李林 邵龍輝 劉子明 黃哲

肺癌是臨床常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率、死亡率位居世界首位[1]。目前主要治療手段是手術切除，隨著微創(chuàng)化的普及，肺癌手術侵襲度降低、肺功能保留多，能達到符合手術要求的患者不斷增多，例如老年患者，或因身體素質下降，或伴有心肺基礎疾病，更易在術后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，導致患者住院天數(shù)增加、甚至死亡。一些研究表明，在圍手術期對患者實施肺康復訓練可降低術后并發(fā)癥的發(fā)生[2-3]，肺康復方案主要包含呼吸和運動訓練，運動訓練是肺康復的核心[4]，但缺乏統(tǒng)一的訓練方案和研究結論，特別是在時間、強度、方式等方面存在差異，還處于探索階段[5]。在本研究中，通過對老年肺癌患者術前實施有氧運動訓練，觀察其圍手術期心肺功能變化及術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年9 月—2022 年11 月入住中山市人民醫(yī)院，擬行手術的肺癌患者，納入標準：（1）術式為胸腔鏡下單側肺葉切除術+ 淋巴結清掃術；（2）TNM 分期為Ⅰ～Ⅱ期；（3）年齡60～85 歲。排除標準：（1）有心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise testing，CPET）、6 分鐘步行試驗（6-minute walk test，6MWT）禁忌證；（2）有心、肝、肺等嚴重功能不全；（3）有其他惡性腫瘤；（4）不同意參加康復訓練。共60 例患者入選，按隨機數(shù)字表法分為對照組和康復組，每組30 例?；颊呒盎颊呒覍倬橥?，本研究通過本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組患者入院后按臨床常規(guī)術前準備，并接受呼吸訓練。（1）術前發(fā)放流量型激勵式呼吸訓練器，讓患者按照教學視頻進行呼吸肌訓練：嘴含住呼吸器吸氣時使腹部外凸，使浮球在指定位置維持1～2 s，然后松開咬嘴，縮唇呼氣時使腹部內收，每組7 次，每天4 組。（2）術后主動循環(huán)呼吸技術（active circle of breathing techniques，ACBT）：術后每天6～8 個循環(huán)的ACBT 訓練，每個循環(huán)包括2、3 次呼吸控制、胸廓擴張、用力呼氣。（3）術后活動：待患者術后生命體征穩(wěn)定后，即可在治療師指導下逐步開展早期床邊坐站、下床活動、步行等，訓練過程中監(jiān)測心率、血氧飽和度、血壓?？祻徒M接受術前有氧運動訓練：運動形式為蹬功率車，每次訓練開始以10 W 熱身5 min，接著以1 min 高強度[75%～85% 最大攝氧量（VO2max）]×10 個循環(huán)+1 min 間歇（50%～60% VO2max）×10 個循環(huán)，交替進行，最后以10 W 慢踩5 min 結束，整個過程共30 min，訓練7 d，并在訓練過程中監(jiān)測心電圖、血氧飽和度和血壓。治療師間斷用Borg 主觀疲勞程度量表控制患者運動量，評分維持在11～14 分，若運動中出現(xiàn)明顯氣促或SpO2＜88%，立即停止，待緩解后方可繼續(xù)。全程有治療師陪同，備有急救設施。

1.3 觀察指標及評價標準

在入院時、手術前后、出院前評估兩組患者相關指標，（1）靜態(tài)肺功能測試：患者坐位，保持平靜狀態(tài)5 min，用肺功能儀測定患者入院時、手術前1 d 的FEV1、呼氣流量峰值（PEF）。（2）CPET：通過我科運動心肺功能測試系統(tǒng)測試，采用運動負荷遞增方案踩功率車（靜息3 min+無負荷熱身3 min+負荷遞增10 W/min，速度維持在60 r/min），患者有限制性癥狀/體征則終止測試，囑其繼續(xù)無負荷踩車3 min 后結束，記錄入院時、手術前1 d 的VO2max 等[6]。（3）6MWT：使用6MWT 對患者入院時及出院前1 d 進行心肺耐力評估。測試在平坦長30 m 的走廊上折返進行，治療師向患者講解測試方法，告知測試中用盡可能快的速度行走，自覺氣促、勞累、心悸等可減慢速度或休息，6 min 結束時記錄患者所走距離。測試中監(jiān)測患者狀態(tài)，如出現(xiàn)胸痛、氣促、出冷汗、心悸等，終止當天測試并記錄原因[7]。（4）術后咳嗽能力評估：采用半定量咳嗽效力分級，對患者入院時及術后第1 天的咳嗽能力做出評價，分級標準，0 級，囑患者咳嗽，患者無咳嗽動作；1 級，可聽見氣流經過氣道，但未聽見咳嗽聲音；2 級，可聽見較弱的咳嗽聲音；3 級，可聽到較清楚的咳嗽聲音；4 級，可聽到較強的咳嗽聲音；5 級，能進行連續(xù)多次較強的咳嗽[8]。（5）術后肺部并發(fā)癥，①肺部感染：發(fā)熱＞38 ℃，白細胞計數(shù)＞12×109/L，咳膿痰或胸部影像學提示；②肺不張：有呼吸困難癥狀或胸部影像學證據(jù)，纖支鏡發(fā)現(xiàn)支氣管管腔阻塞；③呼吸衰竭：術后機械通氣時間＞12 h 或二次插管。（6）住院天數(shù)：手術后至出院的天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)均用SPSS 20.0 軟件進行分析，計量資料為正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

對照組男21 例，女9 例；年齡61～82 歲，平均（65.80±6.83）歲；鱗癌20 例，腺癌9 例，其他1 例；TNM 分期：Ⅰ期20 例，Ⅱ期10 例；肺葉切除19 例，肺段切除11 例；術前基礎?。郝璺? 例，冠心病7 例。康復組男23 例，女7 例；年齡62～83 歲，平均（65.10±7.19）歲；鱗癌21 例，腺癌7 例，其他2 例；TNM 分期：Ⅰ期19 例，Ⅱ期11 例；肺葉切除17 例，肺段切除13 例；術前基礎?。郝璺? 例，冠心病6 例。兩組性別、年齡、TNM 分期、術前基礎病、手術方式、病理資料對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組靜態(tài)肺功能及咳嗽能力比較

入院時和手術前1 d，兩組的FEV1差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；入院時，兩組PEF、咳嗽能力比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；手術前1 d，兩組PEF 較入院時均提高，康復組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術后第1 天咳嗽能力等級均下降，康復組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組靜態(tài)肺功能及咳嗽能力比較（±s）

表1 兩組靜態(tài)肺功能及咳嗽能力比較（±s）

*與本組入院時比較，P＜0.05。

組別 FEV1（L）PEF（L/s）咳嗽能力（級）入院時 手術前1 d 入院時 手術前1 d 入院時 術后第1 天對照組（n=30）1.71±0.51 1.82±0.46 4.43±1.05 4.71±1.07* 3.77±0.94 2.63±0.76*康復組（n=30）1.82±0.40 1.94±0.39 4.29±1.44 5.28±1.05* 3.73±0.94 3.47±0.82*t 值 -0.930 -1.090 0.430 -2.083 0.165 -4.115 P 值 0.357 0.280 0.669 0.042 0.870 0.000

2.3 兩組心肺功能及住院天數(shù)比較

入院時，兩組VO2max、6MWT 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；手術前1 d，康復組的VO2max 較入院時明顯提高，且康復組VO2max 高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；出院前1 d 康復組6MWT 比對照組距離更長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；康復組術后住院天數(shù)較對照組更短（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心肺功能及住院天數(shù)比較（±s）

表2 兩組心肺功能及住院天數(shù)比較（±s）

*與本組入院時比較，P＜0.05。

組別 VO2max（L/min）6MWT（m）住院天數(shù)（d）入院時 手術前1 d 入院時 出院前1 d對照組（n=30）1.14±0.26 1.20±0.21 419.30±85.82 286.67±74.38 6.07±1.55康復組（n=30）1.23±0.21 1.32±0.14* 422.57±78.72 352.80±84.84 4.93±1.34 t 值 -1.475 -2.604 -0.148 -3.210 3.659 P 值 0.146 0.012 0.883 0.002 0.001

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

康復組術后單項并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

外科手術是目前早期治療肺癌的主要方法，隨著胸外科微創(chuàng)手術的普及，越來越多高齡伴有基礎疾病的肺癌患者可實施手術，手術風險增加[9]。老年患者本身肺基礎較差、氣管易激性高、呼吸道分泌物較多，加上手術創(chuàng)傷、氣管插管、麻醉、術后傷口疼痛、臥床等問題，損傷患者本身的呼吸功能及氣道廓清能力，影響患者術后的康復進程和生活質量[10]。一些臨床研究表明，在術前實施肺康復能降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率[11-12]，術前肺康復訓練的方案包含呼吸訓練和運動訓練兩部分，通過短期訓練增強術前心、肺能力，提高患者耐受手術打擊的能力，以達到減少肺部并發(fā)癥的目的[13]。但目前肺康復訓練尚無統(tǒng)一方案，特別是有氧運動訓練部分，在形式、頻次、強度等方面有較大差異，且多數(shù)訓練方案時間超過2 周[14]，手術等待期較長，不符合手術科室工作習慣，不利于臨床開展。

在肺功能方面，手術前1 d，兩組的FEV1差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；可能是一些合并慢阻肺患者使用臨床藥物治療緩解氣道阻塞情況，而僅通過訓練似乎不能改善此類情況。兩組患者的PEF 指標手術前1 d 均改善，康復組提高更明顯，并且康復組患者術后第1 天的咳嗽能力優(yōu)于對照組；PEF一定程度上反映了咳嗽排痰的能力，與術后患者氣道廓清和咳痰效率有正向關聯(lián)，說明雖然呼吸訓練可一定程度改善呼吸肌肌力，但運動訓練可進一步增強膈肌和肋間肌等肌力[15]；茅矛等[8]對20 例老年肺癌術前進行5 d 的呼吸+有氧步行訓練，術后的FEV1、PEF 值和咳嗽能力優(yōu)于對照組，結論與本研究類似。

心肺耐力方面，CPET 是精準定量測試心肺運動能力的評估工具，VO2max 反映人體在運動負荷下表現(xiàn)出的心肺功能水平和貯備能力[16]。本研究中康復組患者經過7 d 的運動訓練后，VO2max 高于對照組，說明短期內通過一定強度的有氧運動訓練，機體心血管系統(tǒng)的調控機制使心肺等臟器的供血增加，肺的通氣-血流比增加，肺泡中的氧交換增加，人體外周組織的攝氧與耗氧量提高，有效地提高了患者的心肺耐力；方翼等[17]對22 例肺癌患者在術前實施2 周的呼吸+踏功率車訓練，有效提高VO2max 和無氧閾；6MWT 相比CEPT 簡便易行，更適合術后較虛弱患者的心肺功能評價，本研究顯示出院前1 d 兩組6MWT 距離均有下降，但康復組患者下降程度相對更少；耿燦茹等[18]對20 例老年肺癌患者進行呼吸+咳痰+步行訓練，在術前提高了心肺功能儲備，與本研究結果類似。

肺炎、肺不張是術后常見并發(fā)癥，肺組織的損傷及插管等會導致肺和氣道分泌物增多，傷口疼痛會抑制胸廓活動，呼吸淺快，無法有效咳嗽，使分泌物阻塞氣道，引起感染及肺不張。本研究結果顯示，組間單個并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但康復組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示在術前提高患者心肺耐力，可以降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，可能是通過訓練提高了氣道廓清的能力，減少了因肺組織分泌物潴留帶來的一系列并發(fā)癥，而并發(fā)癥的減少又會縮短住院天數(shù)。楊曉歆等[19]對47 例低肺功能肺癌患者實施為期2 周的呼吸+步行+樓梯訓練，術后肺炎發(fā)生率和住院天數(shù)較對照組少；嚴春燕等[20]對17 例合并COPD 的肺癌患者開展1 周的呼吸+功率車+樓梯訓練，術后肺炎、呼吸功能障礙發(fā)生率更少，但肺不張兩組無差異，可能是因為觀察例數(shù)偏少；周坤等[21]回顧性統(tǒng)計了792 例接受手術的肺癌患者，發(fā)現(xiàn)148 例在術前接受了為期5～7 d 不等的呼吸+四肢抗阻+樓梯訓練的患者，術后肺部感染更少，結論與本研究結果相近，顯示術前參與運動訓練可有效減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究中，通過在術前實施有氧運動訓練，提高了老年患者的心肺能力，增加了對手術的耐受度，減少手術并發(fā)癥，取得良好效果；運動處方的參數(shù)，根據(jù)心肺運動試驗結果制訂，安全準確，不會運動過量或不足，整個康復方案實施過程中未出現(xiàn)心律失常、心肌缺血等不良事件，值得臨床推廣。本研究不足之處如樣本量偏少、老年患者個體差異較大，可能有結果偏差；現(xiàn)在患者從入院到接受手術的準備時間越來越短，通常不到1 周，影響對訓練的實施和樣本選取；另外只觀察了患者住院期間的治療效果，沒有對其出院后的長期療效進一步跟蹤，后期研究應增加對患者長期功能的觀察。