吳瑞陽 韓靈龍

（河南省許昌市中心醫(yī)院 許昌 461001）

腰椎后路手術(shù)是治療腰椎退行性疾病的常見手術(shù)方式，通過切除椎間盤及部分椎板，可使受到壓迫的神經(jīng)根得到減壓，緩解疼痛[1]。腰椎后路手術(shù)采取后正中切口，會對腰部軟組織、椎旁肌群及關(guān)節(jié)等造成損傷，極易誘發(fā)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，影響患者的呼吸、循環(huán)等生理功能，患者術(shù)后疼痛劇烈，不利于患者術(shù)后早期活動與功能鍛煉[2]。全麻是腰椎后路手術(shù)常用的麻醉方法，全麻能夠?yàn)榛颊咛峁┝己玫逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，保障手術(shù)的順利進(jìn)行，但全麻中麻醉性鎮(zhèn)痛藥及骨骼肌松弛藥使用量較大，副反應(yīng)多，會影響患者術(shù)后康復(fù)[3]。區(qū)域阻滯麻醉作為多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分，鎮(zhèn)痛作用穩(wěn)定且不良反應(yīng)少。豎脊肌平面阻滯（ESPB）是指將局麻藥物注入豎脊肌及橫突間的筋膜間隙中，可對注射水平上下的幾個節(jié)段脊神經(jīng)進(jìn)行阻滯，ESPB 已被廣泛用于胸腹壁的手術(shù)及慢性疼痛的治療中[4]。本研究觀察麻醉誘導(dǎo)前行雙側(cè)ESPB 用于腰椎后路手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機(jī)數(shù)字表法將2021 年1 月至2022 年12 月于我院行腰椎后路手術(shù)治療的86 例患者分為觀察組和對照組，各43 例。觀察組男22例，女21 例；病變類型：退變性腰椎滑脫6 例，腰椎間盤突出癥23 例，腰椎管狹窄14 例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.5～27.4 kg/m2，平均BMI（22.85±1.16）kg/m2；受教育年限1～15 年，平均受教育年限（9.85±2.71）年；年齡22～68 歲，平均年齡（53.98±5.71）歲。對照組男25 例，女18 例；病變類型：退變性腰椎滑脫5 例，腰椎間盤突出癥25 例，腰椎管狹窄13 例；BMI 18.3～27.5 kg/m2，平均BMI（22.92±1.20）kg/m2；受教育年限1～17 年，平均受教育年限（9.92±2.68）年；年齡20～69 歲，平均年齡（54.12±5.59）歲。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：2021-SY1036）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：患者簽署知情同意書；美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ～Ⅱ級，行腰椎后路手術(shù)；年齡≥18 歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腰椎手術(shù)史；穿刺部位感染；局麻藥物過敏；長期使用阿片類藥物；合并肝、腎功能不全；伴有語言或認(rèn)知功能障礙，依從性較低；接受慢性疼痛治療。

1.3 治療方法 兩組均行腰椎后路手術(shù)治療，兩組手術(shù)均由同一位外科醫(yī)師主刀完成。對照組采用全身麻醉?；颊呷胧液?，開放外周靜脈，對心電圖、心率（HR）及平均動脈壓（MAP）等進(jìn)行監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射0.04 mg/kg 咪達(dá)唑侖注射液（國藥準(zhǔn)字H20143222）、0.2 mg/kg 依托咪酯注射液（國藥準(zhǔn)字H32022379）、0.5 μg/kg 枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準(zhǔn)字H20054171）、0.6 mg/kg 羅庫溴銨注射液（國藥準(zhǔn)字H20103495），氣管插管機(jī)械通氣，設(shè)置潮氣量8～10 ml/kg，吸入氧濃度50%，呼吸比1:2，通氣頻率12 次/min，呼氣末二氧化碳分壓35～45 mm Hg；持續(xù)泵注6～18 μg/（kg·h）注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20030197）、2～10 mg/（kg·h）丙泊酚乳狀注射液（國藥準(zhǔn)字H20051842）麻醉維持，間斷追加羅庫溴銨注射液，維持腦電雙頻指數(shù)值40～60，酌情使用血管活性藥物維持HR、MAP 波動幅度＜基礎(chǔ)值的20%。觀察組采用雙側(cè)ESPB 復(fù)合全麻，全麻方法同上，于全麻誘導(dǎo)前行雙側(cè)ESPB，采用LOGIQ-e 型便攜式超聲（美國GE 公司），探頭頻率1～5 MHz，掃描棘突旁開2～3 cm 處旁矢狀位，定位L4 橫突及豎脊肌，采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)以30°～45°刺入，針尖至L4 橫突及豎脊肌間，回抽無血后，將20 ml 0.4%鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H20113381）注入，在另一側(cè)重復(fù)該操作，注藥后20 min 后采用針刺痛覺評估法測定皮膚感覺阻滯范圍。術(shù)后兩組均進(jìn)行自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），PCIA 配方：100 μg 枸櫞酸舒芬太尼注射液+4 mg 鹽酸托烷司瓊注射液（國藥準(zhǔn)字H20100070）+0.9%氯化鈉注射液（國藥準(zhǔn)字H20163201）稀釋至100 ml，背景劑量2 ml/h，鎖定時(shí)間15 min，自控追加劑量1 ml。

1.4 觀察指標(biāo) （1）鎮(zhèn)痛效果。術(shù)后6 h、12 h 時(shí)采用視覺模擬評分法（VAS）評估，評分范圍0～10 分，具體操作方法：采用一條長約10 cm 的游動標(biāo)尺，標(biāo)有10 個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，分別對應(yīng)無痛（0 分）和難以忍受的劇痛（10 分），指導(dǎo)患者依據(jù)自身疼痛程度在標(biāo)尺上進(jìn)行標(biāo)注，記錄VAS評分。（2）瑞芬太尼使用劑量。（3）血流動力學(xué)指標(biāo)。記錄兩組入室基礎(chǔ)值（T0）、切皮時(shí)（T1）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T2）時(shí)的HR 及MAP。（4）應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。術(shù)前、術(shù)后2 h 時(shí)采集兩組靜脈血5 ml，離心處理（以轉(zhuǎn)速3 500 r/min 離心10 min，離心半徑10 cm）取血清，采用化學(xué)發(fā)光法測定去甲腎上腺素（NE）及皮質(zhì)醇（Cor）水平。（5）不良反應(yīng)發(fā)生情況。包括惡心、嘔吐、呼吸抑制及嗜睡等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS 評分及瑞芬太尼使用劑量比較 觀察組術(shù)后6 h、12 h 時(shí)的VAS 評分及瑞芬太尼使用劑量均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組VAS 評分及瑞芬太尼使用劑量比較（）

表1 兩組VAS 評分及瑞芬太尼使用劑量比較（）

?

2.2 兩組HR 及MAP 水平比較 兩組T0 時(shí)HR及MAP 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組T1、T2 時(shí)HR 及MAP 水平均高于T0，但觀察組T1、T2 時(shí)HR 及MAP 水平均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組HR 及MAP 水平比較（）

表2 兩組HR 及MAP 水平比較（）

?

2.3 兩組NE 及Cor 水平比較 兩組術(shù)前NE 及Cor 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后NE 及Cor 水平均高于術(shù)前，但觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組NE 及Cor 水平比較（）

表3 兩組NE 及Cor 水平比較（）

?

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

腰椎退行性疾病的治療以解除患者疼痛、改善生活質(zhì)量為主，針對經(jīng)保守治療無效的患者，需要進(jìn)行手術(shù)治療，其中腰椎后路手術(shù)是較為常用的方法[5]。腰椎后路手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后疼痛明顯，會使患者被迫限制活動，影響患者術(shù)后恢復(fù)。目前腰椎后路手術(shù)麻醉主要以全麻為主，全麻操作簡便、麻醉效果良好且起效快速，但全麻也存在可控性差、肌松效果欠佳及依賴肝腎代謝等不足[6]。

豎脊肌是一組強(qiáng)大的脊柱伸肌，屬于椎旁肌群，能夠維持脊柱的穩(wěn)定[7]。豎脊肌平面是指豎脊肌深層筋膜與椎骨橫突間的間隙，ESPB 屬于筋膜間隙平面阻滯，ESPB 操作簡便，于超聲引導(dǎo)下易辨認(rèn)橫突與豎脊肌[8]。圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)包括神經(jīng)內(nèi)分泌代謝反應(yīng)、炎癥免疫反應(yīng)，是由手術(shù)麻醉刺激所引起的一系列生理及病理變化[9]。手術(shù)麻醉刺激機(jī)體后，會增加促腎上腺皮質(zhì)激素釋放，使兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放增加，進(jìn)而升高血中NE、Cor 水平[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6 h、12 h 時(shí)的VAS 評分低于對照組，瑞芬太尼使用劑量少于對照組；兩組T1、T2時(shí)HR 及MAP 水平均高于T0，但觀察組T1、T2 時(shí)HR 及MAP 水平均低于對照組；兩組術(shù)后NE 及Cor 水平均高于術(shù)前，但觀察組水平低于對照組；兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率相近。提示腰椎后路手術(shù)中于全麻誘導(dǎo)前行雙側(cè)ESPB 有利于降低術(shù)后VAS 評分，減輕患者疼痛程度及應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定患者血流動力學(xué)，減少瑞芬太尼使用劑量，且不良反應(yīng)并未增加。胡菲婭等[11]研究中指出，老年腰椎后路手術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下ESPB 能夠緩解術(shù)后疼痛，減少PCIA 舒芬太尼使用量，提高患者鎮(zhèn)痛滿意度，與本次研究結(jié)果較為相似。腰椎后路手術(shù)會損傷椎骨、椎間盤、硬脊膜、筋膜及肌肉組織等，而椎骨、椎間盤、硬脊膜、筋膜、肌肉組織等主要由脊神經(jīng)后支支配，于L4 行ESPB，能夠?qū)σ宰⑸潼c(diǎn)為中心的4～5 節(jié)段脊神經(jīng)后支進(jìn)行阻滯，以達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果[12]。ESPB 于超聲引導(dǎo)下將局部麻醉藥物注射于豎脊肌與橫突間，可發(fā)揮阻滯脊神經(jīng)前后支的目的，使傷害性刺激傳入受阻，達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，減輕疼痛程度[13～14]。雙側(cè)ESPB 減弱了手術(shù)創(chuàng)傷所引起的應(yīng)激反應(yīng)，能夠阻斷傷害性刺激的傳入，避免中樞系統(tǒng)敏化，并可減少由手術(shù)創(chuàng)傷所誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，抑制外周敏化，穩(wěn)定患者生命體征[15～16]。ESPB 作為一種安全的筋膜阻滯技術(shù)，能夠降低全麻藥物用量，加速患者術(shù)后康復(fù)，臨床可行性較高，但本研究中也存在一定的不足，一是樣本量?。欢怯^察時(shí)間短。因此還有待后續(xù)進(jìn)一步開展大樣本量、觀察時(shí)間長的前瞻性隨機(jī)對照研究，以全面分析ESPB 用于腰椎后路手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果及安全性。綜上所述，全麻誘導(dǎo)前行雙側(cè)ESPB 用于腰椎后路手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果良好，有利于穩(wěn)定血流動力學(xué)，抑制應(yīng)激反應(yīng)，減少瑞芬太尼使用劑量，臨床應(yīng)用安全性高。