賴(lài)冬青 吳標(biāo) 肖新華 葉聰 黎惠金

隨著老年人年齡的增加, 其骨骼內(nèi)的鈣物質(zhì)嚴(yán)重流失, 其骨骼的脆性增加, 基于此, 老年人骨折發(fā)生率顯著上升, 股骨粗隆間骨折作為一種常見(jiàn)的骨折類(lèi)型,在臨床上有著較高的發(fā)病率［1］。針對(duì)股骨粗隆間骨折的治療, 大多數(shù)臨床工作者更加青睞髓內(nèi)固定技術(shù),PFNA 內(nèi)固定術(shù)已成為股骨粗隆間骨折的首選治療方案［2］。老年股骨粗隆間骨折術(shù)前及術(shù)后均存在持續(xù)隱性失血和貧血, 術(shù)后貧血造成細(xì)胞、組織、器官缺血缺氧, 增加輸血率、感染風(fēng)險(xiǎn), 如果未能得到及時(shí)干預(yù),會(huì)誘發(fā)各種類(lèi)型的并發(fā)癥, 嚴(yán)重者則誘發(fā)器官衰竭等不良結(jié)局［3］。為了改善老年股骨粗隆間骨折行PFNA內(nèi)固定術(shù)患者圍術(shù)期的失血情況, 臨床上采取藥物止血、術(shù)后輸血及術(shù)中自體血回輸?shù)雀深A(yù)手段。氨甲環(huán)酸作為一種緩解術(shù)后隱性失血的藥物, 將其應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折行PFNA 內(nèi)固定術(shù)的患者中, 探究其應(yīng)用效果則是本次臨床研究的重點(diǎn), 詳情報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年10 月～2022 年12 月河源市中醫(yī)院骨科80 例老年股骨粗隆間骨折行PFNA 內(nèi)固定術(shù)的患者, 隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組, 各40 例。對(duì)照組男12 例, 女28 例；年齡71～95 歲, 平均年齡(85.58±5.42)歲；疾病分型：A1 型24 例, A2 型15 例,A3 型1 例。觀察組男14 例, 女26 例；年齡71～96 歲,平均年齡(86.54±5.46)歲；疾病分型：A1 型22 例,A2 型16 例, A3 型2 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較(n, ±s)

表1 兩組一般資料比較(n, ±s)

注：兩組比較, P>0.05

組別 例數(shù) 性別 平均年齡(歲) 疾病分型男女A1 A2 A3對(duì)照組 40 12 28 85.58±5.42 24 15 1觀察組 40 14 26 86.54±5.46 22 16 2 χ2/t 0.228 0.789 0.204 P 0.633 0.432 0.651

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②低能量損傷的閉合性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有PFNA內(nèi)固定術(shù)手術(shù)禁忌證；②術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)存在下肢深靜脈血栓形成［4］；③伴有嚴(yán)重精神、意識(shí)、認(rèn)知障礙；④術(shù)前血紅蛋白(Hb)<80 g/L［5］；⑤病理性骨折；⑥多發(fā)性骨折, 另一部位骨折需手術(shù)治療；⑦有氨甲環(huán)酸過(guò)敏史；⑧有抗凝治療禁忌證；⑨近1 年內(nèi)患心肌梗死、腦梗死或冠狀動(dòng)脈綜合征、肺栓塞［6］；⑩房顫、行心瓣膜置換、冠狀動(dòng)脈支架及安裝心臟起搏器術(shù)后［7］；11傷后至手術(shù)時(shí)間>3 周；12中途退出研究；13臨床資料不全。

1.3 方法 PFNA 內(nèi)固定術(shù)：患者行腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉, 將患者置于牽引床上, 保持仰臥位體位, 并在C 臂 X 線機(jī)指引下進(jìn)行牽引復(fù)位, 復(fù)位滿意后, 于股骨大粗隆上方取4 cm 縱向切口, 顯露出大粗隆頂點(diǎn),以大粗隆頂點(diǎn)為中心鉆入導(dǎo)針, C 臂X 線機(jī)確定導(dǎo)針位置良好后, 股骨近端擴(kuò)髓, 將直徑合適的PFNA 打入髓腔, 拔出導(dǎo)針, 定位桿定位螺旋刀片進(jìn)針點(diǎn), 調(diào)節(jié)主釘深度和前傾角, 置入螺紋導(dǎo)針, 打入合適的螺旋刀片, 安裝遠(yuǎn)端鎖釘和尾帽［8-10］。觀察組應(yīng)用氨甲環(huán)酸局部注射加灌注, 于手術(shù)開(kāi)始前在髖部、大腿上段局部注射質(zhì)量濃度 10 g/L 的氨甲環(huán)酸生理鹽水溶液 50 ml(0.5 g 氨甲環(huán)酸), 內(nèi)固定手術(shù)完成時(shí)留置引流管中灌注質(zhì)量濃度10 g/L 的氨甲環(huán)酸生理鹽水溶液 50 ml(0.5 g氨甲環(huán)酸), 夾閉引流管 2 h, 之后放開(kāi)引流［11］。對(duì)照組：未使用氨甲環(huán)酸藥物。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后隱性出血量、術(shù)后失血總量、術(shù)后輸血率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)。術(shù)后并發(fā)癥包括肺栓塞、下肢靜脈血栓、感染、皮下脂肪液化。手術(shù)前及術(shù)后第1 天檢測(cè)凝血功能指標(biāo), 包括PT、APTT。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后隱性出血量比較 對(duì)照組患者術(shù)中出血量為(147.48±10.58)ml,術(shù)后引流量為(158.48±25.46)ml, 術(shù)后隱性出血量為(221.82±25.46)ml；觀察組術(shù)中出血量為(98.74±12.47)ml, 術(shù)后引流量為(60.47±17.34)ml, 術(shù)后隱性出血量為(101.47±17.43)ml。觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后隱性出血量均少于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后隱性出血量比較( ±s, ml)

表2 兩組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后隱性出血量比較( ±s, ml)

注：與對(duì)照組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量 術(shù)后引流量 術(shù)后隱性出血量對(duì)照組 40 147.48±10.58 158.48±25.46 221.82±25.46觀察組 40 98.74±12.47a 60.47±17.34a 101.47±17.43a t 18.850 20.123 24.669 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組術(shù)后失血總量、術(shù)后輸血率比較 對(duì)照組患者術(shù)后失血總量為(526.48±65.58)ml, 觀察組術(shù)后失血總量為(251.74±52.47)ml；對(duì)照組患者術(shù)后輸血率為90.00%, 觀察組患者術(shù)后輸血率為70.00%。觀察組患者術(shù)后失血總量少于對(duì)照組, 術(shù)后輸血率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后失血總量、術(shù)后輸血率比較［±s, n(%)］

表3 兩組術(shù)后失血總量、術(shù)后輸血率比較［±s, n(%)］

注：與對(duì)照組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后失血總量(ml) 術(shù)后輸血對(duì)照組 40 526.48±65.58 36(90.00)觀察組 40 251.74±52.47a 28(70.00)a t/χ2 20.689 5.000 P 0.000 0.025

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%, 其中0 例肺栓塞、0 例下肢靜脈血栓、0 例感染、2 例皮下脂肪液化；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%, 其中0 例肺栓塞、0 例下肢靜脈血栓、1 例傷口感染、1 例皮下脂肪液化。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n, %)

2.4 兩組手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)比較 手術(shù)前及術(shù)后第1 天, 觀察組患者PT 和APTT 與對(duì)照組組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1 天, 兩組患者PT和APTT均長(zhǎng)于手術(shù)前, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)比較( ±s, s)

表5 兩組手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)比較( ±s, s)

注：與手術(shù)前比較, aP<0.05

組別 數(shù)量 PT APTT手術(shù)前 術(shù)后第1 天 手術(shù)前 術(shù)后第1 天對(duì)照組 40 11.51±0.41 12.69±0.31a 31.85±0.21 36.56±0.24a觀察組 40 11.64±0.22 12.64±0.52a 31.87±0.15 36.67±0.32a t 1.767 0.522 0.490 1.739 P 0.081 0.603 0.625 0.086

3 討論

老年人群因?yàn)槠浠顒?dòng)量的減少, 再加上其骨骼內(nèi)鈣物質(zhì)的流失嚴(yán)重, 骨骼脆性增加, 一旦發(fā)生摔傷或滑倒即可導(dǎo)致骨折, 股骨粗隆間骨折發(fā)生率較高［12］。一旦發(fā)生骨折, 臨床上多給予患者PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療,這也是目前臨床上公認(rèn)的治療股骨粗隆間骨折較為理想的治療方案, 其具有操作便捷、預(yù)后快的優(yōu)勢(shì)。

股骨粗隆間骨折在接受手術(shù)治療后極易誘發(fā)隱性出血現(xiàn)象, 主要誘因可概括為［13-16］：①血液進(jìn)入組織間隙：術(shù)后引流作為手術(shù)患者的一種操作, 一旦引流不暢, 血液無(wú)法正常循環(huán), 而聚集在關(guān)節(jié)腔中, 繼而出現(xiàn)隱性出血癥狀的發(fā)生。臨床認(rèn)為導(dǎo)致隱性出血的根本原因則在于手術(shù)過(guò)程中骨碎屑、脂肪滴、骨水泥等進(jìn)入到血液循環(huán)中, 引發(fā)毛細(xì)血管床的異常開(kāi)放, 雖然術(shù)后放置了引流管, 但無(wú)法徹底將滲血引流干凈, 即使是拔除引流管后關(guān)節(jié)腔依然會(huì)發(fā)生少量滲血；②發(fā)生溶血現(xiàn)象：手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用診療設(shè)備、手術(shù)儀器會(huì)誘發(fā)溶血的發(fā)生, 如常見(jiàn)的電刀電刺激、負(fù)壓吸引器、假體植入等。因?yàn)檠貉h(huán)量的異常波動(dòng), 導(dǎo)致機(jī)體的紅細(xì)胞因?yàn)榧羟辛Φ脑黾佣l(fā)生溶血反應(yīng), 再加上各種麻醉藥物的使用, 激活其補(bǔ)體系統(tǒng), 誘發(fā)紅細(xì)胞裂解, 從而導(dǎo)致溶血現(xiàn)象的發(fā)生。而臨床研究證實(shí), 部分老年患者因?yàn)榧膊〉挠绊憣?dǎo)致其長(zhǎng)時(shí)間臥床, 而下肢靜脈血的回流速度隨之變慢, 再加上手術(shù)導(dǎo)致的創(chuàng)傷、麻醉等因素增加其應(yīng)激反應(yīng), 導(dǎo)致其紅細(xì)胞的過(guò)氧化損傷增加, 這也加重其溶血癥狀［17］。為了避免異常出血癥狀的發(fā)生, 手術(shù)過(guò)程中需合理使用止血帶, 一旦使用不合理, 導(dǎo)致其下肢靜脈處于缺氧狀態(tài), 而血管內(nèi)皮中釋放一定量的組織纖維溶酶原激活物, 促進(jìn)其纖維蛋白的溶解酶活性, 加快機(jī)體的纖維溶解反應(yīng), 這也導(dǎo)致了溶血的發(fā)生［18,19］。

氨甲環(huán)酸作為一種強(qiáng)效的人工合成的抗纖維蛋白溶解藥物, 可用于急性或慢性、局限性或全身性原發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)所致的各種出血, 彌散性血管內(nèi)凝血所致的繼發(fā)性高纖溶狀態(tài), 其通過(guò)抑制蛋白酶的降解產(chǎn)生作用, 使纖溶活性受到抑制, 從而達(dá)到止血效果［20,21］。目前主要用于預(yù)防圍手術(shù)期出血, 既可以全身應(yīng)用也可局部應(yīng)用, 研究表明氨甲環(huán)酸可以減少全膝和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期的出血量, 但目前對(duì)氨甲環(huán)酸在股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期出血情況的影響研究較少［22,23］。但值得肯定的是, 相比于其他治療藥物, 氨甲環(huán)酸的安全性相對(duì)較高, 不會(huì)引發(fā)肺栓塞、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生, 從而受到廣大臨床工作者的廣泛推崇。但也有少數(shù)患者在服用藥物后會(huì)出現(xiàn)不同程度的顱內(nèi)血栓、腹瀉、惡心及嘔吐等癥狀, 所以在臨床上需謹(jǐn)慎用藥［24,25］。

在本次研究中, 選擇河源市中醫(yī)院骨科近兩年收治的部分股骨粗隆間骨折患者作為研究對(duì)象, 并按照其應(yīng)用氨甲環(huán)酸的情況進(jìn)行臨床分組, 探究分別使用氨甲環(huán)酸與未使用氨甲環(huán)酸對(duì)術(shù)后出血量的影響, 結(jié)果顯示, 觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后隱性出血量均少于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后失血總量少于對(duì)照組, 術(shù)后輸血率低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由此證明使用氨甲環(huán)酸可明顯減少術(shù)后出血量, 但未出現(xiàn)下肢靜脈栓塞、肺栓塞等并發(fā)癥。術(shù)后第1 天, 兩組患者PT 和APTT 勻長(zhǎng)于手術(shù)前, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后第1 天PT 和APTT與對(duì)照組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由此說(shuō)明局部使用氨甲環(huán)酸對(duì)全身凝血功能影響較小, 并不增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述, 對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者行PFNA內(nèi)固定術(shù)中給予氨甲環(huán)酸局部注射加灌注, 能夠顯著降低其出血量, 提高其治療的安全性, 值得臨床推廣應(yīng)用。