張國輝

塵肺病是在職業(yè)活動(dòng)中長(zhǎng)期吸入不同致病性的生產(chǎn)性粉塵并在肺內(nèi)潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的一組職業(yè)性肺部疾病的統(tǒng)稱［1］。塵肺病在目前的醫(yī)療條件下仍是一種不可治愈的疾病, 即使脫離粉塵接觸環(huán)境, 病情仍然可能會(huì)進(jìn)展并且加重, 但通過治療和康復(fù)的手段, 可以減緩它的病情, 提高患者的生活質(zhì)量。近年來, 本院在給予中老年男性塵肺病患者常規(guī)治療的同時(shí), 聯(lián)合應(yīng)用體外膈肌起搏進(jìn)行康復(fù)治療, 取得了較好的臨床療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年6 月～2021 年12 月在本院住院治療60 例中老年男性塵肺病患者作為研究對(duì)象, 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組, 每組30 例。對(duì)照組患者年齡48～86 歲, 平均年齡(71.0±10.6)歲；接塵工齡10～36 年, 平均接塵工齡(24.7±7.4)年；塵肺分期：一期23 例, 二期5 例, 三期2 例。觀察組患者年齡45～87 歲, 平均年齡(70.5±12.4)歲；接塵工齡13～38 年,平均接塵工齡(22.4±7.0)年；塵肺分期：一期25 例,二期3 例, 三期2 例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。本研究中所有患者均已簽署知情同意書, 并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①依照《GBZ-70-2015-職業(yè)性塵肺病的診斷》［2］進(jìn)行集體討論并確診的塵肺病患者；②年齡≥45 歲；③男性。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重的肺部感染者；②合并活動(dòng)性肺結(jié)核者；③近3 個(gè)月曾經(jīng)發(fā)生過腦卒中、心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛者；④存在體外膈肌起搏治療禁忌證或治療過程中不能耐受者；⑤隨訪資料不完全及中途放棄者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 患者采用抗纖維化、氧療、平喘、化痰和止咳等塵肺病常規(guī)治療, 30 d 為1 個(gè)療程, 連續(xù)治療3 個(gè)療程。

1.3.2 觀察組 患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用體外膈肌起搏治療。應(yīng)用優(yōu)勢(shì)康健公司生產(chǎn)的變頻便攜式體外膈肌起搏器(DiaHealth-A)進(jìn)行治療。具體方法為：①將兩根導(dǎo)聯(lián)線的接口端插到機(jī)器導(dǎo)聯(lián)線接口上, 將4 片電極片通過紐扣與2 根導(dǎo)聯(lián)線的4 個(gè)電極連接。②用酒精或清水清潔欲貼電極片的皮膚。待皮膚干后囑患者平視, 轉(zhuǎn)頭, 將1 根導(dǎo)聯(lián)線的正極(紅色)電極片貼于胸鎖乳突肌外緣下1/3 處(電極片1)；將負(fù)極(黑色)電極片貼于同側(cè)鎖骨中線第二肋間胸大肌上(電極片2)。③同上操作, 將另一根導(dǎo)聯(lián)線的電極片貼到患者另一側(cè)。④治療時(shí)間為30 min/次, 1 次/d, 30 d為1 個(gè)療程, 連續(xù)治療3 個(gè)療程。第1、2 個(gè)療程使用40 Hz 對(duì)患者進(jìn)行治療, 第3 個(gè)療程根據(jù)患者具體情況選用40 Hz+10 Hz 或40 Hz+2.5 Hz 對(duì)患者進(jìn)行治療。

體外膈肌起搏治療的注意事項(xiàng)為：①治療前應(yīng)與患者充分溝通產(chǎn)品的作用、安全性及正常反應(yīng), 避免患者緊張。如過于緊張, 可導(dǎo)致人機(jī)不同步。②正確粘貼貼片。治療過程中當(dāng)患者出現(xiàn)咧嘴、偏頭等現(xiàn)象時(shí),應(yīng)校正胸鎖乳突肌處電極片粘貼位置。極少數(shù)患者存在膈神經(jīng)走向變異, 需調(diào)整位置。③調(diào)節(jié)呼吸次數(shù), 使患者呼吸頻率與機(jī)器一致, 當(dāng)有刺激時(shí), 患者要配合深吸氣, 然后自然呼出。④刺激強(qiáng)度由低到高逐漸設(shè)置,強(qiáng)度以患者產(chǎn)生不自主呼吸動(dòng)作為準(zhǔn)；如刺激強(qiáng)度不夠, 效果不佳；部分患者疼痛閾值較低, 且該強(qiáng)度不足以使膈肌移動(dòng), 建議在患者可耐受的前提下, 盡可能上調(diào)刺激強(qiáng)度。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者治療前后運(yùn)動(dòng)耐力、肺通氣功能、吸氣肌肌力、生活質(zhì)量。

1.4.1 運(yùn)動(dòng)耐力 兩組患者分別于第1 個(gè)療程治療前及第3 個(gè)療程治療結(jié)束后, 采用6MWT 測(cè)試患者的步行距離, 根據(jù)步行距離評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)耐力。

1.4.2 肺通氣功能 兩組患者分別于第1 個(gè)療程治療前及第3 個(gè)療程治療結(jié)束后, 應(yīng)用賽客(廈門醫(yī)療器械有限公司)生產(chǎn)的X1 便攜式肺功能儀, 按照《肺功能檢查指南(第二部分)——肺量計(jì)檢查》［3］要求規(guī)范檢測(cè)患者FEV1%pred、FVC%pred。

1.4.3 吸氣肌肌力 采用X1 便攜式肺功能儀, 測(cè)量?jī)山M患者于第1 個(gè)療程治療前及第3 個(gè)療程治療結(jié)束后的口腔MIP, 以評(píng)價(jià)患者的吸氣肌肌力［4］。

1.4.4 生活質(zhì)量 兩組患者分別于第1 個(gè)療程治療前及第3 個(gè)療程治療結(jié)束后, 采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)中的生理機(jī)能(PF)、生理職能(RF)和精力(VT)3 項(xiàng),對(duì)患者治療前后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估, 評(píng)分越高說明生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后6MWT 比較 治療前, 兩組6MWT 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后, 觀察組6MWT(467.930±100.852)m 明顯長(zhǎng)于對(duì)照組的(394.000±91.212)m, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后6MWT 比較( ±s, m)

表1 兩組治療前后6MWT 比較( ±s, m)

注：與對(duì)照組治療后比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 30 394.570±89.339 467.930±100.852a對(duì)照組 30 379.900±88.627 394.000±91.212 t 0.639 2.978 P 0.526 0.004

2.2 兩組治療前后肺通氣功能指標(biāo)比較 治療前,兩組患者FEV1%pred、FVC%pred 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后, 觀察組FEV1%pred(65.000±14.960)%、FVC%pred(68.070±14.966)%明顯高于對(duì)照組的(57.500±13.953)%、(60.533±12.235)%,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后肺通氣功能指標(biāo)比較( ±s, %)

表2 兩組治療前后肺通氣功能指標(biāo)比較( ±s, %)

注：與對(duì)照組治療后比較, aP<0.05

組別 例數(shù) FEV1%pred FVC%pred治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 59.230±14.376 65.000±14.960a 60.400±14.806 68.070±14.966a對(duì)照組 30 56.400±13.962 57.500±13.953 57.800±13.737 60.533±12.235 t 0.773 2.008 0.705 2.136 P 0.442 0.049 0.484 0.037

2.3 兩組治療前后MIP 比較 治療前, 兩組MIP 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后, 觀察組MIP(62.070±14.706)cm H2O 明顯高于對(duì)照組的(53.270±17.846)cm H2O, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后MIP 比較( ±s, cm H2O)

表3 兩組治療前后MIP 比較( ±s, cm H2O)

注：與對(duì)照組治療后比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 30 45.330±16.076 62.070±14.706a對(duì)照組 30 51.000±18.596 53.270±17.846 t 1.263 2.084 P 0.212 0.042

2.4 兩組治療前后生活質(zhì)量比較 治療前, 兩組生理機(jī)能、生理職能、精力評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后, 觀察組生理機(jī)能、生理職能、精力評(píng)分明顯高于對(duì)照組, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后生活質(zhì)量比較( ±s, 分)

表4 兩組治療前后生活質(zhì)量比較( ±s, 分)

注：與對(duì)照組治療后比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 生理機(jī)能 生理職能 精力治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 47.000±12.498 60.170±8.659a 41.830±15.284 62.500±13.693a 47.830±12.083 58.330±8.938a對(duì)照組 30 48.170±12.763 50.500±13.413 39.170±18.198 50.330±17.416 48.070±9.634 52.000±8.964 t 0.359 3.318 0.613 3.009 0.085 2.739 P 0.721 0.002 0.542 0.004 0.932 0.008

3 討論

塵肺病是我國影響面最廣、危害最嚴(yán)重的一種職業(yè)病, 發(fā)生多需要10～20 年甚至更長(zhǎng)的接塵工齡［4-8］。塵肺病患者往往為年輕時(shí)在工作中接觸生產(chǎn)性粉塵,早期多無明顯的臨床表現(xiàn), 隨著接塵工齡的增加, 逐漸出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息、胸痛和呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀, 直到中老年時(shí)發(fā)病才被確診。有研究表明, 中老年男性塵肺病患者為因塵肺病引起的疾病負(fù)擔(dān)的主體人群［9-11］。塵肺病是以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病, 多合并肺氣腫、低氧血癥、肺順應(yīng)性下降、營(yíng)養(yǎng)不良等, 進(jìn)而導(dǎo)致膈肌受損, 甚至存在不同程度地萎縮［1］。膈肌作為主要的呼吸肌, 平靜呼吸時(shí)它的收縮和舒張承擔(dān)全部呼吸的80%功能［6］, 是完成人體呼吸功能的主要?jiǎng)恿碓? 因此中老年塵肺病患者肺康復(fù)中膈肌的康復(fù)訓(xùn)練尤為重要［12-16］。傳統(tǒng)膈肌鍛煉方法由于動(dòng)作繁瑣, 要求堅(jiān)持鍛煉, 患者容易失去耐心和信心而中斷鍛煉, 而體外膈肌起搏治療方法簡(jiǎn)單, 效果較好, 容易被患者接受。

體外膈肌起搏治療的基本原理是通過脈沖電流刺激膈神經(jīng)使得膈肌節(jié)律性的舒張和收縮, 從而加強(qiáng)呼吸中樞驅(qū)動(dòng), 增加膈肌功能性運(yùn)動(dòng)單位總數(shù), 改善膈肌纖維結(jié)構(gòu)［17,18］, 逐步提升患者的膈肌耐力與血流量,增加肺活量, 提高呼吸功能。本研究結(jié)果顯示：治療后,觀察組6MWT(467.930±100.852)m 明顯長(zhǎng)于對(duì)照組的(394.000±91.212)m, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后, 觀察組FEV1%pred(65.000±14.960)%、FVC%pred(68.070±14.966)% 明顯高于對(duì)照組的(57.500±13.953)%、(60.533±12.235)%, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后, 觀察組MIP(62.070±14.706)cm H2O 明顯高于對(duì)照組的(53.270±17.846)cm H2O,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后, 觀察組生理機(jī)能、生理職能、精力評(píng)分分別為(60.170±8.659)、(62.500±13.693)、(58.330±8.938)分, 明顯高于對(duì)照組的(50.500±13.413)、(50.330±17.416)、(52.000±8.964)分, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明體外膈肌起搏治療中老年男性塵肺病患者的效果明確。體外膈肌起搏治療是通過體外電極對(duì)膈神經(jīng)進(jìn)行功能性電刺激, 無需手術(shù), 無創(chuàng)傷。但對(duì)患者治療過程中也發(fā)現(xiàn), 其電極不易精確定位, 刺激強(qiáng)度較大, 可能會(huì)引起患者出現(xiàn)咧嘴、偏頭等現(xiàn)象［19,20］。因此應(yīng)囑患者保持放松, 盡量不要說話、大笑、轉(zhuǎn)頭等動(dòng)作, 一旦出現(xiàn)不適癥狀, 積極做出相應(yīng)調(diào)整。

綜上所述, 體外膈肌起搏治療中老年男性塵肺病患者的臨床療效明顯, 能夠提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力, 改善肺功能, 增強(qiáng)吸氣肌肌力, 提高生活質(zhì)量, 值得推廣應(yīng)用。