張莉芳 張震 張霜

（河南省濮陽縣中醫(yī)醫(yī)院肝膽脾胃科 濮陽 457100）

非糜爛性胃食管反流?。∟on-Erosive Reflux Disease,NERD）是指患者出現(xiàn)典型的胃食管反流癥狀，如胸骨后灼熱感、反酸等，但內(nèi)鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)食管或胃黏膜有明顯的損傷。當胃酸和膽汁等具有腐蝕性的液體反流到食管，刺激食管黏膜，導致食管周圍的神經(jīng)末梢被激活，會誘發(fā)咳嗽。奧美拉唑和莫沙必利常被臨床應用于治療胃食管反流病，可改善胸骨后灼熱感、反酸等癥狀，但遠期效果不明顯[1]?！端貑枴た日摗吩唬骸按私跃塾谖福P于肺”，指出咳嗽與肺、胃具有密切關系。部分研究表明，中藥可改善胃食管反流病患者的反流相關癥狀，提高生活質(zhì)量[2]。本研究基于“聚胃關肺”理論，探索肅肺降逆湯治療NERD 伴咳嗽患者的療效及其對食管動力的影響。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年7 月至2022 年7 月醫(yī)院收治的114 例NERD 伴咳嗽患者作為研究對象，依照治療方式不同分為基礎組和中藥組，各57例?；A組男26 例，女31 例；年齡21～56 歲，平均（37.91±10.84）歲；病程3～17 個月，平均（9.86±4.80）個月。中藥組男23 例，女34 例；年齡21～56歲，平均（38.25±9.75）歲；病程3～17 個月，平均（9.93±4.25）個月。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準（倫申批號：20200708）

1.2 入組標準 （1）納入標準：納入符合《咳嗽的診斷與治療指南（2015）》[3]中NERD 伴咳嗽的西醫(yī)診斷標準和《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》[4]中相關中醫(yī)辨證標準，并辨為胃氣上逆證；年齡不小于18 歲；患者和家屬簽署知情同意書。（2）排除標準：近1 個月內(nèi)服用過其他胃腸動力及質(zhì)子泵抑制劑；患其他肺、消化道等疾??；認知功能異常。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎組 給予常規(guī)治療。枸櫞酸莫沙必利片（國藥準字H20090158）口服治療，1 片/次，3 次/d；奧美拉唑腸溶膠囊（國藥準字H20054926）口服，2粒/次，2 次/d。

1.3.2 中藥組 給予“聚于胃，關于肺”理論為基礎的肅肺降逆湯治療。半夏、干姜各15 g，桔梗、白前、陳皮各10 g，黃芩、黃連、紫菀、百部、蘇子各9 g，炙甘草6 g。隨癥加減：食欲減退、脘悶不舒者，加陳皮、麥芽；嘔吐呃逆者，加吳茱萸、蘇葉；大便燥結(jié)者，加大黃或決明子。上述中藥加水煎煮至400 ml，1 劑/d，分2 次早晚飯后溫服。兩組均持續(xù)治療8 周。

1.4 觀察指標 （1）中醫(yī)證候積分。比較兩組治療前、治療8 周后中醫(yī)證候積分。依照《咳嗽中醫(yī)診療專家共識意見（2011 版）》[5]評估中醫(yī)證候積分，包括咳嗽、反酸、噯氣等，每項分數(shù)0～6 分，分數(shù)越低表示癥狀改善效果越明顯。（2）癥狀改善效果。比較兩組治療前、治療8 周后癥狀改善效果。采用反流性疾病問卷（Reffux Diagnostic Questionnaire,RDQ）[6]評估，分數(shù)最高40 分，分數(shù)越低表示相關癥狀改善效果越好。日間咳嗽癥狀：沒有咳嗽為0 分；有1～2 次短暫性咳嗽為1 分；出現(xiàn)2 次以上短暫性咳嗽為2 分；出現(xiàn)頻繁性咳嗽，對日?；顒訜o影響為3 分；出現(xiàn)頻繁性咳嗽，對日?；顒佑绊憺? 分；出現(xiàn)嚴重咳嗽，日?；顒硬荒苷＿M行為5 分。夜間咳嗽癥狀：沒有咳嗽為0 分；咳嗽只出現(xiàn)于將入睡或清晨為1 分；咳嗽造成早醒或驚醒1 次為2 分；夜間因咳嗽造成頻繁性驚醒為3 分；夜間大部分時間出現(xiàn)咳嗽為4 分；咳嗽較嚴重造成不能入睡為5 分。（3）食管動力水平。比較兩組治療前、治療8 周后食管動力水平。采用polygraf ID 四通道液氣壓連續(xù)灌注式測壓系統(tǒng)（丹麥美敦力丹迪公司）測定食管動力，包括食管下括約肌（Lower Esophageal Sphincter,LES）靜息壓、LES松弛時間。（4）復發(fā)情況及不良反應發(fā)生情況。統(tǒng)計治療結(jié)束后兩組近半年復發(fā)例數(shù)；記錄治療8 周期間兩組出現(xiàn)的不良反應情況，如腹瀉、惡心、皮疹等。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組食管動力水平比較 治療8 周后，兩組LES 松弛持續(xù)時間短于治療前，且中藥組短于基礎組，LES 靜息壓水平高于治療前，且中藥組高于基礎組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組食管動力水平比較（）

表1 兩組食管動力水平比較（）

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2.2 兩組中醫(yī)證候積分比較 治療8 周后，兩組咳嗽、噯氣、反酸評分均低于治療前，且中藥組低于基礎組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，）

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，）

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2.3 兩組癥狀改善效果比較 治療8 周后，兩組RDQ 評分和日間咳嗽、夜間咳嗽評分均低于治療前，且中藥組低于基礎組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組癥狀改善效果比較（分，）

表3 兩組癥狀改善效果比較（分，）

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2.4 兩組復發(fā)情況及不良反應發(fā)生情況比較 治療結(jié)束后隨訪半年，基礎組復發(fā)4 例，中藥組復發(fā)1例。經(jīng)Fisher 確切概率法檢驗，基礎組復發(fā)率為7.02%（4/57），與中藥組的1.75%（1/57）比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.837，P＞0.05）。治療8 周期間，基礎組出現(xiàn)腹瀉2 例、惡心2 例、皮疹1 例，中藥組出現(xiàn)腹瀉1 例。經(jīng)Fisher 確切概率法檢驗，基礎組不良反應發(fā)生率為8.77%（5/57），與中藥組的1.75%（1/57）比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.583，P＞0.05）。

3 討論

NERD 主要是胃內(nèi)容物反流到食管或口咽部，刺激食管或口咽部的黏膜，導致疼痛和不適的現(xiàn)象，會影響患者正常生活[7～8]。目前臨床上對于胃食管反流病患者多以奧美拉唑聯(lián)合莫沙必利治療，可減輕反酸、燒心等不適，但部分患者可出現(xiàn)腹瀉、皮疹等[9]。吳謙于《醫(yī)宗金鑒》中指出：“五臟六腑皆令人咳，而大要皆在聚于胃關于肺也。因胃濁，則所游溢之精氣，與脾濕所歸肺之津液，皆不能清，水精之濁，難于四布，此生痰之本，為嗽之原也。肺居胸中，主氣清肅，或為風寒外感，或為痰熱內(nèi)干清肅，有失降下之令，因氣上逆而為咳嗽也”。指出胃失通降，肺氣上逆，進而引發(fā)咳嗽。有研究證實，中藥可改善胃食管反流病患者的胃腸功能[10]。

枸櫞酸莫沙必利片可促進胃腸道平滑肌的收縮，增加胃腸運動，加快胃腸道排空速度，減少胃腸內(nèi)容物在胃腸道內(nèi)停留的時間，改善噯氣、反酸等癥狀；聯(lián)合使用奧美拉唑腸溶膠囊可抑制胃壁上質(zhì)子泵的活性，減少因胃酸分泌引起的喉部刺激和咳嗽，對中醫(yī)證候積分有一定改善作用[11]。本研究采用肅肺降逆湯治療該病，方中君以半夏和胃消痞降逆，干姜溫中理氣化痰；臣以桔梗宣肺化痰，白前降氣祛痰止咳，陳皮理氣燥濕化痰；佐以黃連、黃芩清泄里熱，紫菀、百部下氣潤肺化痰，蘇子降氣化痰止咳；使以炙甘草調(diào)和諸藥，全方共奏和胃理肺、降逆化痰之功。相關藥理研究顯示，半夏中的半夏堿和半乳糖蛋白等可通過刺激胃腸道黏膜上的化學感受器，調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)的活性，降低迷走神經(jīng)興奮性，減輕噯氣不適癥狀；干姜中的姜黃素、姜油和芳香族化合物等可促進胃腸道蠕動，刺激胃腸道神經(jīng)末梢，增加胃腸道的運動和分泌，促進胃酸的排出，減輕反酸癥狀；桔梗中的桔梗皂苷、桔梗甙、蘆丁和黃酮類化合物等有效成分可通過刺激支氣管黏膜上皮細胞，促進纖毛運動和黏液代謝，加速痰液的清除，可減少咳嗽，從而改善中醫(yī)證候[12]。兩組治療8 周后咳嗽、噯氣、反酸評分均較治療前降低，且中藥組評分低于基礎組，表明“聚胃關肺”理論指導下使用肅肺降逆湯可改善NERD 伴咳嗽患者中醫(yī)證候積分。

兩組治療8 周后RDQ 評分和日間咳嗽、夜間咳嗽評分均較治療前降低，且中藥組評分低于基礎組，表明“聚胃關肺”理論指導下使用肅肺降逆湯可改善NERD 伴咳嗽患者癥狀。枸櫞酸莫沙必利片可刺激胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)，改善胃腸道蠕動，利于胃腸功能的正?；謴停⒁种票彼崾荏w活性，減少咳嗽的敏感性；與奧美拉唑腸溶膠囊聯(lián)合應用，可減少胃酸反流引起的食管黏膜受損和炎癥，一定程度上可降低對喉部的刺激及咳嗽嚴重程度[13]。而肅肺降逆湯中蘇子含有的揮發(fā)油、黃酮類化合物等可松弛支氣管平滑肌，抑制咳嗽反射中樞，減輕咳嗽癥狀；且其含有的蘇子內(nèi)酯、蘇子油等可促進胃腸蠕動，增加食管下括約肌張力和胃排空速度，降低胃酸反流到食管的發(fā)生率；陳皮中的揮發(fā)油可抑制胃酸分泌，減少胃酸對食管的損傷，且揮發(fā)油中的某些成分具有抗氧化作用，能夠清除氧自由基，減輕胃食管反流引起的炎癥反應，緩解相關癥狀；聯(lián)合白前中的白前酚、白前素、黃酮類化合物等，可通過刺激支氣管黏膜上皮細胞，促進纖毛運動和黏液代謝，增加痰液的排出，減輕咳嗽[14]。

莫沙必利作為一種多巴胺受體拮抗劑，可調(diào)節(jié)下食管括約肌的張力，增強其功能，防止胃內(nèi)容物反流到食管和喉部；聯(lián)合奧美拉唑可促進食管底括約肌收縮，但長期應用部分患者可能發(fā)生腹瀉、皮疹等，使食管動力的改善效果有限[15]。而肅肺降逆湯中陳皮含有的黃酮類物質(zhì)具有抗氧化和抗炎作用，能夠保護食管黏膜免受損傷，促進組織修復，且其含有的揮發(fā)油可刺激胃腸道蠕動，增加下食管括約肌的張力和收縮壓力；蘇子中的黃酮類物質(zhì)具有一定抗炎作用，可改善食管黏膜炎癥，減輕不適感，且其含有的揮發(fā)油可促進下食管括約肌收縮并增加其張力；聯(lián)合黃連中的黃連素可通過增強下食管括約肌張力、促進肌肉收縮等改善下食管括約肌功能障礙，進而調(diào)控食管動力，減少胃內(nèi)容物反流到食管的機會，有效預防病情復發(fā)；黃芩中的黃芩素可抑制白細胞趨化和黏附，減少炎癥細胞在炎癥部位的浸潤，并抑制腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1β 等多種炎癥介質(zhì)的生成，減少皮疹的發(fā)生；甘草中的甘草酸可促進胃腸道上皮細胞再生，聯(lián)合干姜中的姜辣素可刺激胃腸道黏膜細胞分泌黏液和碳酸氫鹽等物質(zhì)，形成一層保護性的黏膜屏障，防止胃腸道受到損傷和侵襲，減少腹瀉、惡心的發(fā)生[16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組復發(fā)率、不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義；兩組治療8 周后LES 松弛持續(xù)時間短于治療前，且中藥組短于基礎組；兩組LES 靜息壓水平高于治療前，且中藥組高于基礎組，表明兩組均有良好的治療效果和安全性，“聚胃關肺”理論指導下使用肅肺降逆湯可改善食管動力水平。綜上所述，“聚胃關肺”理論指導下肅肺降逆湯可改善NERD 伴咳嗽患者的中醫(yī)證候積分，改善癥狀，調(diào)節(jié)食管動力，療效優(yōu)于奧美拉唑腸溶膠囊聯(lián)合枸櫞酸莫沙必利片治療，對胃食管反流性咳嗽的治療及預后具有重要的意義。