宋向毅

（1 河南省洛陽(yáng)市東方人民醫(yī)院泌尿外科 洛陽(yáng) 471003；2 河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院泌尿外科 洛陽(yáng) 471003）

輸尿管結(jié)石大部分是由于腎結(jié)石下降，排入輸尿管所致，極少數(shù)原發(fā)于輸尿管，除非是輸尿管本身存在畸形、梗阻等病變[1]。本病多發(fā)于40～60 歲人群，男性發(fā)病率高于女性[2]，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為間歇性腰背部疼痛，部分患者還會(huì)出現(xiàn)血尿、尿頻和尿急等癥狀[3]。如治療不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致患者腎功能出現(xiàn)損害，對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重不利影響。鈥激光碎石術(shù)因其碎石能力和組織穿透力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)被臨床廣泛應(yīng)用并為患者所認(rèn)可[4]。但有研究顯示，鈥激光碎石術(shù)后患者易出現(xiàn)輸尿管狹窄，使其預(yù)后效果欠佳[5]。因此早期識(shí)別并積極采取干預(yù)措施對(duì)減少輸尿管狹窄的發(fā)生有積極作用。本研究通過(guò)Logistic 回歸分析鈥激光碎石術(shù)后輸尿管結(jié)石患者并發(fā)輸尿管狹窄的危險(xiǎn)因素，為臨床評(píng)估患者預(yù)后和疾病管理提供新的思路與方向?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年3 月至2022年3 月實(shí)施鈥激光碎石術(shù)的96 例輸尿管結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)后輸尿管是否并發(fā)狹窄分為狹窄組35 例和非狹窄組61 例。狹窄組男20 例，女15例；年齡40～60 歲，平均（50.77±2.45）歲。非狹窄組男42 例，女19 例；年齡40～60 歲，平均（50.93±2.28）歲。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)準(zhǔn)則，已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：2021032212）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合輸尿管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)CT 及靜脈尿路造影檢查確診為輸尿管結(jié)石；首次行鈥激光碎石術(shù)治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整者；存在嚴(yán)重精神疾病者；存在嚴(yán)重感染等并發(fā)癥者；存在肝腎功能不全者；存在其他輸尿管手術(shù)史者；既往有輸尿管狹窄史者。

1.3 檢查方法 所有患者均進(jìn)行CT 及靜脈尿路造影檢查。觀察患者是否有腎積水和輸尿管狹窄現(xiàn)象，并用超聲檢查患者輸尿管狹窄部分是否有腎積水情況，采用尿常規(guī)、尿培養(yǎng)檢查尿路感染情況。

1.4 觀察指標(biāo) 回顧性分析所有患者的電子病歷信息，記錄患者年齡、性別、病程等一般資料，并記錄患者結(jié)石大小、腎積水程度和尿路感染等情況。腎積水程度分為，輕度：腎臟大小、腎臟形態(tài)均無(wú)明顯改變，腎竇回聲中出現(xiàn)液性無(wú)回聲區(qū)，腎實(shí)質(zhì)回聲正常，腎盂前后徑為5～9 mm；中度：腎體積增大，腎實(shí)質(zhì)變薄，腎盂前后徑為10～15 mm；重度：腎臟體積增大，腎實(shí)質(zhì)明顯變薄，腎盂前后徑＞15 mm。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，行獨(dú)立t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)；采用Logistic 回歸模型分析影響輸尿管結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)輸尿管狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 采用Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)評(píng)估Logistic 回歸模型擬合度。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鈥激光碎石術(shù)后輸尿管結(jié)石患者并發(fā)輸尿管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)因素分析 兩組病程、結(jié)石大小、腎積水嚴(yán)重程度、尿路感染和結(jié)石嵌頓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)和結(jié)石位置比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 鈥激光碎石術(shù)后輸尿管結(jié)石患者并發(fā)輸尿管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)因素分析

2.2 鈥激光碎石術(shù)后輸尿管結(jié)石患者并發(fā)輸尿管狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素Logistic 回歸分析 對(duì)2.1 中列出的影響鈥激光碎石術(shù)后輸尿管結(jié)石患者并發(fā)輸尿管狹窄的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義相關(guān)因素差異變量進(jìn)行二分類(lèi)Logistic 回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。狹窄組=1，未狹窄組=0；腎積水程度為重度=1，腎積水程度為輕度=0；結(jié)石大小＞2 cm=1，結(jié)石大小≤2 cm=0；病程＞2 個(gè)月=1，≤2 個(gè)月=0；有尿路感染=1，無(wú)尿路感染=0；結(jié)石嵌頓=1，無(wú)結(jié)石嵌頓=0；Logistic 回歸分析顯示，腎積水程度為重度（OR=2.630）、結(jié)石大?。? cm（OR=3.053）和結(jié)石嵌頓（OR=2.683）均為影響鈥激光碎石術(shù)后輸尿管結(jié)石患者并發(fā)輸尿管狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 鈥激光碎石術(shù)后輸尿管結(jié)石患者并發(fā)輸尿管狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素Logistic 回歸分析

2.3 回歸曲線(xiàn)圖 采用Hosmer-Lemeshow 擬合度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示Hosmer-Lemeshow χ2=3.349，P＞0.05，提示預(yù)測(cè)模型有較好的校準(zhǔn)能力。見(jiàn)圖1。

圖1 回歸曲線(xiàn)圖

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)的疾病之一，主要由環(huán)境和飲食等因素引起[7]。隨著生活水平的提高，輸尿管結(jié)石的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。因輸尿管結(jié)石無(wú)特異性癥狀，患者易對(duì)其忽視，等到檢查確診時(shí)病情已急劇惡化，造成嚴(yán)重的腎積水和腎功能損害[8]，給患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅。近年來(lái)，鈥激光碎石術(shù)已成為輸尿管結(jié)石患者的有效治療手段，鈥激光可通過(guò)光纖傳導(dǎo)激光能量，利用鉆孔效應(yīng)將結(jié)石變成細(xì)小顆粒[9]，從而達(dá)到治療結(jié)石的目的，以緩解患者臨床癥狀。但術(shù)后患者易并發(fā)輸尿管狹窄，不僅增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，還使患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程有所延緩。因此，提前對(duì)輸尿管狹窄的影響因素進(jìn)行分析預(yù)測(cè)，有助于降低輸尿管狹窄的發(fā)生，促使患者術(shù)后快速康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，病程和尿路感染均為影響鈥激光碎石術(shù)后輸尿管結(jié)石患者并發(fā)輸尿管狹窄的相關(guān)因素，但并未成為危險(xiǎn)因素，可能是與本研究所納入的樣本量較少有關(guān)。Logistic 回歸分析顯示，腎積水程度為重度（OR=2.630）、結(jié)石大?。? cm（OR=3.053）和結(jié)石嵌頓（OR=2.683）均為影響鈥激光碎石術(shù)后輸尿管結(jié)石患者并發(fā)輸尿管狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示臨床應(yīng)對(duì)此類(lèi)人群多加關(guān)注，及早干預(yù)以降低輸尿管狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（1）結(jié)石大?。狠^大的結(jié)石長(zhǎng)時(shí)間位于輸尿管內(nèi)，會(huì)對(duì)輸尿管黏膜產(chǎn)生刺激作用，使黏膜表面出現(xiàn)充血水腫的情況[10]，從而導(dǎo)致輸尿管內(nèi)產(chǎn)生息肉，加之鈥激光的刺激作用，可導(dǎo)致輸尿管狹窄的發(fā)生。此外，結(jié)石越大，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后發(fā)生的感染概率越大，如果未能及時(shí)控制感染，減輕炎癥反應(yīng)，輸尿管內(nèi)部會(huì)產(chǎn)生炎性肉芽組織[11]，阻礙結(jié)石的排出，導(dǎo)致尿路結(jié)晶附著在結(jié)石表面，從而使輸尿管狹窄發(fā)生。劉俊煒等[12]研究也表明，結(jié)石大小為影響術(shù)后輸尿管狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此在早期發(fā)現(xiàn)有結(jié)石時(shí)，應(yīng)該及時(shí)治療，多飲水、多活動(dòng)，以促進(jìn)結(jié)石的排出[13]，避免結(jié)石長(zhǎng)大，從而降低術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于促進(jìn)患者康復(fù)。（2）腎積水程度：結(jié)石越大，患者腎積水會(huì)越嚴(yán)重，對(duì)輸尿管表面的刺激越大，使輸尿管黏膜部位快速增生，造成輸尿管狹窄[14～15]。此外，結(jié)石的成分較為復(fù)雜，較大的結(jié)石阻塞輸尿管后，會(huì)造成腎積水，在一定程度上會(huì)加大輸尿管狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。且鈥激光碎石術(shù)會(huì)讓擊碎的結(jié)石在水流作用下流入腎盂，造成腎積水中含有結(jié)石的殘留，隨著患者腎積水嚴(yán)重程度的增加，輸尿管狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之增大[16]。李曉明等[17]研究也發(fā)現(xiàn)了腎積水越嚴(yán)重，患者術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生概率越大，與本研究結(jié)果相符。因而早期發(fā)現(xiàn)腎積水后應(yīng)及時(shí)采取針對(duì)性干預(yù)措施，以降低腎積水嚴(yán)重程度，從而降低輸尿管狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（3）結(jié)石嵌頓：結(jié)石嵌頓患者輸尿管會(huì)產(chǎn)生黏膜水腫，造成局部供血不足，導(dǎo)致導(dǎo)絲極易穿過(guò)黏膜，引發(fā)黏膜出現(xiàn)損傷、出血和感染等情況，產(chǎn)生輸尿管狹窄[18]。此外，伴有結(jié)石嵌頓時(shí)患者輸尿管壁會(huì)合并一定的間質(zhì)纖維化和水腫，對(duì)結(jié)石移動(dòng)產(chǎn)生限制作用，加大了手術(shù)期間的碎石難度，在一定程度上增加了輸尿管壁的損傷風(fēng)險(xiǎn)，致使輸尿管狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也大幅度增加。因此對(duì)伴結(jié)石嵌頓患者應(yīng)行早期干預(yù)，以促使結(jié)石回落，避免術(shù)后輸尿管狹窄的形成。

綜上所述，腎積水程度為重度、結(jié)石大?。? cm和結(jié)石嵌頓均為影響患者鈥激光碎石術(shù)后輸尿管結(jié)石患者并發(fā)輸尿管狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在臨床上應(yīng)對(duì)此類(lèi)人群予以重視，積極采取預(yù)防性的干預(yù)措施，降低輸尿管狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者快速康復(fù)。本研究不足之處在于納入樣本量偏少，部分結(jié)果數(shù)據(jù)可能存在偏倚性，臨床應(yīng)擴(kuò)大樣本量對(duì)更多的可能性進(jìn)一步加以驗(yàn)證。