陳偉泉 梁茂錦 陳需寧 梁倫昌

羅定市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科(廣東 羅定 527200)

冠狀動脈分叉病變是指冠狀動脈狹窄同時累及主支血管的近端，遠端及分支血管的開口[1]，因冠狀動脈分叉處血流紊亂且高剪切應(yīng)力，并且解剖結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，造成分叉血管處易于形成動脈粥樣硬化斑塊[2]，同時分支病變PCI治療中存在明顯的誘發(fā)斑塊或分叉嵴移位的風(fēng)險造成分叉病變手術(shù)治療難度高，手術(shù)成功功率第，近期及遠期并發(fā)癥多見[3-5],冠狀動脈分叉病變的處理極具挑戰(zhàn)性。冠狀動脈分叉病變個體差異明顯并且影響因素復(fù)雜，目前尚未形成最佳治療策略[6]。目前對于CBL的處理國際上推崇主支血管單支支架植入，對供血范圍較廣的邊支血管進行保護[7]。拘禁球囊保護技術(shù)(jailed balloontechnique，JBT)是目前使用較為成熟并且應(yīng)用較為廣泛的邊支保護技術(shù)之一[8],但是拘禁球囊保護技術(shù)對于邊支血管的應(yīng)用效果目前尚有爭議[9]，對拘禁球囊保護技術(shù)進行改良對邊支是否具有保護作用，是否有良好的應(yīng)用效果目前少有研究，因此本研究探討拘禁半充氣球囊在降低冠脈支架術(shù)中側(cè)支丟失風(fēng)險的價值，先報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象本課題納入本院2020年11月-2021年5月期間收治的80 例明顯的冠狀動脈復(fù)雜分叉病變且經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者。隨機分為拘禁半充氣球囊組和對照組，每組40例患者。拘禁半充氣球囊組患者男25例，女15例，平均年齡(60.7±7.8)歲，平均病程(15.6±8.9)個月，LVEF(41.49±4.13)%；對照組男28例，女12例，平均年齡(61.0±8.2)歲，平均病程(15.9±7.5)個月，LVEF(40.94±5.21)%。

納入標準：患者經(jīng)冠狀動脈造影確診為分叉病變；病變主支血管直徑＞2.5 mm，分支血管直徑＜2.0mm；患者及家屬同意進行支架植入治療。排除標準：病變分支血管為重要分支血管或支架植入時存在觸及重要分支血管開口的風(fēng)險；行急診PCI治療的急性心肌梗死患者；高齡患者難以承受手術(shù)風(fēng)險；冠狀動脈造影顯示病變血管存在嚴重鈣化者；病變主支血管為左主干者；有陳舊性心肌梗死病史患者；LVEF＜55%；有雙聯(lián)抗血小板治療禁忌癥的患者；合并惡性腫瘤等嚴重疾病，預(yù)計生存期不超過1年的患者。兩組患者基線資料可比，研究者已經(jīng)向患者詳細說明研究內(nèi)容，并獲得患者及家屬的知情同意書，本研究已經(jīng)經(jīng)過本研倫理委員會批準。

1.2 研究方法拘禁半充氣球囊組患者行拘禁半充氣球囊術(shù)治療，對照組行雙導(dǎo)絲術(shù)治療。拘禁半球囊術(shù)操作流程如下：造影確認病變部位，病變類型，病變血管狹窄程度，確定手術(shù)血管后，植入導(dǎo)絲，球囊擴張主支血管后先在邊支血管預(yù)埋球囊，經(jīng)導(dǎo)絲在主支血管置入藥物涂層支架，邊支血管球囊充氣小壓力擴張血管后取出，中壓或高壓充盈支架球囊，主支血管部位完全貼壁后結(jié)束手術(shù)。雙導(dǎo)絲術(shù)操作流程如下：主支血管于邊支血管均置入導(dǎo)絲，在主支血管植入藥物涂層支架，其余操作與拘禁半球囊術(shù)相同。

1.3 觀察指標(1)手術(shù)成功率：統(tǒng)計并對比分析兩組患者手術(shù)成功率以及邊支血管狹窄程度。手術(shù)成功標準:主支血管達到 TIMI III 級、殘余狹窄＜10%、邊支血管達血流 TIMI III 級，無明顯邊支血管損害發(fā)生，住院期間無死亡、急性心肌梗死、急診心絞痛、心源性死亡等心血管不良事件發(fā)生；(2)不良心臟事件(MACE)發(fā)生率：不良心臟事件(MACE)包括再發(fā)心絞痛，心源性死亡，心肌梗死，心力衰竭，再次血運重建等，統(tǒng)計兩組患者在院期間MACE發(fā)生情況，同時在出院后第 1、3、6月對接受治療的患者進行門診隨訪，觀察患者有無心絞痛、心源性死亡、心肌梗死等MACE發(fā)生情況；(3)手術(shù)耗材、曝光時間以及造影劑用量：詳細記錄手術(shù)耗材、手術(shù)費用、曝光時間以及造影劑用量等數(shù)據(jù)，并對兩組數(shù)據(jù)進行對比分析。(4)冠狀動脈造影定量分析：術(shù)前，術(shù)后以及隨訪6個月時進行冠狀動脈造影定量分析，進行Medina 分型，測量冠狀動脈分叉病變主支近、遠端及分支血管最小管腔直徑，狹窄程度。

1.4 統(tǒng)計分析所有數(shù)據(jù)均用 SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用 t 檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況對比拘禁半充氣球囊組手術(shù)成功率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),但兩組患者的手術(shù)耗材，手術(shù)時間，曝光時間，造影劑用量等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況對比

2.2 兩組住院期間及6個月隨訪不良心血管事件(MACE)發(fā)生情況拘禁半充氣球囊組患者住院期間，隨訪1個月，3個月，6個月時40例患者均無MACE出現(xiàn)，對照組40例患者住院期間，隨訪1個月時也無MACE發(fā)生，但隨訪3個月時1例患者出現(xiàn)再發(fā)心絞痛，隨訪6個月時此患者出現(xiàn)心肌梗死，并且另有2例患者出現(xiàn)再發(fā)心絞痛，1例患者確診心力衰竭，2例患者發(fā)生再次血運重建。隨訪6個月時，拘禁半充氣球囊組MACE發(fā)生率為0.00%，對照組MACE發(fā)生率為15.00%，明顯高于拘禁半充氣球囊組。

2.3 冠狀動脈造影定量分析結(jié)果冠狀動脈造影定量分析結(jié)果顯示：兩組患者Medina分型，術(shù)前主支，邊支最小管腔直徑(MLD),狹窄程度，術(shù)后，隨訪6個月主支血管MLD,狹窄程度均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，術(shù)后，隨訪6個月拘禁半充氣球囊組患者的邊支血管MLD明顯大于對照組，邊支血管狹窄程度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，表2。

表2 兩組患者冠狀動脈造影定量分析結(jié)果

3 討 論

隨著復(fù)雜冠狀動脈病變近年來在PCI治療中占比逐漸升高[10-12]，如何處理在手術(shù)過程中處理好主支血管的同時處理好分支病變成為困擾?？漆t(yī)生的問題。多數(shù)研究結(jié)果表明主支邊支血管置入雙支架與在主支血管植入單支架效果并無明顯差異[13]，同時因為手術(shù)難度增加手術(shù)時長延長反而不利于患者的康復(fù)[14]。目前在行邊支血管保護的基礎(chǔ)上進行主支血管擴張，主支血管擴張后進行邊支血管評估，根據(jù)邊支血管情況考慮邊支血管擴張的單支架策略是共識的較好的血管處理策略[15]。是否應(yīng)該對分支病變進行介入治療，應(yīng)該進行何種介入治療目前尚有爭議，邊支血管保護技術(shù)也成為該領(lǐng)域研究熱點之一，目前常用的邊支血管保護策略有導(dǎo)絲保護以及球囊預(yù)埋保護等，目前研究表明球囊預(yù)埋保護能夠減少主支血管的術(shù)中斑塊移位的發(fā)生，同時更有利于減少邊支血管手術(shù)中的損傷，有利于邊支血管的血流重建[16-20]，但目前尚無足夠的研究證據(jù)表明球囊預(yù)埋保護技術(shù)具有良好的安全性，部分研究結(jié)果表明拘禁球囊技術(shù)可以明顯降低MACE發(fā)生率[21-24]，同時也有部分研究結(jié)果表明采用拘禁球囊術(shù)患者與未采用的患者MACE發(fā)生率并無明顯統(tǒng)計學(xué)差異[25]。因此，探討拘禁半充氣球囊在降低冠脈支架術(shù)中側(cè)支丟失風(fēng)險的價值。

本研究分為拘禁半充氣球囊組和對照組兩組進行試驗，拘禁半充氣球囊組行拘禁半充氣球囊術(shù)，對照組行雙導(dǎo)絲術(shù)，研究結(jié)果表明：兩組手術(shù)耗材，手術(shù)時間，造影劑用量，曝光時間無統(tǒng)計學(xué)差異，拘禁半充氣球囊組手術(shù)成功率更高，同時拘禁半充氣球囊組住院期間，隨訪1,3,6月均無MACE發(fā)生，而對照組隨訪3月，6月有患者出現(xiàn)MACE,隨訪6月時MACE發(fā)生率為15.00%，冠狀動脈造影定量分析結(jié)果顯示兩組Medina分型，術(shù)前，術(shù)后，隨訪6月主支血管MLD,狹窄程度，術(shù)前邊支血管MLD,狹窄程度無統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)后，隨訪6月拘禁半充氣球囊組邊支血管MLD明顯大于對照組，狹窄程度明顯低于對照組。以上結(jié)果表明拘禁半充氣球囊技術(shù)能夠在不明顯增加手術(shù)耗材，手術(shù)時間等的情況下能夠明顯提高手術(shù)成功率，同時術(shù)后甚至到術(shù)后6個月無論是主支還是分支血管的MLD都能得到明顯的改善，并且不易發(fā)生再狹窄，同時對邊支血管具有良好的保護作用，并且短期內(nèi)不易出現(xiàn)MACE。

綜上所述，拘禁半充氣球囊手術(shù)成功率更高，對邊支血管具有良好的保護作用，能夠明顯降低冠脈支架術(shù)中側(cè)支丟失風(fēng)險，具有良好的臨床應(yīng)用價值。