吳藝燕 李彥萍

帕累托圖是將出現(xiàn)質(zhì)量問題和質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目按照重要程度依次排列而采用的一種圖表, 亦叫主次分析圖［1］。麻醉藥品系指對中樞神經(jīng)可以起到麻醉作用的藥品, 該類藥品易產(chǎn)生身體和精神依賴, 具有成癮性［2］。近年來, 醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展, 癌癥患者的存活時間延長, 在長時間治療中出現(xiàn)癌痛癥狀的幾率增高,且隨著病情的發(fā)展、變化, 疼痛程度也會出現(xiàn)一定的加重, 這嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量［3］。臨床目前主要使用麻醉藥品對癌痛患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療, 而麻醉藥品的使用是否合理, 醫(yī)生開具的處方是否規(guī)范, 均是影響患者鎮(zhèn)痛效果的重要因素。本文主要選取某院2019 年1 月～2020 年12 月門急診麻醉藥品處方, 對藥師審核干預(yù)的216 張不合理處方應(yīng)用帕累托圖分析法進(jìn)行分析, 從而確定不合理處方類型的主要因素以及不合理處方的主要分布科室, 以期有針對性制定解決方案, 進(jìn)一步提高麻醉藥品合理用藥水平。

1 材料與方法

1.1 材料來源 選取某院2019 年1 月～2020 年12 月門急診患者麻醉藥品處方共7874 張, 對其中藥師審核干預(yù)的216 張不合理處方(經(jīng)藥師干預(yù)后均已修改為正確合格麻醉處方)進(jìn)行分析。審核依據(jù)《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》及藥品說明書等,統(tǒng)計(jì)不合理處方的類型及占比, 不合理處方的科室分布及占比。不合理處方類型包括用法不適宜、用量不適宜、處方書寫不規(guī)范、診斷不規(guī)范、聯(lián)合用藥不適宜、用藥療程不適宜等。

1.2 方法 通過Excel 軟件處理數(shù)據(jù), 將216 張麻醉藥品各類型不合理處方數(shù)和各科室處方數(shù)進(jìn)行降序排列, 計(jì)算出構(gòu)成比、累計(jì)構(gòu)成比, 分別繪制帕累托圖。根據(jù)帕累托圖分類原則, 累計(jì)構(gòu)成比在90%～100%區(qū)間的為一般因素；累計(jì)構(gòu)成比在80%～90%區(qū)間的為次要因素；累計(jì)構(gòu)成比在0～80%區(qū)間的為主要因素。

1.3 帕累托圖繪制 采用Excel 軟件, 分別以麻醉藥品不合理處方類型、科室分布為橫坐標(biāo), 不合理處方數(shù)為縱坐標(biāo), 做直方圖；以麻醉藥品不合理處方類型、科室分布為橫坐標(biāo), 累計(jì)構(gòu)成比為縱坐標(biāo), 做折線圖；二者結(jié)合繪制成帕累托圖。

2 結(jié)果

2.1 麻醉藥品不合理處方類型帕累托圖分析 用法不適宜、用藥療程不適宜、處方書寫不規(guī)范、診斷不規(guī)范、聯(lián)合用藥不適宜、用量不適宜的構(gòu)成比分別為43.98%、24.54%、12.96%、8.80%、6.02%、3.70%。用法不適宜和用藥療程不適宜累計(jì)構(gòu)成比分別為43.98%、68.52%, 為主要因素；處方書寫不規(guī)范累計(jì)構(gòu)成比為81.48%, 為次要因素；診斷不規(guī)范、聯(lián)合用藥不適宜和用量不適宜累計(jì)構(gòu)成比分別為90.28%、96.30%、100.00%, 為一般因素。見表1, 圖1。

圖1 麻醉藥品不合理處方類型帕累托圖分析

表1 216 張麻醉藥品不合理處方類型統(tǒng)計(jì)(張, %)

2.2 各科室麻醉藥品不合理處方帕累托圖分析 疼痛科、放療科、腫瘤內(nèi)科和血液科為麻醉藥品不合理處方分布的主要科室, 其累計(jì)構(gòu)成比分別為33.33%、56.02%、73.15%、77.78%；呼吸內(nèi)科、腫瘤外科和肝膽外科為麻醉藥品不合理處方分布的次要科室；中醫(yī)科、急診內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染科、普外科、婦產(chǎn)科、胸外科、干部保健科和乳腺外科為不合理處方分布的一般科室。見表2, 圖2。

圖2 各科室麻醉藥品不合理處方帕累托圖分析

表2 各科室麻醉藥品不合理處方統(tǒng)計(jì)(張, %)

3 討論

3.1 麻醉藥品不合理處方類型分析 用法不適宜和用藥療程不適宜為不合理處方類型的主要因素。用法不適宜主要體現(xiàn)在給藥頻次錯誤和給藥時間不規(guī)范。如為患者開具鹽酸羥考酮緩釋片用法為每8 小時1 次或“b.i.d.”給藥。鹽酸羥考酮緩釋片為癌痛患者常用鎮(zhèn)痛藥, 起效時間為1 h 內(nèi), 因是緩釋劑型, 可在12 h 內(nèi)穩(wěn)定釋放控制疼痛, 宜每12 小時給藥1 次, 而不宜“b.i.d.”給藥, 在此基礎(chǔ)上聯(lián)用即釋劑型控制爆發(fā)痛［4］。如基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛不滿意, 為更好控制癌痛應(yīng)增加藥物劑量, 而不是增加緩釋劑給藥頻次, 否則易致藥物體內(nèi)蓄積, 增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［5］。醫(yī)生開具麻醉藥品時比較容易出現(xiàn)用法不適宜的錯誤, 可能原因有電腦開具處方時選錯用法, 或者沿用上次開具的錯誤處方用法未及時修改等。用藥療程不適宜主要體現(xiàn)在麻醉藥品處方開具總天數(shù)違反相關(guān)法律法規(guī)要求。根據(jù)《處方管理辦法》, 為門急診癌痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品注射劑, 每張?zhí)幏讲坏贸^3 日常用量；控緩釋制劑, 每張?zhí)幏讲坏贸^15 日常用量；其他劑型, 每張?zhí)幏讲坏贸^7 日常用量［6-8］。處方書寫不規(guī)范為不合理處方類型次要因素。處方書寫不規(guī)范主要體現(xiàn)在麻醉藥品和二類精神藥品開具同一張?zhí)幏? 藥品名稱不規(guī)范、處方修改未簽名等［9］。處方內(nèi)容缺項(xiàng)如患者地址、身份證號、病案號、醫(yī)生簽名缺失等情況藥師在審核時及時回退補(bǔ)寫, 不列入此研究。診斷不規(guī)范、聯(lián)合用藥不適宜和用量不適宜為不合理處方類型一般因素。診斷不規(guī)范主要指無“疼痛”診斷,如癌癥患者只寫疼痛診斷, 但未注明所患癌癥病名, 而非癌癥患者, 如腎結(jié)石、急性冠狀動脈綜合征等無用途或疼痛診斷［10］。聯(lián)合用藥方面, 主要為聯(lián)合使用兩種強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥。歐洲姑息治療學(xué)會(EAPC)《歐洲癌痛阿片類藥物鎮(zhèn)痛指南》明確指出“無足夠證據(jù),不推薦阿片類藥物聯(lián)用”；《美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)成人癌痛臨床實(shí)踐指南(2019.V3)》［11］指出, 在控制疼痛的過程中, 不管是短效還是緩釋劑型應(yīng)盡量使用同一種阿片類藥物。用量不適宜主要為超出用藥極量和頻次, 出現(xiàn)錯誤處方數(shù)相對最少, 說明醫(yī)生對于麻醉鎮(zhèn)痛藥品的用量較為熟知。

3.2 麻醉藥品不合理處方科室分布分析 疼痛科、放療科、腫瘤內(nèi)科和血液科為麻醉藥品不合理處方分布的主要科室, 與癌痛患者就診人數(shù)較多、使用麻醉藥品頻次較高有關(guān)［12］。提示藥師可針對問題涉及的主要科室進(jìn)行麻醉藥品處方專項(xiàng)重點(diǎn)培訓(xùn), 與處方醫(yī)生和科主任溝通反饋, 及時發(fā)現(xiàn)并處理問題。

3.3 管理和對策 麻醉藥品是臨床上重要的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥品, 臨床合理應(yīng)用時不僅可有效減輕疼痛, 發(fā)揮顯著的鎮(zhèn)痛效果, 還對后續(xù)治療能否順利進(jìn)行有重要作用。臨床目前主要使用麻醉藥品對癌痛患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療, 而麻醉藥品的使用是否合理, 醫(yī)生開具的處方是否規(guī)范, 均是影響患者鎮(zhèn)痛效果的重要因素［13,14］。依照相關(guān)麻醉藥品和處方管理辦法的規(guī)定, 在調(diào)配前醫(yī)生開具的麻醉藥品處方存在不合理現(xiàn)象, 藥師在麻醉藥品不合格登記表上進(jìn)行登記, 告知醫(yī)生處方錯誤原因并退回讓醫(yī)生修改完善, 待處方開具正確后方可調(diào)配、發(fā)放［15,16］。因醫(yī)院目前開具麻醉藥品處方時基本為電子打印處方, 手寫處方較少, 因而綜合分析改進(jìn)的方式有信息設(shè)置好常用麻醉藥品的用法、推薦劑量、最長療程、最大劑量等, 并定期更新維護(hù)。藥師及時反饋告知開具麻醉藥品錯誤處方的醫(yī)生, 跟醫(yī)生有效溝通及時糾正錯誤處方, 尤其對疼痛科、放療科、腫瘤內(nèi)科和血液科等重點(diǎn)科室定期進(jìn)行培訓(xùn), 分享典型案例等, 讓患者能更方便就診并領(lǐng)取麻醉藥品。癌痛患者日益增多, 醫(yī)生開具麻醉藥品處方數(shù)與日俱增, 對于癌痛患者的麻醉藥品使用合理及處方開具合格率等問題, 需要進(jìn)一步探討, 盡量減少麻醉藥品錯誤處方,從而減少醫(yī)患矛盾［17-21］。

綜上所述, 藥師應(yīng)根據(jù)不合理處方的類型和科室分布有針對性的制定解決方案, 進(jìn)一步提高麻醉藥品合理用藥水平。