卷。指標的納入標準為：①重要性賦值均數(shù)>3.5；②變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）<0.25［17］。對不滿足納入標準的指標予以刪除。2 輪函詢間隔時間為4～5w。第1 輪函詢結束后根據(jù)指標的納入標準并結合專家意見對條目進行調(diào)整，形成第2 輪函詢問卷，以同樣的方式發(fā)放給函詢專家。研究小組根據(jù)2 輪的專家函詢意見對培訓指標體系內(nèi)容進行修改，結合專家對各項指標提出的具體意見，最終形成培訓指標體系的內(nèi)容。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計均經(jīng)雙人核對，采用SPSS 23.0 進行統(tǒng)計學分析。專家基本情況如學歷、職稱、職務、工作年限等采用描述性分析；專家函詢的代表性和可靠性檢驗采用積極系數(shù)、集中程度、專家意見權威程度和協(xié)調(diào)系數(shù)等指標表示；采用Kendall’s W 檢驗計算肯德爾和諧系數(shù)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義，同時采用比例分配法計算指標權重，指標權重越大，說明指標越重要。專家的權威程度用權威系數(shù)（Cr）表示，權威系數(shù)由專家的判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）和專家對問題的熟悉程度系數(shù)（Cs）決定，計算公式：Cr=（Cs+Ca）/2［18］。

2 結果

2.1 函詢專家基本情況

共邀請18 名專家參與函詢，其中從事臨床護理8 名（44.4%）、護理管理6 名（33.3%）、社區(qū)護理管理1名（5.6%），護理教育1 名（5.6%），醫(yī)院法律顧問1 名（5.6%），醫(yī)務管理1 名（5.6%）。實際有16 名專家完整參與2輪專家函詢（2名專家在第1輪函詢時脫失），16 名函詢專家年齡35～51 歲，平均（44.1±4.6）歲；工作年限12～31 年，平均（23.1±6.0）年；學歷為碩士6名（37.5%），本科8 名（50.0%），大專2 名（12.5%）；職稱為主任護師4名（25.0%），副主任護師7名（43.7%），主管護師4 名（25.0%），主任醫(yī)師1 名（6.3%）。

2.2 專家積極性

專家積極系數(shù)以問卷的有效回收率和提出建議率表示［18］。第1 輪函詢，發(fā)放問卷18 份，回收有效問卷16 份，有效回收率為88.9%；第2 輪函詢，發(fā)放問卷16 份，回收有效問卷16 份，有效回收率為100.0%。第1 輪提出建議的專家有13 名，第2 輪7名，提出建議率分別81.3%，43.8%，表明專家對本研究的關注度和積極性較高。

2.3 專家權威系數(shù)

專家的權威程度由專家做出判斷的依據(jù)和專家對函詢內(nèi)容的熟悉程度兩個因素決定［18］。第1 輪和第2 輪函詢專家判斷系數(shù)（Ca）為0.930，熟悉系數(shù)（Cs）為0.830，權威系數(shù)（Cr）為0.880，均>0.7，說明專家權威程度高，所得結果可靠。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度

專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)表示，變異系數(shù)越小，專家協(xié)調(diào)程度越高；肯德爾和諧系數(shù)越大，專家意見的協(xié)調(diào)程度越好［19-20］。結果顯示，2 輪專家函詢的 Kendall’s W 和諧系數(shù)分別為0.254、0.179，χ2值分別為443.546、305.653，均P<0.001，差異均有統(tǒng)計學意義。

2.5 專家意見

集中程度由重要性賦值均數(shù)、滿分頻率表示，數(shù)值越大，表明專家意見集中程度越高［19-20］。第1 輪函詢中，各指標重要性賦值均數(shù)為3.31～5.0 分，平均值4.55 分，滿分率為30.0%～100.0%；第2 輪函詢中，各指標重要性賦值均數(shù)為4.0～5.0 分，平均值4.45分，滿分率為50.0%～100.0%。

2.6 專家函詢結果

第1 輪專家函詢結果：根據(jù)條目的入選標準（重要性賦值均數(shù)>3.5，CV<0.25），并結合專家意見，經(jīng)課題研究小組討論，對指標進行部分調(diào)整：技能條目中包含“傷口造口護理、糖尿病護理、靜療護理、中醫(yī)護理”等?？茥l目，8 名專家均建議護理服務項目應區(qū)分基礎護理和?？谱o理，因此將在三級指標中把技能劃分為基礎技能和專科技能。而對于關于“刮痧的實施、注意事項及健康教育等”“穴位按摩的實施、注意事項及健康教育”“拔罐的實施、注意事項及健康教育等”條目經(jīng)小組討論后刪除；“耳穴壓豆的實施及健康教育”“艾灸的實施、注意事項及健康教育等”條目移入?？茥l目?！爱a(chǎn)婦產(chǎn)褥期乳房手法排乳和按摩的實施及健康教育”，因許多居家的初產(chǎn)婦欠缺哺乳技巧，容易因哺乳不當，導致母親乳腺炎、新生兒發(fā)育遲緩等［21-22］，提供此方面的服務，能幫助提升產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)技巧和促進新生兒健康成長，經(jīng)小組討論，保留“產(chǎn)婦產(chǎn)褥期乳房手法排乳和按摩的實施及健康教育”條目。乳腺癌為女性第一大惡性腫瘤，乳腺癌術后患者有淋巴水腫的發(fā)生風險，一旦發(fā)生淋巴水腫，進程很難逆轉，早期干預能有效預防其發(fā)生或進展［23］，經(jīng)小組討論，保留“掌握淋巴水腫消腫按摩的實施及健康教育等”條目。但考慮到過于專科化，因而將其移入?？茥l目?！熬邆浠镜慕y(tǒng)計分析能力”“能夠規(guī)范設計、研究課題并撰寫論文”“能夠改進或革新營養(yǎng)護理方面方法或儀器”條目則是要求護士掌握一定的科研課題開展和研究能力，經(jīng)討論考慮這些條目對于未接受過專門科研培訓的護士難度較高，因此進行刪除，僅保留“掌握獲取循證知識和證據(jù)及運用的能力”條目。第2 輪專家咨詢結果：所有條目重要性賦值均數(shù)>3.5，且變異系數(shù)<0.25。根據(jù)專家意見進行修改：一、二級指標未做改變，三級指標修改4 項（將“氧氣吸入”改為“居家氧氣吸入”；將“留置/更換鼻胃管”改為“留置/更換居家常見的鼻胃管、胃造瘺管等”；“院感防控要求”改為“感染防控要求”。專家建議增加條目：掌握“輸液港維護的實施及健康教育等”，經(jīng)討論，接納意見，與“掌握經(jīng)外周置入中心靜脈導管維護的實施及健康教育等”條目合并，改為“掌握經(jīng)外周置入中心靜脈導管和靜脈導管維護的實施及健康教育等”。經(jīng)過2 輪專家函詢，各指標重要性賦值均數(shù)為4.00 分，滿分率為50%～100%。最終形成包括5 項一級指標、15 項二級指標和108 項三級指標的從業(yè)護士崗前培訓指標體系，內(nèi)容見表1。

表1 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”從業(yè)護士崗前培訓指標體系專家函詢結果

2.7 應用情況

將包括臨床專業(yè)能力、職業(yè)人文特質(zhì)、指導與協(xié)作能力、領導與管理能力、專業(yè)發(fā)展能力5 項一級指標；相關政策、理論知識、臨床技能、評判思維、職業(yè)防護、職業(yè)認同感、人文關懷能力、職業(yè)心理素質(zhì)、自我調(diào)適能力、倫理道德、指導能力、溝通與協(xié)作能力、領導組織能力、學習能力15 項二級指標和108 個三級指標的“互聯(lián)網(wǎng)＋護理服務”從業(yè)護士規(guī)范化培訓指標體系應用于本院87 名報名參加“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”護士的培訓。所有參加人員均完成全部培訓課程，通過問卷星調(diào)查護士對培訓課程設計及考核方式的滿意度，結果為97.6%護士是滿意的，理論及技能考核合格有45 名（51.7%）。45 名護士在培訓后6 個月，完成60 例患者上門服務，患者對護士服務的滿意度為100.0%，期間未發(fā)生不良事件或投訴。

3 討論

3.1 基于崗位勝任力的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”從業(yè)護士崗前培訓指標體系具有較好的可靠性和科學性

專家函詢法研究結果的科學性和可靠性取決于專家資質(zhì)、積極性、權威程度和專家意見協(xié)調(diào)程度。本研究邀請的專家來自不同等級的綜合性醫(yī)療機構，工作年限均≥15 年，涵蓋護理管理、護理教育、臨床護理、社區(qū)護理、醫(yī)療管理、法務專家等領域，職稱均為中級職稱以上，并且具有豐富的居家護理工作經(jīng)驗。本研究2 輪專家函詢問卷的回收率分別為88.9%和100.0%，說明專家對本研究的積極性較高。2 輪函詢專家的Cr 均為0.880，表明專家權威性較高，咨詢結果可靠［24］。提出建議的專家比例分別為81.3%和43.8%，第2 輪提出建議的專家明顯減少，提示專家意見趨于一致。以上數(shù)據(jù)表明，本研究專家咨詢結果較為可靠。崗位勝任力是指組織中的員工為勝任工作而具備的知識、技能和特質(zhì)［25］。本研究以崗位勝任力為理論指導，在文獻回顧和前期調(diào)查的基礎上，采用德爾菲法，構建了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”從業(yè)護士崗前培訓體系指標，5 項一級指標包括臨床專業(yè)能力、職業(yè)人文特質(zhì)、指導與協(xié)作能力、領導與管理能力和專業(yè)發(fā)展能力與崗位勝任力理論相符?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理服務”與傳統(tǒng)護理服務相比，最大的不同在于服務環(huán)境的改變，由傳統(tǒng)的院內(nèi)服務轉變?yōu)榛颊呔蛹曳眨瑢ψo士的臨床專業(yè)能力與指導與協(xié)作能力提出了更高的要求，因此本研究構建的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”從業(yè)護士規(guī)范化培訓指標體系中，臨床專業(yè)能力與指導與協(xié)作能力，權重為0.206 和0.205，權重總和為0.411。對于“互聯(lián)網(wǎng)+”從業(yè)護士來講，單純具有專業(yè)知識、技能和指導與協(xié)作能力不足以支撐其實施“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”，應該具備具有一定的職業(yè)認同感和人文關懷等能力。而職業(yè)人文特質(zhì)具有內(nèi)在的穩(wěn)定性對護士的勝任力表現(xiàn)起著較為重要的作用。本研究構建的規(guī)范化培訓指標體系中，職業(yè)人文權重為0.204，僅次于臨床專業(yè)能力與指導與協(xié)作能力。綜上，本研究構建的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”從業(yè)護士崗前培訓體系指標具有較好的科學性和可靠性。

3.2 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”從業(yè)護士崗前培訓指標體系內(nèi)容覆蓋全面

護理崗位勝任能力包括護理崗位所需的專業(yè)知識、護理技能、專業(yè)價值觀、專業(yè)成長、管理合作、批判性思維能力、溝通能力、信息使用能力和終身學習能力等［26-27］。前期研究［7-9］發(fā)現(xiàn)，護士對人身安全與風險防控、突發(fā)事件應急處理流程和預案、職業(yè)防護、居家護理相關的理論和實踐操作這5 個方面的知識有較大的培訓需求?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理服務”從業(yè)護士不僅需要具備扎實的理論知識和精湛的操作技術，而且需具有良好的服務態(tài)度和人文關懷能力，同時也需要掌握職業(yè)防護、人身安全與風險防控、突發(fā)事件應急處理流程和預案的知識［28-29］。因此需通過培訓不斷提升“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”從業(yè)護士的崗位勝任力。

本研究構建的崗前培訓指標體系不僅包括“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”從業(yè)護士專業(yè)技術、人文關懷等能力，并且包括溝通協(xié)作、管理及專業(yè)發(fā)展能力的培養(yǎng)。臨床專業(yè)能力是培訓的重點，其中包含“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的相關政策、理論知識、臨床技能、評判性思維、職業(yè)防護6 個部分，其中，臨床技能共有47 個條目，分為基礎技能和專科技能（傷口與造口、糖尿病、靜脈治療、淋巴水腫、產(chǎn)兒、中醫(yī)等）。第一，基礎技能要求每個從業(yè)護士必須掌握，專科技能則由護士根據(jù)自己的臨床?？品较蜻x擇進行培訓并完成考核，未經(jīng)過該?？婆嘤柡涂己说淖o士不可以接收此?？品懂爟?nèi)患者的護理服務單，并且在“靜脈治療、傷口造口、中醫(yī)護理”這3 個專科項目中要求必須獲得相關?？谱o士資格。第二，提升職業(yè)人文特質(zhì)就是提升服務內(nèi)涵，本培訓體系提出需要增加護士的職業(yè)認同感、人文關懷能力、職業(yè)心理素質(zhì)、自我調(diào)適能力、倫理道德等培訓，要求護士上門服務過程中必須尊重患者和家庭的多元風俗文化，不泄露患者和家庭的隱私信息，以減少倫理沖突，提高服務質(zhì)量［30-32］。第三，加強指導與協(xié)作能力是培訓要點，具有居家護理服務需求的大多數(shù)患者都是患有慢性病且不便就醫(yī)的患者，因此護士在完成操作之后，對患者和家屬的相關疾病和操作的宣教非常重要，同時應為患者的治療做出合適的就醫(yī)建議?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理服務”從業(yè)護士作為接觸患者的第一人，其對患者的情況評估，主導了該患者的護理決策，為了減少不良事件的發(fā)生，本培訓體系要求必須加強從業(yè)護士與醫(yī)療團隊的溝通和協(xié)作，但同時建議建立醫(yī)護之間與護患之間溝通協(xié)作與反饋機制，未能解決的問題必須上報，由上級重新評估，安排高級別的護士解決，不斷反饋，直至問題解決，絕不能把單次的服務，當成單次的交易，完成就是結束。最后，為了能進一步推動并發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”，本培訓體系中提出了護士管理及專業(yè)發(fā)展能力的培訓內(nèi)容，護士需不斷自我學習，更新居家護理知識，對護理工作的缺陷不斷改善，并協(xié)助制定相關規(guī)范。本研究根據(jù)構建的培訓體系對有意向參與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”護士進行培訓和考核，經(jīng)實踐取得較好的成果。

4 結論

本研究構建的基于崗位勝任力的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”從業(yè)護士崗前培訓指標體系具有較好的可靠性和科學性，為我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”從業(yè)護士的培養(yǎng)提供借鑒。但是本研究內(nèi)容局限于本省內(nèi)，缺乏多區(qū)域聯(lián)合研究，下一步將該完善培訓指標體系，并就培訓課時、培訓模式、考核方式、資格認證等方面進行探討。