盛哲劍 劉繼春 李張 黃金峰 王燦斌 盧偉廣

胸腰段壓縮骨折在日常生活中具有較高的發(fā)生率，主要由跌落、暴力損傷等外傷所致，是臨床中最為常見的脊柱疾病[1]。隨著我國城市化及工業(yè)化的不斷推進，胸腰段壓縮骨折的發(fā)生率一直較高，且有逐年遞增的趨勢[2]。臨床上多采用手術(shù)進行治療，開放式椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是傳統(tǒng)的治療骨折的手術(shù)方式，臨床療效確切，但術(shù)中暴露范圍較大，對錐體及周圍肌肉組織損傷明顯，容易導(dǎo)致血管、神經(jīng)損傷[3]。近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)逐漸成熟并得到良好應(yīng)用，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷性小、操作簡單等優(yōu)勢，有效彌補傳統(tǒng)手術(shù)的不足，減少對患者的損傷，但整體效果仍具有較大的改善空間[4]。因此，鷹潭一八四醫(yī)院率先提出了“一術(shù)三法”治療方案，并取得較為滿意的效果，且患者反饋頗高。為了進一步探究“一術(shù)三法”方案的應(yīng)用價值，本研究回顧性分析本院收治胸腰段壓縮骨折的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年3 月-2022 年10 月于本院行手術(shù)治療的118 例胸腰段壓縮骨折患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)影像學(xué)檢查診斷確診為胸腰段壓縮骨折；（2）年齡≤65 歲；（3）無張力帶損傷，脊柱無脫位；（4）均為單節(jié)段骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陳舊性胸腰椎骨折；（2）凝血功能障礙、自身免疫系統(tǒng)疾??；（3）存在嚴(yán)重性精神類疾??；（4）椎弓根完全爆裂；（5）骨質(zhì)疏松所致骨折。根據(jù)治療方案的不同分成傳統(tǒng)組和創(chuàng)新組，本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

傳統(tǒng)組僅給予微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療，具體為：患者取俯臥位，行全身麻醉。在C 臂機的透視下，用定位網(wǎng)定位并標(biāo)記傷椎相鄰的上下錐體椎弓根，沿記號做4 個縱向切口，長度各約2.0 cm，鈍性分離肌纖維，C 臂機透視下將穿刺針插入上關(guān)節(jié)突外緣與橫突中線交點，導(dǎo)針穿過雙側(cè)椎弓根，C 臂機透視定位桿在經(jīng)椎弓根通過錐體后緣，再緩慢將定位針插入錐體后1/3，拔除定位針依次擰入椎弓根直至錐體上，當(dāng)固定牢固后，將兩根連接棒安放在椎弓根釘內(nèi)，連接同側(cè)椎弓根螺釘，安裝鎖緊螺母，擰緊一端，經(jīng)C 臂機透視錐體復(fù)位滿意后，擰緊螺母，逐層縫合切口。

創(chuàng)新組患者采用“一術(shù)三法”方案給予治療。操作如下：（1）體位復(fù)位法。術(shù)前1 d 在非甾體藥物鎮(zhèn)痛下，患者于病床上，取俯臥位，在雙肩、雙側(cè)髂棘前方分別墊高約5 cm，利用重力和體位促使骨折復(fù)位。（2）過伸牽引彈性按壓法。在全身麻醉下，取俯臥位，取兩個軟墊分別墊于患者胸部及雙髂部。兩位助手分別于腋下、雙足做持續(xù)性牽引，術(shù)者將雙手疊加于病椎處，通過體重的力量垂直向患者骨折處反復(fù)按壓，通過透視觀察骨折復(fù)位情況直至復(fù)位滿意。（3）微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)方式及操作均與傳統(tǒng)組一致。（4）術(shù)后早期功能鍛煉法。術(shù)后患者需平移至硬板床上平臥，選擇軸線翻身法，起身佩戴胸腰支具，循序漸進，依次采用床上四肢肌力訓(xùn)練-床上核心力量訓(xùn)練-支具保護下坐立-支具保護下地活動等訓(xùn)練方法，促進患者早期康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床療效。術(shù)后7 d 進行臨床療效評價，分為顯效、有效、無效。顯效：影像學(xué)檢查提示骨折處椎體完全修復(fù)，疼痛消失；有效：影像學(xué)檢查提示椎間隙狹窄，疼痛較術(shù)前明顯緩解；無效：影像學(xué)檢查提示椎間隙增寬，疼痛較術(shù)前無明顯改善[5]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/59×100%。（2）手術(shù)指標(biāo)。包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、X 線透視次數(shù)。（3）脊椎影像學(xué)指標(biāo)。對所有患者行X 線檢查，對比術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1 個月兩組患者的傷椎前緣高度比值（傷椎前緣高度/傷椎上下相鄰椎體前緣的均值×100%）和Cobb 角。（4）疼痛、功能障礙程度。術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1 個月分別采用視覺模擬評分法（VAS）評價本次研究對象的疼痛程度，分值0～10 分，分值與疼痛程度呈正相關(guān)性；用Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）本次研究對象的功能障礙程度，表中包括站立、提物、社會活動等10 個項目，0～5 分/項，分值越高功能障礙越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所得臨床數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 20.0 軟件進行分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

傳統(tǒng)組（59 例），男28 例，女31 例，年齡最大63 歲，最小26 歲，平均（42.38±5.67）歲，AO胸腰椎骨折分型：擠壓型（楔形）31 例，劈裂型（冠狀）28 例，致傷原因：暴力5 例，高處墜落21 例，交通意外26 例，其他7 例；創(chuàng)新組（59 例），男24 例，女35 例，年齡最大59 歲，最小21 歲，平均（43.06±4.98）歲，AO 胸腰椎骨折分型：擠壓型（楔形）33 例，劈裂型（冠狀）26 例，致傷原因：暴力7 例，高處墜落19 例，交通意外28 例，其他5 例。兩組骨折分型、致傷原因等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組臨床療效比較

創(chuàng)新組總有效率為96.61%，傳統(tǒng)組為84.75%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.913，P=0.027），見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

兩組切口長度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；創(chuàng)新組的手術(shù)時間短于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量、X 線透視次數(shù)均少于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）切口長度（cm）X 線透視次數(shù)（次）傳統(tǒng)組（n=59）94.65±9.23 92.87±6.24 9.22±0.78 22.82±4.05創(chuàng)新組（n=59）90.14±7.16 90.31±5.33 9.17±0.64 20.53±3.62 t 值 2.966 2.396 0.381 3.238 P 值 0.004 0.018 0.704 0.002

2.4 兩組脊椎影像學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1 個月，兩組脊椎影像學(xué)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組脊椎影像學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組脊椎影像學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組別 傷椎前緣高度比值（%）Cobb 角（°）術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)后1 個月 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)后1 個月傳統(tǒng)組（n=59）60.45±7.39 92.14±6.73 91.75±5.67 15.19±3.47 9.14±1.06 9.62±1.28創(chuàng)新組（n=59）60.25±8.47 92.81±6.34 91.52±5.46 15.57±2.87 9.22±1.17 9.39±1.31 t 值 0.137 0.557 0.224 0.648 0.389 0.965 P 值 0.892 0.579 0.823 0.518 0.698 0.337

2.5 兩組VAS 評分和ODI 評分比較

術(shù)前，兩組VAS 評分、ODI 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d、術(shù)后1 個月，創(chuàng)新組VAS評分、ODI 評分均顯著低于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不同時間的VAS評分、ODI評分比較（±s）

表4 兩組不同時間的VAS評分、ODI評分比較（±s）

組別 VAS 評分ODI 評分術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)后1 個月 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)后1 個月傳統(tǒng)組（n=59）7.46±0.81 4.71±0.67 3.44±0.49 38.39±2.15 34.57±1.65 27.36±1.49創(chuàng)新組（n=59）7.39±0.75 3.93±0.58 2.98±0.35 38.72±2.31 33.46±1.27 26.18±1.22 t 值 0.487 6.761 5.868 0.803 4.095 4.707 P 值 0.627 0.000 0.000 0.424 0.000 0.000

3 討論

胸腰椎壓縮骨折在脊柱外科中較為多見，其發(fā)生率約占脊椎骨折的55.2%，且有逐年遞增之勢[6-7]。胸腰段壓縮骨折多由車禍、高處墜落、跌倒、用力過猛等因素所致[8]。有研究指出，當(dāng)椎體壓縮程度達椎體高度的1/3 時，即可出現(xiàn)脊柱后凸、疼痛、脊髓受壓等癥狀，給患者的生活造成嚴(yán)重的影響且危險性較高[8]。臨床中治療胸腰段壓縮骨折的主要目的是恢復(fù)傷椎椎體功能，緩解患者的基本癥狀，進而恢復(fù)患者的日常生活能力[9]。手術(shù)是治療本病的首選方案，以往的手術(shù)以開放式椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)為主，該手術(shù)通過采用螺釘對骨折部位進行復(fù)位和固定，以此恢復(fù)患者正常脊椎功能[10-11]。然而，在手術(shù)過程中需要將椎板完全暴露在視野中，并剝離椎旁肌肉，長時間的拉鉤對椎旁肌肉產(chǎn)生持續(xù)性壓迫和牽拉，對患者所造成的創(chuàng)傷較大，且容易導(dǎo)致脊神經(jīng)后支損傷[12]。

隨著微創(chuàng)理念的不斷深入，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定技術(shù)獲得廣泛應(yīng)用及肯定[13]。微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)手術(shù)通過C 臂機對椎弓根進行定位，行一小切口準(zhǔn)確地將椎弓根螺釘置入椎弓根，有效地避免了對肌肉和關(guān)節(jié)軟組織的牽拉，極大地減小患者的創(chuàng)傷，保護了椎旁軟組織及相關(guān)脊神經(jīng)，有助于術(shù)后核心力量恢復(fù)及生活質(zhì)量的提高[14-16]。蘆虎等[17]將60 例胸腰椎壓縮骨折患者隨機分為對照組（n=30，開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療）、觀察組（n=30，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療），對比兩組的治療結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組創(chuàng)傷更小，患者恢復(fù)更快，安全性更高，體現(xiàn)了微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)在胸腰椎壓縮骨折的中應(yīng)用價值。為了能進一步提高患者獲益，本院提出“一術(shù)三法”治療方案并應(yīng)用于實踐。研究結(jié)果顯示，創(chuàng)新組總有效率（96.61%）顯著高于傳統(tǒng)組（84.75%）（P＜0.05），說明“一術(shù)三法”方案治療效果顯著，可有效提高微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的治療效果。研究結(jié)果表2 中顯示，創(chuàng)新組的手術(shù)時間短于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量、X 線透視次數(shù)均少于傳統(tǒng)組（P＜0.05），說明“一術(shù)三法”方案能有效縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量及X 線透視次數(shù)，進而減少輻射給患者及醫(yī)護人員帶來的損害。分析原因：在“一術(shù)三法”方案中，通過術(shù)前1 d 給予體位復(fù)位法干預(yù)，能有效地促使骨折復(fù)位；于麻醉后，手術(shù)之前給予過伸牽引彈性按壓法干預(yù)，可極大程度完成骨折復(fù)位，大幅縮短了術(shù)中骨折復(fù)位用時，減少X 線透視次數(shù)，進而縮短手術(shù)用時，減少術(shù)中出血量。通過對比兩組脊椎影像學(xué)指標(biāo)，結(jié)果顯示，術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1 個月，兩組的脊椎影像學(xué)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示兩種治療方案均可獲得良好內(nèi)固定效果。既往研究顯示，早期功能鍛煉可以改善胸腰段椎體壓縮性骨折患者的機體康復(fù)、減少壓力性損傷、便秘的發(fā)生[18-19]。楊潔等[20]指出，術(shù)后循序漸進進行腰背肌功能鍛煉可改善骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者日常生活水平、平衡能力。本次研究中，“一術(shù)三法”方案給予患者四肢肌力訓(xùn)練-床上核心力量訓(xùn)練-支具保護下坐立-支具保護下地活動等早期功能鍛煉，結(jié)果顯示，術(shù)后7 d、術(shù)后1 個月，創(chuàng)新組VAS 評分、ODI 評分均顯著低于傳統(tǒng)組（P＜0.05），說明“一術(shù)三法”方案能更好緩解患者疼痛，改善患者腰椎功能，與上述研究結(jié)果相近。值得注意的，在實施體位復(fù)位法、過伸牽引彈性按壓法之前，應(yīng)充分考慮患者的年齡、身體素質(zhì)及骨質(zhì)等具體情況，注意保持合適力度，禁止暴力操作。

綜上，“一術(shù)三法”方案治療胸腰段壓縮骨折效果顯著，可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量、X 線透視次，緩解患者疼痛，改善患者的腰椎功能。