侯俊霞 陳霞 陳李平

（寧德師范學院附屬寧德市醫(yī)院神經內科 福建寧德 352100）

缺血性卒中是指腦血液供應障礙引起缺血、缺氧，導致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化，發(fā)病率在腦卒中中約占70%～80%，具有高發(fā)病率、高致殘率、高復發(fā)率、高病死率等“四高”特點[1～2]。青年缺血性卒中是指發(fā)病年齡≤45 歲，患病率占所有腦卒中的10%～15%[3]。隨著生活節(jié)奏加快，飲食與生活方式的改變，青年缺血性卒中的發(fā)病率逐年上升，對個人及社會產生巨大影響[4]。然而青年缺血性卒中病因多樣、危險因素繁多和發(fā)病機制復雜，與中老年患者、不同地域、性別、群體之間都存在著較大差異。本研究調查青年缺血性卒中病因分型并分析其發(fā)生的相關危險因素，為后期預防及治療提供參考?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021 年1 月至2022年8 月寧德師范學院附屬寧德市醫(yī)院神經內科收住的81 例青年缺血性卒中患者為青年組，113 例中老年缺血性卒中患者為中老年組。納入標準：符合《2019 年中國急性缺血性腦卒中診治指南》[5]中缺血性卒中相關診斷標準，經頭顱CT 或MRI 檢查確診；青年組年齡為18～45 歲，中老年組年齡為46～80歲；患者病例資料完整；首次發(fā)??；患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：既往有心腦血管疾病史；硬膜下血腫、癲癇后麻痹、腦外傷、介入手術等外傷及非血管性因素造成的腦功能損害；既往有腦梗死遺留明顯功能障礙；伴有嚴重心肺功能衰竭、肝腎等器質性疾病；既往有血液系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)疾??；惡性腫瘤；短暫性腦缺血發(fā)作；蛛網膜下腔出血；嚴重失明、失語等。本研究經寧德師范學院附屬寧德市醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準 （ 批號：NSYKYLL-023-027）。

1.2 研究方法 （1）比較兩組缺血性卒中患者病因分型特點。按照中國缺血性卒中亞型（Chinese Ischemic Stroke Subclassification,CISS）分為5 類，包括：大動脈粥樣硬化（Large-artery Therosclerosis,LAA）、心源性栓塞（Cardiogenic Embolism, CE）、穿支動脈閉塞（Perforating Branch Artery Occlusion,PAO）、其他病因（Stroke of other Etiology,SOE）及原因不明（Stroke of other Demonstrated Etiology,SUE）。（2）收集資料。以調查問卷的方式收集患者年齡、職業(yè)、性別、既往史、家族史、不良習慣史（吸煙史、飲酒史）可能誘發(fā)缺血性卒中相關疾?。ㄈ绺咧Y、糖尿病、高血壓等），并檢查亞甲基四氫葉酸還原酶（Methylenetetrahydrofolate Reductase, MTHFR）基因多態(tài)性。高血壓[6]：既往有高血壓病史或入院非同日測血壓2 次以上血壓≥140/90 mm Hg。糖尿病[7]：空腹血糖≥7.0 mmol/L，隨機血糖或餐后2 h 血糖≥11.1 mmol/L 或既往確診糖尿病。按《中國成人防治指南（2016 年修訂版）》[8]判斷患者是否發(fā)生高脂血癥：總膽固醇（CHOL）≥5.2 mmol/L 或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥3.4 mmol/L 或甘油三酯≥1.7 mmol/L；肥胖：體質量指數（BMI）≥28 kg/m2；高尿酸血癥診斷標準按《中國高尿酸血癥與痛風診療指南（2019）》[9]：（成年人，不分男性、女性）非同日2 次空腹血尿酸＞420 μmol/L；高同型半胱氨酸血癥（Hyperhomocystinemia, HHcy）： 血漿 Hcy ≥15 mmol/L；吸煙史：連續(xù)吸煙6 個月以上，每天吸煙量＞10 支；飲酒史：連續(xù)飲酒6 個月以上，攝入酒精量至少每天30 g 或每周210 g。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0 軟件分析數據。計量資料用（）表示，采用t檢驗；計數資料用%表示，采用χ2檢驗；多因素采用Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組缺血性卒中患者病因分型比較 兩組患者均以LAA 分型最為常見，其次為PAO 型，其中青年組SOE 比例稍高于中老年組，但兩組各卒中亞型之間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組缺血性卒中患者病因分型比較[例（%）]

2.2 青年缺血性卒中危險因素單因素分析 青年組男性、吸煙、飲酒、HHcy 占比明顯高于中老年組，高血壓、糖尿病占比、MTHFR C677T 基因多態(tài)性發(fā)生率低于中老年組（P＜0.05）；兩組血脂異常、肥胖、高尿酸血癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 青年缺血性卒中危險因素單因素分析[例（%）]

2.3 多因素分析 取單因素中差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量，以是否為青年缺血性卒中作為因變量進行賦值。見表3。經Logistic 回歸分析顯示，男性、吸煙史、飲酒、HHcy 是青年缺血性卒中發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05）。見表4。

表3 青年缺血性卒中患者發(fā)生的影響因素變量賦值情況

表4 青年缺血性卒中患者發(fā)生的多因素分析

3 討論

腦卒中是我國成年人主要的致死、致殘原因，其中缺血性卒中較為常見。據統(tǒng)計，我國每年約新增200 萬缺血性卒中，其中約有9.8%～37%急性腦卒中患者在治療過程中出現病情惡化，即使接受積極治療干預，其神經功能缺損癥狀呈階梯式加重或逐漸進展，對患者的預后構成嚴重影響，同時易引起嚴重的醫(yī)患糾紛[10]。因缺血性卒中早期發(fā)病機制不詳，病因不明，無法采取有效的控制措施，患者出現病情惡化現象仍較為多見，成為臨床治療的難點之一。近些年研究發(fā)現，缺血性卒中發(fā)病年齡逐漸年輕化，使得青年缺血性卒中發(fā)生率呈上升趨勢，嚴重影響青年患者的生活能力與勞動能力，并給患者家庭和社會帶來沉重的經濟負擔，且青年缺血性卒中的危險因素與老年缺血性腦卒中相比更加復雜多變，已成為一個公共衛(wèi)生問題。

本研究結果發(fā)現，青年組LAA 占53.09%，中老年卒中LAA 占65.49%，均為病因之首。Cerrato 等[11]調查發(fā)現，心源性腦卒中（包括心房顫動、瓣膜性心臟病、感染性心內膜炎、心臟黏液瘤、卵圓孔未閉等）約占青年缺血性卒中的24%，其中心房顫動是心源性卒中最常見的原因。卵圓孔未閉（PFO）在正常人群中約占1/4，近些年在青年卒中患者中PFO 越來越受到關注。本研究發(fā)現心源性腦卒中的比例僅占6.17%，且未發(fā)現PFO 患者，可能與樣本量少及檢查不夠全面有關。

若能早期識別青年缺血性卒中發(fā)生相關危險因素，指導臨床制定相應的防治措施，對預防青年人群發(fā)生缺血性卒中具有積極意義。本研究經Logistic回歸分析顯示，男性、吸煙史、飲酒史、HHcy 是青年缺血性卒中發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05）。男性好發(fā)缺血性卒中可能與其不健康的生活方式如飲酒、吸煙等因素有關。吸煙是缺血性卒中發(fā)病年輕化的重要因素之一，機制相對復雜，其中動脈粥樣硬化和血液高凝狀態(tài)為主要因素。煙草中含有尼古丁等多種有害物質，可導致血液呈高凝狀態(tài)，并可直接損傷血管內膜、誘發(fā)脂質代謝紊亂，啟動或促進動脈粥樣硬化過程，誘發(fā)缺血性卒中[12]。煙草中的尼古丁可引起氧化應激反應，導致血管內皮損傷，引起血小板聚集，同時吸煙還可促進炎癥反應，促進缺血性卒中的發(fā)生。吸煙產生的尼古丁等物質能夠損傷血管內皮細胞，降低血管彈性，誘發(fā)高血壓，且其引起的血壓升高一般對降壓藥物治療不敏感，加速血管動脈粥樣硬化，動脈粥樣斑塊會隨著病情發(fā)展而發(fā)生脫落，促進血栓形成，并可能隨血液循環(huán)進入遠端血管，致使局部管腔阻塞，甚至造成閉塞，誘發(fā)缺血性卒中[13]。另外，吸煙產生的有害物質可對胰島細胞形成損害，或改變體內脂肪分布，引起胰島素抵抗，導致患者發(fā)生糖尿病，可經減弱機體抗凝血機制、改變機體血流動力學、增強紅細胞黏附能力與血小板聚集能力等，促進缺血性卒中發(fā)生[14]。過量飲酒使腦卒中發(fā)病風險升高，過量酒精可導致血漿皮質醇、腎素、血管緊張素水平升高，引起血管收縮，誘發(fā)缺血性卒中，且飲酒還可使心房顫動風險增加。故青年人群應戒煙限酒，改變不良生活方式，以降低缺血性卒中發(fā)病風險。HHcy 明顯增加了缺血性卒中的發(fā)生，可能與以下幾點因素有關：通過損傷血管內皮細胞、促進氧自由基形成、LDL-C 氧化、增強血小板黏附性、降低血管舒張性、激活凝血因子活性等途徑，參與動脈粥樣硬化發(fā)生、進展，促進缺血性卒中發(fā)生；通過產生過氧化物等毒性物質，致使血管內皮細胞受損，使得動脈粥樣硬化進程進一步加快，還能增強氧化反應，對凝血因子及其酶活性變化造成直接影響，影響內皮纖溶活性，造成機體因凝血抗凝系統(tǒng)失衡而處于高凝狀態(tài)，易形成血栓，增加缺血性卒中發(fā)生概率；大量釋放氧自由基，促使血管壁氧化應激，血管壁受損，并誘發(fā)其功能障礙，促進血小板聚集、黏附，并可阻礙血管內皮細胞功能、損傷容量血管，使得內皮依賴性血管舒張因子生成減少，對動脈粥樣硬化形成起到促進作用，故易誘發(fā)缺血性卒中[15～16]。在我國漢族人群中，HHcy 已成為大動脈硬化和小動脈閉塞亞型缺血性卒中的獨立危險因素[17]。MTHFR 是一種葉酸依賴的酶，參與Hcy 代謝，MTHFR C677T 位點突變后，MTHFR 酶的活性降低，導致HHcy[18]。本研究結果發(fā)現，青年組攜帶MTHFR C677T 等位基因比例明顯低于中老年組，隨著年齡增長，攜帶MTHFR C677T 等位基因患者卒中風險增加。

綜上所述，寧德地區(qū)青年缺血性卒中病因分型上LAA 位居首位，其次是PAO，男性、吸煙史、飲酒史、HHcy 是青年缺血性卒中發(fā)生的獨立危險因素，該地區(qū)青年尤其是男性青年應戒煙限酒、合理膳食、適當運動，降低缺血性卒中的發(fā)生風險。