楊波

（河南省鶴壁市人民醫(yī)院 鶴壁 458030）

股骨頸骨折作為老年人群中最常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，且隨著年齡增加，該病的發(fā)生率也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[1]。股骨頸骨折臨床癥狀有疼痛、下肢畸形和活動(dòng)受限等，長(zhǎng)期臥床可能引起一系列并發(fā)癥，如深靜脈血栓等，進(jìn)而提高死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此盡早采取有效治療措施恢復(fù)患者活動(dòng)能力尤為重要。有學(xué)者提出，老年股骨頸骨折經(jīng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有利于運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)[2]。但也有學(xué)者指出，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)依據(jù)切口具體位置的差異分成外側(cè)入路、前方入路等，不同手術(shù)入路治療股骨頸骨折效果存在一定的差異[3]?；诖?，本研究探討前方入路與外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)股骨頸骨折老年患者髖關(guān)節(jié)功能、疼痛及骨代謝功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 將2020 年1 月至2022 年6 月醫(yī)院進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的股骨頸骨折老年患者79 例作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)入路不同分為觀(guān)察組（40例，行前方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）和對(duì)照組（39 例，行外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）。觀(guān)察組男12 例，女28 例；年齡60～91 歲，平均年齡（70.60±8.54）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～28 kg/m2，平均BMI（24.28±2.08）kg/m2；股骨頸骨折Garden 分型：Ⅱ級(jí)8 例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)17 例。對(duì)照組男11 例，女28 例；年齡60～95 歲，平均年齡（73.00±8.41）歲；BMI 18～28 kg/m2，平均BMI（24.35±2.18）kg/m2；股骨頸骨折Garden 分型：Ⅱ級(jí)6 例，Ⅲ級(jí)14 例，Ⅳ級(jí)19 例。兩組性別、年齡、BMI、股骨頸骨折Garden 分型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床相關(guān)檢查確診為股骨頸骨折，且骨折時(shí)間在24 h 以?xún)?nèi)；首次進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；年齡≥60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)、麻醉禁忌證者；伴有凝血功能障礙者；伴有股骨畸形等疾病者；精神異常無(wú)法進(jìn)行正常溝通者。

1.2 手術(shù)方法 觀(guān)察組實(shí)施前方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：在髂前上棘下2 cm 位置作一長(zhǎng)度約為10 cm 左右的切口，切口朝著膝關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)方向，將皮膚、皮下相關(guān)組織、闊筋膜等逐層切開(kāi)，同時(shí)需要保護(hù)外側(cè)皮神經(jīng)。切開(kāi)之后，把股直肌、闊筋膜張肌間筋膜顯露出來(lái)；然后將旋股外側(cè)的動(dòng)脈分支結(jié)扎，再把關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，讓股骨頸骨折處完全顯露出來(lái)，在該處行45°截骨，取出股骨頭，將附近的股骨圓韌帶和碎骨完全清除。用拉鉤顯露出髖臼后，逐級(jí)進(jìn)行打磨，對(duì)外展角和前傾角調(diào)整后進(jìn)行安裝臼杯，在股骨的近端位置把直骨撬插入，顯露充分后逐級(jí)擴(kuò)髓。在髓腔內(nèi)將股骨頭假體安裝好，對(duì)髖關(guān)節(jié)復(fù)位后進(jìn)行檢查，手術(shù)位置仔細(xì)沖洗并留置好引流管，逐層的將切口縫合。對(duì)照組實(shí)施外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為中心作一長(zhǎng)10～13 cm 的切口，切開(kāi)臀中肌的前中三分之一區(qū)域，在切口的下端切開(kāi)股外側(cè)肌，外旋股骨，關(guān)節(jié)囊顯露后切開(kāi)，其余步驟與觀(guān)察組一致。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) （1）圍術(shù)期指標(biāo)比較：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及下床活動(dòng)時(shí)間。（2）髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估：兩組術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)采用髖關(guān)節(jié)功能（Harris）[4]評(píng)分對(duì)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，包括疼痛、畸形、功能和活動(dòng)度4個(gè)項(xiàng)目，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明髖關(guān)節(jié)功能越好。（3）骨代謝功能評(píng)估：分別采集兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月空腹靜脈血5 ml（離心3 000 r/min，10 min）取上清液，放入冰箱保存待測(cè)。采用雙抗體夾心法（試劑盒由上海美吉生物醫(yī)藥科技有限公司提供）檢測(cè)血清Ⅰ型膠原氨基端前肽（PⅠNP）水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法（試劑盒由上海將來(lái)實(shí)業(yè)股份有限公司提供） 檢測(cè)抗酒石酸酸性磷酸酶-5b（TRACP-5b）、成纖維細(xì)胞因子（FGF）、骨鈣素（BGP）、Ⅰ型膠原羧基端前肽（PⅠCP）、骨特異性堿性磷酸酶（BAP）水平，以上具體操作方法嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。（4）疼痛評(píng)估：兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）[5]進(jìn)行評(píng)估，該量表分值為0～10 分，0 分表示無(wú)痛，疼痛程度與得分呈正相關(guān)。（5）并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀(guān)察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、首次下床活動(dòng)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

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2.2 兩組手術(shù)前后骨代謝指標(biāo)比較 兩組術(shù)前骨代謝指標(biāo)比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）；兩組術(shù)后1 個(gè)月TRACP-5b 降低，PⅠNP、FGF、BGP、PⅠCP、BAP均升高，且觀(guān)察組變化幅度更明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后骨代謝指標(biāo)比較（）

表2 兩組手術(shù)前后骨代謝指標(biāo)比較（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組手術(shù)前后Harris 評(píng)分比較 兩組術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月Harris 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月Harris 評(píng)分均高于手術(shù)前，且觀(guān)察組術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月Harris評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后Harris 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組手術(shù)前后Harris 評(píng)分比較（分，）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

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2.4 兩組不同時(shí)間VAS 評(píng)分比較 兩組術(shù)前VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后1個(gè)月VAS 評(píng)分均降低，且觀(guān)察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組不同時(shí)間VAS 評(píng)分比較（分，）

表4 兩組不同時(shí)間VAS 評(píng)分比較（分，）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

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2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

股骨頸骨折常見(jiàn)于中老年人，與老年人骨質(zhì)強(qiáng)度減弱存在密切關(guān)系，被稱(chēng)為“人生最后一次骨折”。據(jù)我國(guó)第六次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示[6]，我國(guó)60 歲及以上人口占總?cè)藬?shù)的13.26%，65 歲及以上人口占總?cè)藬?shù)的8.87%，可見(jiàn)我國(guó)已進(jìn)入老年社會(huì)，隨著老齡化問(wèn)題逐漸加劇，股骨頸骨折發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。由于老年患者常合并骨質(zhì)疏松，若采取保守治療或內(nèi)固定術(shù)均會(huì)出現(xiàn)較高的風(fēng)險(xiǎn)，如股骨頭壞死、內(nèi)固定失效等。因此，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成為該病的首選治療方式。但髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的外側(cè)入路會(huì)損傷肌肉及軟組織，從而影響關(guān)節(jié)功能，因此選擇有效的入路方式提高治療效果十分重要。

本研究觀(guān)察組圍術(shù)期指標(biāo)（術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、首次下床活動(dòng)時(shí)間）均優(yōu)于對(duì)照組，提示前方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折更具有優(yōu)勢(shì)，能降低出血量，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。分析原因?yàn)榍胺饺肼敷y關(guān)節(jié)置換術(shù)利用股直肌與闊筋膜張肌間隙進(jìn)行入路，其一不會(huì)破壞髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定；其二能避免損傷相關(guān)肌群；其三可以保障髖關(guān)節(jié)軟組織的完整，從而減少術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。周樹(shù)權(quán)等[7]研究指出，股骨頸骨折經(jīng)前方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，兩組Harris 評(píng)分術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6個(gè)月較術(shù)前均升高，且觀(guān)察組術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月時(shí)評(píng)分高于對(duì)照組，結(jié)果表明老年股骨頸骨折經(jīng)前方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療更有利于提高其髖關(guān)節(jié)功能。分析原因是前方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不會(huì)將肌肉組織切斷，可以保證周?chē)浗M織的完整性及平衡性，加上術(shù)后未特別限制活動(dòng)，可以較早下床活動(dòng)，對(duì)恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能具有積極作用。而外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換將臀中肌切斷，直至軟組織修復(fù)后方能下床行走，對(duì)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有消極作用。BGP、BAP 水平由成骨細(xì)胞合成分泌的物質(zhì)，可以反映骨代謝狀態(tài)，高水平提示成骨細(xì)胞活躍[8]；PⅠNP、PⅠCP 水平可用于監(jiān)測(cè)成骨細(xì)胞活力和骨形成，是新骨形成的特異性敏感指標(biāo)[9]；TRACP-5b 可參與骨吸收過(guò)程[10]；FGF 能抑制破骨細(xì)胞的活性，促進(jìn)成骨細(xì)胞大量生成[11]；本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 個(gè)月觀(guān)察組骨代謝指標(biāo)PⅠNP、FGF、BGP、PⅠCP、BAP 水平均高于對(duì)照組，TRACP-5b 低于對(duì)照組，提示前方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折能有效改善骨代謝狀態(tài)，促進(jìn)骨折愈合。既往研究表明[12～13]，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)受到多種因素的影響，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的疼痛。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 個(gè)月兩組VAS 評(píng)分均低于術(shù)前，且觀(guān)察組術(shù)后1 個(gè)月時(shí)VAS 評(píng)分低于對(duì)照組。結(jié)果表明前方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能減輕患者疼痛，分析原因與術(shù)中髖關(guān)節(jié)周?chē)浗M織損傷小存在密切相關(guān)，與耿桂平、謝永松等[14～15]研究結(jié)果基本一致。此外，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，無(wú)顯著差異，提示前方入路與外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均安全可靠。

綜上所述，前方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相較于外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，前者治療老年股骨頸骨折效果更加顯著，不僅能提高髖關(guān)節(jié)功能，改善骨代謝狀態(tài)，緩解疼痛程度，還具有一定的安全性，值得臨床推廣使用。